Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
71
https://t.me/medicina_free
Лапароскопический манипулятор А состоял из металлического стержня
диаметром 11 мм, длиной 480 мм на рабочий конец которого, вкручивалась
насадка В с неодимовым магнитом определенной силы. Манипулятор вводился в
брюшную полость через 12 мм троакар.
Экспериментальные исследования.
Для отработки технологии проведения зонда путем его магнитного захвата
на первом этапе был создан стендовый макет верхних отделов пищеварительного
тракта. На втором этапе зонд проводили у 10 трупов с различной формой
двенадцатиперстной кишки (кольцевидной - 4, подковообразной – 3, петлевой –
3). Для этого был изготовлен «столик-тренажер» с отверстиями для введения
троакаров, который имитировал переднюю брюшную стенку. После широкой
лапаротомии устанавливали «столик-тренажер» и выполняли необходимые
манипуляции с различных точек введения инструментов.
Оптимальными точками для введения лапароскопа при визуализации
желудка и дуоденоеюнального перехода являлись околопупочная область и под
мечевидным отростком. Для введения лапароскопического манипулятора такие
точки располагались под мечевидным отростком, в правом подреберье по
среднеключичной линии и околопупочной области (рис. 13).
Этапы выполнения разработанного способа лапароскопической
декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены на
рис. 14-20. В желудок Ж через нос вводили модифицированный зонд с
металлическим проводником З (рис. 14).
Под мечевидным отростком, в правом подреберье по среднеключичной
линии или околопупочной области устанавливали лапароскопический
манипулятор Л с магнитной насадкой. Магнитом лапароскопического
манипулятора Л притягивали магнит зонда З через стенку желудка, который
удерживали атравматичным зажимом А, введенным в левом подреберье (рис. 15).
72
Рисунок 13. – Оптимальные точки для
введения в брюшную полость
лапароскопического манипулятора с
магнитными насадками.
Рисунок 14. – Введение в желудок (Ж)
назоинтестинального зонда с
проводником (З), Д двенадцатиперстная кишка, Т- тощая
кишка (схема).
https://t.me/medicina_free
Рисунок 15. – Притягивание лапароскопическим манипулятором Л через стенку
желудка назоинтестинального зонда З. А - атравматичный зажим (слева схема,
справа на трупе).
Зонд с проводником З с помощью лапароскопического манипулятора Л
продвигали к пилорическому жому (рис. 16).
73
https://t.me/medicina_free
Рисунок 16. – Продвижение назоинтестинального зонда З лапароскопическим
манипулятором Л к пилорическому жому желудка. А - атравматичный зажим
(слева схема, справа на трупе).
После расположения зонда З на большой кривизне желудка (за счет
жесткости проводника), осуществляли его продвижение в двенадцатиперстную
кишку двумя атравматичными зажимами А через троакары, введенными в левом и
правом подреберьях (рис. 17).
Рисунок 17. – Продвижение назоинтестинального зонда З атравматичными
зажимами А по двенадцатиперстной кишке (слева схема, справа на трупе).
После появления зонда за связкой Трейтца (рис. 18), его вновь захватывали
лапароскопическим манипулятором (рис. 19), установленным через троакар в
околопупочной области (или правом подреберье). Удерживая кишку зажимом А,
продвигали зонд по тонкой кишке до 50 см (рис. 20).
74
https://t.me/medicina_free
Рисунок 18. – Продвижение назоинтестинального зонда З за дуоденоеюнальный
переход в тощую кишку Т. Л - лапароскопический манипулятор, А атравматичный зажим (слева схема, справа на трупе). Стрелкой указано
выпячивание зонда через стенку кишки.
Рисунок 19. – Захват назоинтестинального зонда З лапароскопическим
манипулятором Л за дуоденоеюнальным переходом. А - атравматичный зажим
(слева схема, справа на трупе).
Каких-либо повреждений полых органов в ходе выполнения эксперимента
не выявлено. После завершения экспериментального раздела проведена
клиническая апробация метода.
75
https://t.me/medicina_free
Рисунок 20. – Удерживание тощей кишки атравматичным зажимом А и
продвижение назоинтестинального зонда З с помощью лапароскопического
манипулятора Л (слева схема, справа на трупе).
Клинические исследования
Показания к лапароскопической интубации тонкой кишки были
установлены нами у 10 больных, когда после устранения препятствия на пути
кишечного пассажа, отсутствовало активное восстановление перистальтики
приводящего отдела тонкой кишки и сохранялась ее дилатация более 4-5 см. В
таких ситуациях использовали разработанный метод лапароскопической
назоинтестинальной декомпрессии. У 4 больных удалось завести зонд за связку
Трейтца на 50 см (рис. 21 А-Д).
В 6 случаях зонд установлен в нижнегоризонтальную часть 12-перстной
кишки. Остальным 33 больным (76,7%), когда не было показаний к декомпрессии
тонкой кишки, ограничивались введением назогастрального зонда.
Таким образом, в большинстве случаев (76,7%) для декомпрессии
кишечника после лапароскопического адгезиолизиса при ОСКН ограничивались
установкой назогастрального зонда. Требуется дальнейшее накопление
клинического опыта по лапароскопической интубации начальных отделов тонкой
кишки.
76
https://t.me/medicina_free
Рисунок 21. - Клиническая апробация предлагаемого способа интубации тонкой
кишки и устройства для его осуществления у больного Б., 30 лет, история болезни
№5681668: А - удерживание стенки желудка атравматичным зажимом, притягивание
лапароскопическим манипулятором через стенку желудка назоинтестинального зонда; Б продвижение назоинтестинального зонда лапароскопическим манипулятором к пилорическому
жому желудка; В - продвижение назоинтестинального зонда атравматичными зажимами по
двенадцатиперстной кишке; Г - захват назоинтестинального зонда лапароскопическим
манипулятором за дуоденоеюнальным переходом; Д - зонд проведен в тощую кишку
4.5. Лечебно-диагностический алгоритм при острой спаечной кишечной
непроходимости
Использованная комплексная диагностическая программа во всех случаях
подтверждала, либо исключала диагноз острой спаечной кишечной
непроходимости. Лечебно-диагностическая тактика зависела от тяжести
состояния пациентов, обусловленной развитием основных патогенетических
синдромов острой кишечной непроходимости. Для их объективного отражения
использовали такие интегральные показатели как значение энтерального индекса
и величина внутрибрюшного давления. Распределение больных в зависимости от
стадии энтеральной недостаточности и ВБД представлены в таблицах 21 и 22
соответственно.
77
Стадия энтеральной
недостаточности
Количество больных
консервативно леченные
оперированные
1-я и 2-я стадии
87
55
3-я стадия 0 8
Значения внутрибрюшного
давления
Количество больных
консервативно леченные
оперированные
ВБД <15 мм рт. ст.
85
51
ВБД ≥ 15 мм рт. ст.
2
12
https://t.me/medicina_free
Таблица 21. - Распределение больных в зависимости от стадии энтеральной
недостаточности (по энтеральному индексу)
Таблица 22. - Распределение больных в зависимости от уровня внутрибрюшного
давления
При легкой и средней степени тяжести определяли распространенность
спаечного процесса для решения вопроса о целесообразности выполнения
лапароскопического адгезиолизиса. С этой целью дополнительно производили
РКТ с в/в контрастированием и анализировали полученные результаты. При
распространенном спаечном процессе адгезиолизис выполняли путем
лапаротомии, при ограниченном – лапароскопии. Признаками распространенного
спаечного процесса были:
1. наличие в анамнезе многократных и продолжительных эпизодов
ОСКН, лапаротомии более 2-х (L>2);
2. по данным УЗИ ограничение подвижности кишечных петель
относительно друг друга и передней брюшной стенки при дыхательной
экскурсии, регистрируемое более чем в 2-х секторах (3,4S);
3. по данным РКТ отрицательные симптомы «клюва» и «зазубрины
жира» (СТ-).
Признаками ограниченного спаечного процесса были:
1. в анамнезе наличие единичных и кратковременных эпизодов ОСКН,
не более 2-х лапаротомий (L<3);
2. по данным УЗИ ограничение подвижности кишечных петель
относительно друг друга и передней брюшной стенки при дыхательной
экскурсии, регистрируемое не более чем в 2 секторах (1,2S);
78
https://t.me/medicina_free
3. по данным РКТ положительные симптомы «клюва» и «зазубрины
жира» (СТ+).
Тяжелое состояние, связанное с выраженными функциональными и
структурными нарушениями в кишечной стенке, синдромом абдоминальной
компрессии, распространенным перитонитом ограничивало объем обследования.
В таком случае выполняли экстренную (после короткой предоперационной
подготовки) лапаротомию.
На основании накопленного нами опыта лечения больных спаечной
кишечной непроходимостью был усовершенствован лечебно-диагностический
алгоритм, использование которого позволило провести дифференциальную
диагностику с другими ургентными заболеваниями, протекающие под маской
спаечной кишечной непроходимости, своевременно верифицировать
странгуляционную форму заболевания, определить распространенность и
характер спаечного процесса в брюшной полости, уровень кишечной
непроходимости, безопасное место введения троакаров и наиболее
целесообразный вариант оперативного вмешательства (рис. 22).
Приводим клинические примеры использования усовершенствованного
нами лечебно-диагностического алгоритма.
1. Больная Н., 75 лет, история болезни №3666057 поступила в
хирургическое отделение ГАУЗ «ГКБ №7» через 48 часов от начала заболевания с
диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость». При поступлении
предъявляла жалобы на умеренные боли в эпигастрии, тошноту. Со слов болеет 2
дня, когда ночью, внезапно возникли боли в животе, заболевание ни с чем не
связывала, диету не нарушала, подобные боли возникли впервые. Накануне
доставлена была бригадой СМП в другое лечебное учреждение города Казани,
обследована, осмотрена хирургом, отпущена домой с диагнозом «кишечная
колика», даны рекомендации. Улучшения не отмечалось, поэтому больная
самостоятельно обратилась в ГАУЗ «ГКБ №7».
79
https://t.me/medicina_free
Рисунок 22. - Лечебно-диагностический алгоритм при острой спаечной кишечной
непроходимости, где ЭН – энтеральная недостаточность, ВБД – внутрибрюшное давление,
ОСКН – острая спаечная кишечная непроходимость, УЗИ – ультразвуковое исследование, РКТ
– рентгеновская компьютерная томография, СТ – computer tomography (компьютерная
томография), L – laparotomy (лапаротомия), S – sector (сектор передней брюшной стенки).
В анамнезе тиреодэктомия в 1978 г., аппендэктомия в 1990 г.,
протезирование тазобедренного сустава справа в 2012 г. Объективно состояние
средней степени тяжести. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 68 ударов в минуту. Язык
влажный. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный в
эпимезогастрии. Перкуторно тимпанит в верхних отделах живота. Симптомы
раздражения брюшины не определяются. Перистальтика выслушивается, вялая.
Шума «плеска» нет. Газы отходят вяло. Per rectum: следы кала обычного цвета,
нависания, болезненности стенок, патологических образований нет. При
поступлении в общем анализе крови лейкоцитоз 9,6х109/л, остальные анализы в
пределах нормы. На рентгенографии ОБП множественные тонкокишечные
уровни (рис. 23).
80
Рисунок 23. – Обзорная
рентгенограмма ОБП больной Н., 75
лет, история болезни №3666057:
множественные тонкокишечные
уровни.
Рисунок 24. – Обзорная рентгенограмма
ОБП через 2 часа после начала пробы
Шварца больной Н., 75 лет, история
болезни №3666057: множественные
тонкокишечные уровни, контрастный
препарат в тонкой кишке, поступления
его в толстую кишку не наблюдается.
https://t.me/medicina_free
По данным УЗИ ГБС патологии не выявлено, свободной жидкости нет,
определяются расширенные петли тонкой кишки до 35 мм, стенки до 2 мм.
Энтеральный индекс равен 17,5 (ЭН II). В приемно-диагностическом отделении
осмотрена терапевтом, заключение: послеоперационный гипотиреоз. Назначено
консервативное лечение, проба Шварца с водорастворимым контрастным
препаратом (ультравист), установлен назогастральный зонд, выделилось 100 мл
желудочного содержимого без примесей, ВБД составило 8 мм рт.ст. В динамике
через 2 часа с момента госпитализации у больной боли в животе усилились,
приняли постоянный схваткообразный характер, периодами с усилением. При
пальпации болезненность по всему животу, больше в мезогипогастрии, газы не
отходят, больная отмечает ухудшение самочувствия. ОАК: лейкоциты в динамике
6,5х109/л. На рентгенографии через 2 часа после начала пробы Шварца
множественные тонкокишечные уровни, контрастный препарат находится в
тонкой кишке, поступления его в толстую кишку не наблюдается (рис. 24).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025