Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
61
Рисунок 6. - Деление передней
брюшной стенки на секторы (S).
Результат исследования
Количество больных абс. (%)
ультрасонография ОБП
n=150
РКТ ОБП с внутривенным
контрастированием
n=36
Подтвержден диагноз при
поступлении
104 (69,3%)
-
Подтвержден в течении 4-6
часов с момента
госпитализации
28 (18,7%)
33 (92%)
Не подтвержден
18 (12%)
3 (8%)
https://t.me/medicina_free
динамическом исследовании, составляя 88% (таблица 16).
Таблица 16. - Результаты ультразвукового исследования органов брюшной
полости и компьютерной томографии в диагностике острой спаечной кишечной
непроходимости
КТ с внутривенным контрастированием выполнена в 36 (24%) случаях у
больных с ОСКН. При сравнении эффективности диагностических методов
установлено, что наибольшей чувствительностью (92%) обладала РКТ с
внутривенным контрастированием. Метод позволял проводить
дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, определить форму
кишечной непроходимости, уточнить чем вызвана ОСКН - «шнуровидной»
спайкой или распространенными плотными сращениями. При этом была
проанализирована диагностическая значимость таких классических симптомов,
выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии, как симптом
«клюва», «fat notch» («зазубрина жировой клетчатки»), «завихрения» и
62
Рисунок 8. - Рентгеновская
компьютерная томография при
острой спаечной тонкокишечной
непроходимости больного Б., 30 лет,
история болезни №5681668: А - место
обструкции тонкой кишки (висцеро париетальное сращение), В – свободная
жидкость (экссудат) в малом тазу.
https://t.me/medicina_free
«тонкокишечных фекалий». Для «шнуровидных» спаек характерными (98%
случаев) были симптомы «клюва» и «зазубрина жира» (рис. 7).
Симптом «тонкокишечных фекалий» чаще (85%) встречался при
распространѐнных плотных сращениях. Метод позволял также определить
висцеро - париетальные сращения, вызвавшие обструкцию тонкой кишки (рис. 8).
Рисунок 7. - Рентгеновская компьютерная томография при острой спаечной
тонкокишечной непроходимости больных А., 28 лет, история болезни №5074970
и М., 65 лет, история болезни №16795: А - спавшаяся и В -дилатированная петля тонкой
кишки, С - симптом «зазубрина жира», D - свободная жидкость, E - симптом «клюва», F - «С образная» петля тонкой кишки, G - место тонкокишечной непроходимости.
63
https://t.me/medicina_free
Следует отметить, что в наших наблюдениях было 5 случаев, где причиной
кишечной непроходимости являлись: мезентериальный тромбоз, опухоль слепой
кишки, болезнь Крона с поражением илеоцекального угла, билиарный илеус
(обтурация желчным камнем), канцероматоз с образованием кишечного
конгломерата, которые в дальнейшем исключены из исследования (согласно
критериям не включения). Проведение КТ у всех больных со спаечной кишечной
непроходимостью считаем необоснованным. Однако, ее проведение необходимо
регламентировать согласно имеющимся показаниям.
4.3. Лапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной
непроходимости
Лапароскопия была завершающим методом диагностики ОСКН. При
выполнении лапароскопии сопоставляли интраоперационные данные с
неинвазивными дооперационными методами диагностики: оценивали
распространенность и характер спаечного процесса, подтверждали механический
характер ОСКН (в том числе проводили дифференциальную диагностику с другой
ургентной патологией), точное место и причину ОСКН, определяли степень
ишемии кишки, признаки некроза и самое главное возможность выполнения
миниинвазивного вмешательства. В зависимости от «находок» производили
лапароскопический адгезиолизис; лапароскопически ассистированный
адгезиолизис (переход на мини - лапаротомию до 4-5 см), либо конверсию на
традиционную широкую лапаротомию.
Для снижения травматичности воздействия на ткани при интимных
сращениях, использовалась гидропрепаровка с помощью эндоскопического
инъектора фирмы Olympus. Он позволяет полипозиционно, меняя угол
направления рабочего конца инъектора, достигать труднодоступных мест, где
имеется спайкообразование, произвести гидродиссекцию тканей с последующим
адгезиолизисом. У 16 больных выполнена лапаротомия, остальным 47 больным
предполагалось, согласно результатам обследования, начать оперативное лечение
64
https://t.me/medicina_free
с лапароскопии. Диагноз острой спаечной кишечной непроходимости во время
лапароскопии был подтвержден во всех случаях. Основным условием для
выполнения эндохирургической операции считали наличие пространства
свободного от висцеро - париетальных сращений, достаточного для визуального
контроля за проводимыми манипуляциями и обеспечения необходимой
амплитуды движения инструментов. Только в этом случае можно надеяться на
безопасный и эффективный адгезиолизис. Способ и место введения первого
троакара зависели от локализации послеоперационных рубцов на передней
брюшной стенке. Открытое введение в левой или правой подвздошных областях
производили при рубцах от срединных лапаротомий. Выше пупка по средней
линии открытое введение первого троакара считали возможным при наличии
«акустического окна» и отсутствии операций в прошлом, после перенесенных
ранее аппендэктомий доступом Мак - Бурнея и гинекологических операций
разрезом Пфанненштиля.
У 45 из 47 больных, которым были выставлены показания к лапароскопии
выполнено УЗ картирование сращений с определением распространенности и
выявлением «акустического окна». У 2 пациентов, которым в прошлом не
производили операций на органах брюшной полости и малого таза, УЗ
картирование не выполнялось, а введение троакара произведено над пупком по
средней линии по Хассону.
Распространенность спаечного процесса при лапароскопии соответствовала
1-3 степени по классификации О.И. Блинникова (1993). Кишечная
непроходимость была обусловлена: локальными плоскостными сращениями и
«шнуровидными» спайками. Имели место ущемление петли тонкой кишки в
«окнах», образованных плоскостными спайками, червеобразным отростком и
дивертикулом Меккеля, сформировавшимися кишечными «двухстволками».
В 66,7% случаях у оперированных больных была 1 и 2 степень спаечного
процесса в брюшной полости (рис. 9).
Во время лапароскопии у 31 из 47 больных выявлена 1 и 2 степень
спаечного процесса в брюшной полости (66%) (таблица 17). У 16 (34%) больных
65
Степень спаечного процесса
Количество больных абс. (%)
1 степень
18 (38,3%)
2 степень
13 (27,7%)
3 степень
16 (34,0%)
4 степень
-
36,5 %
30,2 %
27 %
6,3 %
1 степень (23 больных)
2 степень (19 больных)
3 степень (17 больных)
4 степень (4 больных)
https://t.me/medicina_free
был распространенный спаечный процесс в виде висцеро-париетальных сращений
без выраженной дилатации приводящего отдела кишки.
Рисунок 9. - Количество и процентное соотношение больных по степени
распространенности спаечного процесса (все операции) (по классификации О.И.
Блинникова).
Таблица 17. - Распределение больных по степени распространенности спаечного
процесса во время лапароскопии (по классификации О.И. Блинникова)
В 8 случаях во время лапароскопии выявлена странгуляционная ОСКН. При
этом одной больной с необратимой ишемией и некрозом кишки (рис. 10),
выполнена конверсия на лапаротомию, резекция кишки с анастомозом «бок в
бок».
У 3 больных после устранения непроходимости, кишка признана
жизнеспособной, оперативное лечение закончено миниинвазивно. В 4 случаях
после лапароскопического висцеролиза были сомнения в жизнеспособности
кишки. Для объективной оценки использовали кишечную пульсоксиметрию,
которая показала обратимую ишемию кишечной стекни. Операции также
закончены лапароскопически. Во всех случаях определение жизнеспособности
66
Объем вмешательств
Количество больных
Висцеролиз, аппендэктомия
1
Висцеролиз, резекция дивертикула Меккеля
1
Ревизия, рассечение «шнуровидной» спайки
1
Рассечение «двухстволки» или «двухстволок»
2
Итого:
5
https://t.me/medicina_free
кишки было адекватным, и каких-либо осложнений, связанных с использованием
метода, мы не наблюдали.
Рисунок 10. - Лапароскопическая картина у больной Т., 87 лет, история болезни
№7371: острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость с
некрозом тонкой кишки.
43 (91,5%) больным удалось успешно произвести висцеролиз миниинвазивно, в том числе у 5 лапароскопически ассистированным методом.
Лапароскопически ассистированный адгезиолизис выполнялся, когда
невозможно было полностью разрешить непроходимость кишечника из-за плохой
визуализации зоны непроходимости и риска перфорации кишки, при
нераспространенном спаечном процессе. Дополнительно производились:
лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, висцеролиз, аппендэктомия у 1 больной,
мини-лапаротомия на уровне пупка, висцеролиз, резекция дивертикула Меккеля у
1 больного, мини-лапаротомия на уровне пупка, рассечение «шнуровидной»
спайки у 1 больной, мини-лапаротомия ниже пупка, рассечение «двухстволки»
или «двухстволок» у 2 пациентов (таблица 18).
Таблица 18. - Объем вмешательств при лапароскопически ассистированном
висцеролизе
67
https://t.me/medicina_free
Приводим клинический пример.
Больная А., 17 лет, история болезни №24209 поступила через 12 часов от
начала заболевания с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» в
хирургическое отделение ГАУЗ «ГКБ №7». При поступлении предъявляла
жалобы на схваткообразные боли в мезогипогастрии, тошноту, многократную
рвоту, задержку отхождения газов. В анамнезе четыре месяца назад
аппендэктомия традиционным доступом по поводу деструктивного аппендицита.
Объективно состояние средней степени тяжести. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 98
ударов в минуту. Язык влажный. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий,
болезненный в мезогипогастрии. Перкуторно тимпанит в верхних отделах живота.
Симптомы раздражения брюшины не определяются. Перистальтика
выслушивается, вялая. Шума «плеска» нет. Газы не отходят. При поступлении в
общем анализе крови лейкоцитоз 24,5х109/л., со сдвигом влево, остальные
анализы в пределах нормы. На рентгенографии ОБП множественные
тонкокишечные уровни. По данным УЗИ ОБП в малом тазу выявлена свободная
жидкость. Энтеральный индекс равен 14,6 (ЭН II). Назначено консервативное
лечение, проба Шварца с водорастворимым контрастным препаратом
(ультравист), установлен назогастральный зонд, отделяемого нет, ВБД составило
9 мм рт.ст. В динамике через 5 часов у больной боли в животе усилились, при
пальпации болезненность по всему животу, газы отходят скудно, общее
самочувствие не улучшалось. ОАК: лейкоциты в динамике 19,5х109/л. На
рентгенографии через 4 часа после начала пробы Шварца множественные
тонкокишечные уровни, контрастный препарат находится в желудке и тонкой
кишке, далее продвижения не отмечается. По данным УЗИ ОБП без динамики,
произведено УЗ картирование передней брюшной стенки на предмет спаек для
выявления «акустического окна»: обнаружены висцеро-париетальные сращения в
правом нижнем секторе (1S). РКТ ОБП не проводилось ввиду неисправности
аппарата. Выставлены показания к экстренной операции. Учитывая тяжесть
состояния, данные дооперационных методов исследования, решено начать с
диагностической лапароскопии, с определением дальнейшего объема
68
https://t.me/medicina_free
вмешательства. Над пупком открытым способом по Хассону установлен 10 мм
троакар, начата лапароскопия. В брюшной полости около 200,0 мл сукровичного
выпота, в правой подвздошной ямке спаечный процесс. В околопупочной области
конгломерат из петель тонкой кишки, раздутых до 4 см. Более точная детализация
и ревизия лапароскопически невозможна, в связи с чем выполнена срединная
мини-лапаротомия (до 4 см). Выявлена «шнуровидная» спайка, вокруг которой
завернулась петля тонкой кишки. Произведен висцеролиз, тонкая кишка
жизнеспособная, проходимость восстановлена, появилась перистальтика. При
контрольной лапароскопии экссудат аспирирован. Послойные швы на раны. В
послеоперационном периоде проводилась инфузионная, анальгетическая,
противоязвенная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника. На 2-е
сутки удален назогастральный зонд. Была произведена контрольная
рентгенография ОБП, уровней жидкости нет, пневматоз толстой кишки. Больная
выписана на 5-е сутки с рекомендациями.
Данный клинический пример показывает, что у больных с острой спаечной
кишечной непроходимостью и локальным спаечным процессом, в ряде случаев,
лапароскопию можно дополнить мини-лапаротомией и успешно произвести
адгезиолизис.
В первые 3 часа с момента поступления оперированы 17 больных, до 6
часов - 23, последующие 24 часа - 15, после 24 часов и более - 8.
Сроки с момента госпитализации пациентов до операции составили Ме=6
часов (4,5-11). При странгуляционной форме ОСКН этот показатель равнялся
Ме=3 часа (2,75-3,25).
Средние сроки заболевания со странгуляционной ОСКН до поступления в
клинику были Ме=22 часа (11-59).
Необратимая ишемия с некрозом тонкой кишки на операции была у 3 из 16
(18,7%) больных, которая связана с поздним обращением пациентов. Следует
отметить, что достоверных различий по длительности заболевания, возрасту,
характеру и количеству сопутствующих заболеваний у больных со
странгуляционной ОСКН в основной и группе сравнения не отмечалось (p>0,05
69
Сроки
оперативных
вмешательств
Виды оперативных вмешательств
Всего
абс. (%)
лапаро-
скопия,
висцеролиз
лапароскопи-
чески ассистированный
висцеролиз
лапароскопия,
конверсия на
лапаротомию,
висцеролиз
лапаро-
томия,
висцеролиз
до 2-3 час.
8 1 2
6
17 (27%)
до 6 час.
17 3 -
3
23 (36,5%)
до 12 час.
5 1 1
3
10 (15,9%)
до 24 час.
2 - 1
2
5 (7,9%)
более 24 часов
6 - -
2
8 (12,7%)
Итого
38 5 4
16
63 (100%)
Характер операций
Количество
больных абс. (%)
Лапароскопия, адгезиолизис
28 (59,6%)
Лапароскопия, адгезиолизис, интубация начальных
отделов тонкой кишки
10 (21,3%)
Лапароскопически ассистированный адгезиолизис
5 (10,6%)
Лапароскопия, конверсия на лапаротомию, адгезиолизис
4 (8,5%)
Всего:
47 (100%)
https://t.me/medicina_free
по критерию Манна-Уитни, по таблице критических значений χ2 Пирсона).
Конверсия на «традиционную» лапаротомию была в 4 случаях (таблица 19).
Объем и характер вмешательств во время лапароскопии представлен в
таблице 20.
Таблица 19. - Вид и сроки оперативных вмешательств в основной группе
Таблица 20. - Объем и характер операций во время лапароскопии у больных
основной группы с острой спаечной кишечной непроходимостью
4.4. Лапароскопическая декомпрессия начальных отделов тонкой
кишки
Одним из необходимых условий для осуществления лапароскопического
адгезиолизиса при спаечной кишечной непроходимости является умеренная
дилатация приводящей петли тонкой кишки. В противном случае возрастает
частота конверсии для выполнения назоинтестинальной декомпрессии. Идея
интубации начальных отделов тонкой кишки была основана на притягивании
разноименных полюсов постоянного магнита. Для решения данной проблемы
нами, совместно с НПФ МФС г. Казани, были модифицированы одно - и
70
https://t.me/medicina_free
двухпросветные полихлорвиниловые зонды Б путем закрепления в дистальном
конце постоянного неодимового магнита А (рис. 11), а также сконструирован
лапароскопический манипулятор с магнитной насадкой, представленный на рис.
12 (патент на изобретение №2609254 «Способ лапароскопической интубации
тонкой кишки и устройство для его осуществления»).
Рисунок 11. - Различной конструкции назоинтестинальные зонды (Б) с
постоянными магнитами (А) и металлическим проводником (В).
Рисунок 12. - Лапароскопический манипулятор с постоянным магнитом (А) и
различные насадки (В).
Для придания жесткости в просвете зонда находился металлический
проводник В фирмы COOK MEDICAL.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025