Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
21
https://t.me/medicina_free
В основном лабораторные методы помогают оценить тяжесть и стадию
развития ОСКН, а также предрасположенность к спаечной болезни [32]. У
больных берут общеклинические анализы, определяют кислотно-щелочной
баланс, электролиты, коагулограмму. Неоправдало надежды использование с
целью дифференциальной диагностики странгуляционной и обтурационной
ОСКН, исследования показателей лактатдегидрогеназы, амилазы, щелочной
фосфатазы, аммиака, глутатионтрасферазы и другие [150; 214]. Были разработаны
различные методики прогнозирования развития спаечной болезни. Их
многообразие указывает на несовершенство, неудобство и сложность
использования в повседневной практике, дороговизну, отсутствие достоверных
клинических данных об их эффективности или же апробированы в эксперименте.
Способы в основном основаны на исследовании биохимических параметров
крови, других сред организма: PAI, N-ацетилтрансфераза, субстанция Р, рецептор
нейрокинина-1, производные медиаторов вещества Р, TGF-бета1, ICAM-1 и
VCAM-1, генотипирование-NAT2 и другие [18; 53; 58; 97; 98; 111; 114; 125; 216].
Данные исследования доступны только при плановом обследовании.
1.4.3. Лучевые и миниинвазивные методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) принято на вооружение многими
клиницистами для диагностики ОСКН. В опытных руках данный метод является
более чувствительным и специфичным, чем обычная обзорная рентгенография
ОБП при кишечной непроходимости [24; 73; 101; 111; 114; 147; 219].
Популярность УЗИ при кишечной непроходимости можно объяснить его
неинвазивностью, безопасностью для исследуемого и исследующего,
доступностью, быстротой, относительно дешевизной, возможностью
многократного использования, особенно у постели больного, отсутствием
противопоказаний [32; 73; 76; 111; 219].
При ультрасонографии в диагностике кишечной непроходимости выявляют
дилатацию кишечных петель проксимальнее места непроходимости, утолщение
стенок и увеличение расстояния между Керкринговыми складками, заполнение
22
https://t.me/medicina_free
просвета кишки гомогенным содержимым, свободную жидкость в брюшной
полости. Наряду со структурными изменениями кишечной стенки определяется ее
двигательная активность. Наиболее типичными для кишечной непроходимости
являются маятникообразные движения кишки. УЗ признаками сращений
являются: при форсированном вдохе и выдохе ограничение подвижности
кишечника или большого сальника менее 10 мм относительно друг друга и
передней брюшной стенки [24; 46; 57; 58; 101; 103; 126; 219].
M. Ogata, S. Imai, R. Hosotani и др. (1994) сообщили, что обнаружение при
УЗИ адинамичной расширенной петли в реальном времени имеет высокую
чувствительность (90%) и специфичность (93%) для распознавания странгуляции,
являясь достоверным признаком [132]. Положительная прогностическая ценность
метода составила 73%. Наличие жидкости в брюшной полости, также важный
диагностический признак странгуляции [132]. Это подтверждается и в других
исследованиях [43; 56; 197; 206]. Было также предложено дополнять УЗИ
кишечника доплерографией, с определением максимальной систолической
скорости внутристеночного кровотока, что позволяло дифференциировать форму
ОСКН [101; 119].
В дополнении к вышеизложенному, УЗИ позволяет в короткие сроки
оценить эффективность консервативной терапии и определить тактику лечения
[56; 71; 101; 111; 119; 122].
Однако, УЗИ является менее точным, чем КТ в определении уровня
обструкции. По данным литературы специфичность УЗ метода составляет около
82%, чувствительность 95%, а общая точность 81% [103; 219].
Также одно из достоинств УЗИ - возможность использования у беременных
пациенток [76; 147].
В России компьютерная томография (КТ) еще не получила широкого
распространения в неотложной хирургии [15; 30; 56; 57; 61; 66; 80; 83; 88; 104].
Показаниями для КТ являются: подозрение на странгуляционную ОСКН, наличие
в анамнезе злокачественного процесса, отсутствие операций в прошлом,
несоответствие клинической картины спаечной непроходимости, подозрение на
23
https://t.me/medicina_free
болезнь Крона, ранняя послеоперационная непроходимость кишечника,
непроходимость, возникшая после лапароскопии [30; 58; 66; 85; 104; 139; 146;
147; 169; 170].
КТ брюшной полости и таза следует планировать у всех больных с ОСКН,
поскольку она дает намного больше информации, чем обзорная рентгенография
[15; 73; 103; 104; 147; 169; 170; 202; 219]. С чувствительностью 93%,
специфичностью до 100% и точностью 94% в диагностике непроходимости
кишечника, КТ заменила пробу Шварца во многих клиниках [148; 159; 160; 171;
218; 219].
КТ признаки ОСКН включают увеличение диаметра кишечника более 25
мм, наличие переходной зоны между дилатированными и спавшимися петлями
кишечника, определяемые уровни жидкости, утолщение, истончение стенок
кишечника с пузырьками газа, сращения, объемно-полостные образования,
утолщение брыжейки, свободная жидкость, присутствие свободного газа в
брюшной полости и в портальной вене. Еще одним преимуществом КТ является
возможность визуализировать все отделы живота, в том числе дефекты в
брюшной стенке. Кроме того, КТ может продемонстрировать изменения в стенке
кишечника и связанной с ним брыжейкой, а также степень их контрастирования,
что показывает тяжесть местных сосудистых изменений, наличие или отсутствие
странгуляции [15; 73; 139; 142; 164; 169; 170; 202].
Когда на КТ нет достоверных данных за заворот кишок, ущемление,
узлообразование, инвагинацию, другие причины странгуляции, ишемию или
инфаркт кишечника, разумно проводить консервативное лечение. Эта стратегия
может предупредить осложнения и летальность у больных с высоким риском
общей анестезии и операции. Таким образом, КТ оказывает существенную
помощь в выборе рациональной тактики лечения [24; 153; 157; 160; 165; 209; 218].
Кроме того, по данным КТ можно дифференцировать, чем вызвана ОСКН,
«шнуровидной» спайкой или распространенными плотными сращениями. Так E.
Delabrousse, J. Lubrano, J. Jehll (2009) изучили КТ данные 67 оперированных
больных ОСКН, у которых интраоперационно найдены «шнуровидные» или
24
https://t.me/medicina_free
распространенные плотные сращения в брюшной полости [161]. Были
проанализированы такие КТ симптомы как единственная переходная зона между
спавшимися и дилатированными петлями кишок, симптом «клюва», «fat notch»
симптом («зазубрина жировой клетчатки»), два смежных «клюва», «С-образная»
петля кишки, радиальное распределение сосудов брыжейки, локализация
непроходимости в брюшной полости, симптом «завихрения» и «тонкокишечных
фекалий». Симптом «зазубрина жировой клетчатки», возникает вследствие
внешней компрессии «шнуровидной» спайкой (обычная обструкция). Симптомы
два смежных «клюва», «С-образная» петля кишки, радиальное распределение
сосудов брыжейки, симптом «завихрения» (обструкция с замкнутым контуром «изолированная петля») встречались только при ОСКН вызванной
«шнуровидной» спайкой. Симптомы «клюва» и «зазубрина жировой клетчатки»
наиболее часто также имели место при «шнуровидных» спайках. Симптом
«тонкокишечных фекалий» чаще был при распространенных плотных сращениях.
Признаки ишемии кишки и некроза были более частыми находками при
«шнуровидных» сращениях, чем при распространенных плотных спайках. В
другом исследовании также подтвердили возможность верификации по данным
компьютерной томографии «шнуровидных» спаек, как причины кишечной
непроходимости [205].
В определении степени спаечного процесса и в ходе дифференциальной
диагностики все большее распространение получает магнитно-резонансная
томография (МРТ). При этом ряд исследователей отмечают высокую
специфичность до 87,2-92,5% метода [125; 127]. МРТ живота также может
использоваться при противопоказаниях к КТ (беременность, непереносимость
контрастного препарата и др.) [14; 56; 85; 127; 146; 147; 170].
Несмотря на высокую информативность, широкое применение РКТ и МРТ
ограничивается высокой стоимостью оборудования. Отрицательная сторона КТлучевая нагрузка. МРТ нельзя проводить у пациентов с металлическими
имплантами.
25
https://t.me/medicina_free
В последние годы в некоторых лечебных учреждениях при ОСКН
используется радионуклидный метод. Радионуклидное исследование позволяет
проводить количественную оценку эвакуаторной функции и пассажа по
кишечнику, дифференциальную диагностику между функциональной и
механической кишечной непроходимостью, достоверно определять
эффективность проводимого лечения. Приверженцы этого метода рекомендуют
использовать его в комплексе с обзорной рентгенографией и УЗИ брюшной
полости [79; 88; 114]. Однако, радионуклидное исследование в диагностике
ОСКН не нашло широкого распространения. При этом исследовании возможны
аллергические реакции.
Предметом дискуссии на хирургических форумах является
целесообразность использования видеолапароскопии с целью диагностики и
лечения при ОСКН. Являясь инвазивным методом исследования, показания к ее
применению должны регламентироваться трудностями в диагностике ОСКН и
возможностью проведения безопасного адгезиолизиса. Противопоказаниями к
использованию метода являются обширные рубцы на передней брюшной стенке и
отсутствие «акустического окна» для введения 1-го троакара, подозрение на
онкологическое заболевание, большие грыжи, выраженная дилатация кишок,
общие противопоказания, другая патология, требующая лапаротомии [12; 24; 25;
56; 58; 84; 108; 109; 111; 139; 147; 151; 184].
1.4.4. Определение распространенности спаечного процесса
Общепризнано, что распространенность спаечного процесса в брюшной
полости зависит от степени перитонеального повреждения (влияние основного
заболевания, травматичность и количество перенесенных операций), а также
конституциональных особенностей организма больного [39; 56; 84; 112; 114; 139;
151; 170; 186].
В дооперационной диагностике распространенности спаечного процесса
предлагалось использовать пневмоперитонеографию [111], однако из-за своей
инвазивности метод не нашел широкого применения в клинической практике.
26
https://t.me/medicina_free
УЗ картирование сращений в брюшной полости является методом выбора в
поиске «акустического окна» для введения троакара [107]. Метод позволяет
определить висцеро-париетальные и косвенно висцеро-висцеральные сращения
[58; 84; 101; 109; 112; 146; 170].
Таким образом, на сегодняшний день становятся доступны многие методы
диагностики, позволяющие установить характер заболевания, а также судить о
распространенности спаечного процесса. Однако, их нерациональное
использование приводит к неоднозначной оценке диагностических возможностей
и повышению затрат на лечение пациентов. Поэтому необходима разработка
оптимального диагностического алгоритма.
1.5 . Консервативное лечение
При отсутствии признаков перитонита и странгуляционной ОCНК,
пациентам возможно проведение консервативной терапии, которая эффективна в
20-90% случаев [24; 44; 58; 147; 157; 173; 174; 211; 218].
При ее неэффективности она является элементом предоперационной
подготовки [44; 111]. Мероприятия включают в себя: установку назогастрального
зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ и снижения абдоминальной
гипертензии, инфузионную терапию, очистительные клизмы, блокады (в том
числе перидуральная анестезия), спазмолитические средства, ганглиоблокаторы и
прокинетики, электростимуляцию [12; 30; 55; 104; 117; 137; 204].
Консервативная терапия должна проводиться по всем патогенетическим
направлениям: восполнение дефицита объема циркулирующей крови, коррекция
кислотно-основного состояния, снижение эндотоксикоза, восстановление
двигательной активности ЖКТ, профилактика инфекционных осложнений [24; 32;
57; 139; 153; 181].
Важной составляющей консервативной терапии является установка
назогастрального зонда. Через зонд эвакуируют содержимое верхних отделов
ЖКТ, что уменьшает вероятность аспирации рвотных масс, минимизирует
27
https://t.me/medicina_free
проглатывание воздуха и перерастяжение проксимальных отделов кишки,
позволяет вводить рентгеноконтрастные препараты. Некоторые авторы
пропагандируют использование длинных кишечных зондов, устанавливаемых
эндоскопически. Так, они полагают, что назоинтестинальный зонд обеспечивает
лучшее снижение внутрипросветного давления, ускоряет время разрешения
ОСКН, чем обычный назогастральный зонд [77; 128; 158; 163; 179; 191; 212]. Хотя
P.R. Fleshner, M.G. Siegman, G.I. Slater и др. (1995), X.W. Dong, S.L. Huang, Z.H.
Jiang и др. (2018) оспаривают это [129; 189]. Также подобные зонды позволяют
сократить сроки диагностики ОСКН [22; 51; 57; 71; 77; 217]. G.F. Gowen (2003)
констатировал, что после эндоскопической установки зонда, консервативная
терапия была эффективной в 90% случаев [173]. С таким зондом консервативно
можно вести больного от 3 до 7 дней [139; 174]. Противопоказаниями к его
проведению являются: странгуляционная ОCНК, подозрение на онкологическое
заболевание, ущемление, инородное тело, радиационный энтерит, перитонит
[139].
Весьма сложным является определение лимита времени консервативной
терапии. Так как необоснованная задержка операции приводит к
неудовлетворительным результатам. При перитоните, подозрении на
странгуляционную ОСКН, при отсутствии улучшения в течении 2-3 часов с
момента поступления на фоне консервативной терапии показана операция [19;
116; 117; 130]. При отсутствии перитонита и странгуляции, возможно проведение
медикаментозной терапии до 72 часов, а по сообщениям некоторых авторов, при
тщательном наблюдении и до 10 дней [139]. Если длительность ОСКН более 3-х
суток и по зонду эвакуируется более 500,0 мл отделяемого, то необходимо
ставить показания к экстренной операции [212].
В последних российских клинических рекомендациях по лечению
неопухолевой кишечной непроходимости, указано, что возможно проводить
неоперативное лечение до 12 часов [24; 56].
Следственные органы Российской Федерации и эксперты, проверяющие
медицинские организации при оценке оказания качества медицинской помощи,
28
https://t.me/medicina_free
обращаются и ссылаются на приказ Министерства здравоохранения РФ от
10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской
помощи». В качестве критерия оказания медицинской помощи пациентам с
острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза, при неэффективности
консервативной терапии определены сроки выполнения операции, которые не
должны превышать первые 6 часов с момента поступления в стационар [17; 24;
62].
Вызывает трудности вопрос об оценке эффективности консервативной
терапии. По мнению большинства хирургов она эффективна если: общее
состояние больного достоверно улучшается, исчезает приступообразная боль и
усиленная перистальтика, стали отходить газы и был обильный стул,
нивелировался метеоризм, рентгеноконтрастное вещество перешло в слепую
кишку, уменьшились «уровни», улучшились ультразвуковые показатели
энтерального индекса [32; 46; 117; 129; 153; 212].
У больных с повторными эпизодами ОСКН и множественными
лапаротомиями в анамнезе, продолжительная консервативная терапия может быть
более разумной, позволяя избежать сложное рискованное оперативное
вмешательство [187; 192; 210].
При кишечной непроходимости проба Шварца может помочь в определении
степени, уровня обструкции. Хотя консервативная терапия должна применяться у
большинства пациентов, у которых исключена странгуляция и перитонит, следует
подчеркнуть, что ухудшение клинической симптоматики заболевания и
усугубление рентгенографической картины требует неотложной операции [22; 24;
57; 58; 82; 111; 130; 139; 219].
Консервативное лечение, в большинстве случаев, является основным
методом у больных с ОСКН, однако его неоправданное длительное применение
может привести к тяжелым осложнениям и потере «золотого» времени, когда
возможно использовать современные миниинвазивные способы лечения ОСКН.
29
https://t.me/medicina_free
1.6.Хирургическое лечение
1.6.1.Традиционная хирургия
Первые оперативные вмешательства, в виде наложения кишечных свищей,
которые выполнялись при кишечной непроходимости с целью облегчения
течения болезни, датируются третьим или четвертым веком. В 60-е годы
разработаны операция Нобля и ее модификации. Однако от энтеропликации из-за
ее низкой эффективности, серьезных осложнений, в настоящее время практически
отказались [19; 32; 114].
Оперативные вмешательства при ОСКН, в случае наличия показаний
выполняются в экстренном порядке по жизненным показаниям [22; 32; 183; 199].
Основным приемом во время операции является разделение спаек, синонимы:
рассечение спаек (адгезий, сращений, синехий), адгезиолизис, висцеролиз,
энтеролиз, синехиотомия.
При перитоните, подозрении на странгуляционную ОСКН, отсутствии
улучшения в течении 2-3 часов с момента поступления на фоне консервативной
терапии показана операция [19; 116; 117; 157].
В связи с тяжѐлым состоянием больных может быть оправдана только
кратковременная (менее 1,5-2 часа) интенсивная предоперационная подготовка
[22; 57; 83].
Операция при ОСКН является одной из самых сложных в ургентной
хирургии. Ответственным этапом является открытие брюшной полости и
адгезиолизис. Задачи, стоящие перед хирургом: установление причины
непроходимости кишечника, устранение ее, оценка жизнеспособности кишки, при
необходимости резекция, установка назоинтестинального зонда, профилактика
спайкообразования [36; 57; 113; 116].
Полнота адгезиолизиса продолжает обсуждаться. Так, большая часть
хирургов, считает, что необходимо проводить тотальный висцеролиз [22; 111],
другие утверждают, что достаточно разделять спайки, непосредственно
вызывающие ОСКН [119; 147; 200].
30
https://t.me/medicina_free
При наличии неразделимых массивных конгломератов кишечных петель,
тяжелом состоянии больного, накладывают обходные анастомозы [19; 32; 116].
Во время операции, иногда трудно оценить жизнеспособность кишечника. В
сложных пограничных случаях, можно использовать лазерную доплерографию,
флуоресцин, пульсоксиметрию, ангиотензиометрию по Сигалу, вазоскопию,
«Second-look laparotomy» (релапаротомия) через 18-24 часов с повторной оценкой
жизнеспособности [20; 83; 111; 147].
Одним из важных этапов операции является декомпрессия ЖКТ, которая
выполняет следующие функции: детоксикацию, каркасную, разгрузочную,
питательную, профилактику несостоятельности швов полых органов,
медикаментозное воздействие на слизистую кишечника, восстановление
перистальтики [22; 26; 32; 60]. По данным разных авторов назоинтестинальная
интубация показана при диаметре тонкой кишки более 4-5 см [57; 58; 111]. C
целью профилактики ОСКН, распространенной методикой является установка
назоинтестинального зонда с каркасной целью, вводимого через нос, гастростому
или даже энтеростому [22; 111; 114]. Отрицательные стороны пролонгированной
интубации кишечника: повреждение стенки полых органов, дислокация
микрофлоры, инвагинация, трудности в удалении зонда, перфорации, легочные
осложнения, длительное пребывание в стационаре, продолжительный
послеоперационный парез. Также длительное стояние назоинтестинального зонда
приводит к образованию плотных сращений, ограничению подвижности
кишечника [22; 129].
Следует напомнить, что назоинтестинальная интубация во время
лапаротомии представляет собой весьма трудоемкий и травматичный процесс,
требующий определенного навыка, знаний и высокого мастерства хирурга.
Нередко интубация тонкой кишки вызывает значительные технические трудности
у хирургов, что связано с анатомическими особенностями и формами
двенадцатиперстной кишки; выраженным спаечным процессом в верхнем этаже
брюшной полости, изменением самой анатомии верхнего этажа
пищеварительного тракта (перенесенные ранее реконструктивно-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025