Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
11
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Острая спаечная кишечная непроходимость – нестареющая
проблема абдоминальной хирургии
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) характеризуется
острым нарушением пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
по направлению от желудка к анусу, из-за образовавшихся адгезий [33; 111; 117;
144; 211; 216].
С развитием полостной хирургии, появились и первые больные со спаечной
болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью [31; 67; 97; 131; 146;
151; 170; 184].
Спайки (сращения, адгезии, синехии) представляют собой соединительную
ткань («внутренний рубец»), состоящая из коллагеновых волокон
(синтезированные фибробластами), сосудов, нервов, «склеивающие»
поврежденные поверхности брюшины. После хирургических операций на органах
брюшной полости спайки развиваются до 93% случаев [32; 97; 117; 204; 213].
Несмотря на достижения в анестезиологии и реаниматологии,
антибактериальной, инфузионной терапии, миниинвазивной хирургии,
совершенствование оперативной техники, проблема острой спаечной кишечной
непроходимости продолжает оставаться одной из актуальных в абдоминальной
хирургии. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, достигающей
25%, лидирующим положением среди острых заболеваний органов брюшной
полости, склонностью к рецидивированию и прогрессированию, частотой и
тяжестью осложнений, трудностями в диагностике и выборе оптимальной тактики
лечения, значительными экономическими затратами [7; 22; 39; 72; 83; 97; 102;
111; 131; 139; 147; 151; 157; 167].
Аппендэктомия, как наиболее распространенное оперативное
вмешательство в неотложной хирургии, в 37-75% случаев является причиной
ОСКН [41; 58; 74; 111; 114; 116; 117; 139; 157; 211].
12
https://t.me/medicina_free
Роль адгезиогенеза при различных заболеваниях брюшной полости до сих
пор широко обсуждается. Не вызывает сомнения, что он является защитноприспособительным механизмом в ответ на травму мезотелия, созданный
природой. Однако, с одной стороны, даже при тотальном поражении брюшной
полости спаечным процессом не всегда возникает спаечная непроходимость
кишечника, с другой, непроходимость может развиваться при наличии одной
«шнуровидной» спайки [32; 39; 58; 114; 117; 176; 204; 207; 216].
Актуальным остаются сроки выполнения оперативного вмешательства.
Поэтому, продолжаются дискуссии о том, при каких клинических условиях и в
течении какого времени возможно наблюдение за больным, а консервативная
терапия является оправданной по сравнению с ранним хирургическим
вмешательством [24; 92; 111; 117; 147; 151; 153; 211]. С развитием новой
визуализационной медицинской техники (ультрасонография, компьютерная и
магнитно-резонансная томографии, видеолапароскопия), появилась возможность
получения объективной информации, дополняющей данные клинического
исследования и рентгенографии [39; 40; 56; 58; 61; 80; 85; 109; 139; 145; 147; 151;
161; 170; 184; 186]. Вопрос о том, как эти технологические достижения помогают
в лечении этой категории пациентов еще предстоит изучить. Кроме того, какие
именно современные методы диагностики наиболее востребованы, до сих пор
выясняется [17; 56; 58; 61; 93; 139; 145]. Благодаря внедрению миниинвазивных
технологий в клиническую практику, сокращаются сроки госпитализации и
возвращение пациентов к трудовой деятельности (fast track), снижается
вероятность рецидива спайкообразования [109; 111; 117; 123; 213]. При этом
продолжается поиск и внедрение новых способов профилактики
спайкообразования [75; 109; 111; 114; 211]. Традиционно считается, что
миниинвазивная хирургия достаточно затратная область медицины. Однако, ее
широкое распространение и использование показало, что этот метод является
более выгодным и рентабельным по сравнению с традиционными (открытыми)
вмешательствами [13; 38; 45; 56; 81; 85; 87; 109; 111; 138; 147; 151; 184; 186].
13
https://t.me/medicina_free
1.2. Патогенетические механизмы спайкообразования и острой
спаечной кишечной непроходимости
Выделяют предрасполагающие и производящие факторы ОСКН. К первым
относят спайки обтурирующие просвет кишки, деформирующие брыжейку и
спайки образующие тяжи и окна в брюшной полости. К производящим факторам
относятся внезапное усиление моторики кишечника, вследствие пищевой
перегрузки и повышение интраабдоминального давления [19; 32; 34; 47; 83; 111;
116; 144; 216].
В первой стадии ОСКН нарушается пассаж химуса с повышением моторики
кишечника, это приводит к накоплению содержимого и повышению
внутрипросветного давления выше препятствия с ухудшением органного
кровотока, вследствие перегиба брыжейки или длительного повышения
внутриполостного давления кишечника.
Вторая стадия характеризуется микроциркуляторными нарушениями,
активацией калликреин-кининовой системы, освобождением медиаторов
воспаления, нарушением сосудистой проницаемости, приводя к отеку стенки
кишечника, гипоксии, дисбалансу в метаболизме, секвестрации жидкости в
«третьем» пространстве, гиповолемии, интоксикации, повреждению энтероцитов,
при этом перистальтика становится вялой, сокращения уряжаются и становятся
менее интенсивными, переходя в парез. Метаболические эффекты потери
жидкости зависят от места и продолжительности обструкции. При высокой
непроходимости дегидратация может сопровождаться гипокалиемией,
гипохлоремией и метаболическим алкалозом, связанных с неукротимой рвотой.
Низкая обструкция тонкой кишки может привести к скоплению в больших
количествах жидкости в просвете кишечника и его стенке. Однако, нарушения
уровня электролитов, как правило, менее выражено. Олигурия, азотемия и
сгущение крови могут сопровождать обезвоживание. При этом, возможно
наступление гипотензии и шока. Другие последствия кишечной непроходимости,
включают повышение внутрибрюшного давления, снижение венозного возврата,
14
https://t.me/medicina_free
гиповентиляцию. Эти факторы усиливают эффекты гиповолемии дальше, образуя
порочный круг.
В конечной, третьей стадии ОСКН происходит качественная и
количественная смена микрофлоры кишечника, нарушение функции
биологического барьера стенки кишки, эндокринной и иммунной функции кишки
с проникновением микроорганизмов, токсинов в брюшную полость и в кровь,
нарастание интоксикации, приводя к перитониту и полиорганной
недостаточности, предопределяя прогноз и исход [19; 22; 32; 82; 111; 216].
В образование спаек вовлечены биохимические реакции, клетки и
различные медиаторы, связанные с воспалением, репарацией, новообразованием
нервных волокон, ангиогенезом в ответ на травму брюшины [16; 32; 47; 68; 97;
114; 136; 144; 185; 197; 211].
В механизме образования спаек первым звеном является повреждение
брюшины, которое и запускает весь каскад патогенетических механизмов.
Основными факторами генеза спаек следует считать нарушение целостности
брюшины с образованием фибриновых сгустков, нарушения в процессе
образования фибрина и фибринолиза, кровотечение, инфекция и воспаление,
послеоперационный парез ЖКТ, аутоиммунные нарушения, ишемия [9; 16; 47; 48;
97; 114; 116; 144; 147].
Среди многочисленных этиологических факторов образования спаек
выделяют [31; 47; 51; 114; 124; 147; 216]: механический (травмирование),
физический (например, высушивание), инфекционный, имплантационный (тальк,
марля, дренажи и т.д.), химический (использование веществ, вызывающих
химический ожог и асептическое воспаление брюшины).
Таким образом, патогенез образования сращений и ОСКН сложен,
многогранен, однако имеются ключевые звенья, на которые с учетом
современного развития науки, можно воздействовать путем снижения
травматического воздействия на брюшину с помощью видеолапароскопии,
предотвращающая, тем самым, прогрессирование заболевания.
15
https://t.me/medicina_free
1.3. Классификация острой спаечной кишечной непроходимости
Любая клиническая классификация должна быть удобной, удовлетворять
потребности клиницистов, полной, краткой, на основании которой возможна
выработка лечебно-диагностической тактики, применима в академических целях.
По макроскопическому виду выделяют сращения: плоскостные и
перепончатые, «шнуровидные», «тракционные» и сальниковые [111; 114].
В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.З. Латыпов (1999) разработали
классификацию распространенности спаек в брюшной полости на основании
пневмоперитонеограмм [72]:
0 - нет сращений
1+ - наличие адгезий между передней брюшной стенкой и подлежащим
органом на площади менее одной трети послеоперационного рубца,
2+ - сращения между органами и передней брюшной стенкой на площади
около половины послеоперационного рубца,
3+ - сращения, занимающие две трети послеоперационного рубца,
4+ - сращения, занимающие весь рубец с грубой деформацией кишечника.
Недостатками этой классификации является инвазивность, невозможность
выявления спаечного процесса вне послеоперационного рубца.
О.И. Блинников, А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов (1993), с учетом выявленной
интраоперационно распространенности спаечного процесса, выделили четыре
степени [8]:
I степень - спайки ограничены локально областью послеоперационного
рубца или частью брюшной полости, занимают менее 1 этажа брюшной полости;
II степень - локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными
сращениями в других местах;
III степень - сращения занимают одну треть брюшной полости;
IV степень - распространенный спаечный процесс, занимает две трети
брюшной полости.
16
https://t.me/medicina_free
На основе макроскопической оценки спаек в 9 различных областях с
cуммированием баллов, был предлоджен индекс перитонеальной адгезии [146].
В большинстве случаев наиболее точное определение характера, степени
спаечного процесса, локализацию, возможно только с использованием
инвазивных исследований, в том числе во время операции.
О.С. Кочневым (1984), было предложено выделять стадии острой кишечной
непроходимости: 1-я стадия - «илеусного крика», до 12 часов; 2-я стадия фаза интоксикации, 12-36 часов; 3-я стадия - фаза перитонита, более 36 часов [34].
В российских клинических рекомендациях по лечению неопухолевой
кишечной непроходимости приведена следующая классификация [56]: по форме
заболевания – странгуляционная (с некрозом, без некроза кишки) и
обтурационная; по уровню обструкции – тонкокишечная (высокая и низкая) и
толстокишечная. Спаечная толстокишечная непроходимость встречается в менее
чем 1,6% случаев [67].
Также выделяют позднюю и раннюю послеоперационную ОСКН. Ранняя
послеоперационная ОСКН возникает до выписки пациента из стационара [65] или
по критериям иностранных авторов до 4-6 недель после операции [145; 168].
Таким образом, на протяжении последних десятилетий предложены
различные классификации, отражающие распространенность спаечного процесса,
стадии и формы заболевания. В настоящее время продолжаются исследования по
совершенствованию этих классификаций, что говорит об актуальности данной
проблемы.
1.4. Диагностика острой спаечной кишечной непроходимости
1.4.1. Клиническая картина
Подробный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, обзорная
рентгенография органов брюшной полости являются решающими для
установления диагноза и разработки плана лечения пациента с кишечной
непроходимостью [24; 32; 57; 91; 139; 180; 211; 216].
17
https://t.me/medicina_free
Более расширенного объема рентгеноконтрастные методы используются в
диагностически трудных случаях [19; 33; 59; 139; 147; 210].
Однако, такие исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная
томографии брюшной полости, не являются отправной точкой в обследовании
пациента с кишечной непроходимостью.
Клинические проявления ОСКН различны, зависят от уровня, вида, стадии.
Главными жалобами являются боль, тошнота, рвота, вздутие, задержка стула и
газов [19; 34; 83; 91; 116; 139; 147; 208; 211]. В анамнезе у таких больных
отмечается: нарушение диеты и режима питания, физическое перенапряжение,
перенесенные оперативные вмешательства на органах живота [32; 57; 111; 175
180]. При объективном осмотре обращают внимание на тяжесть общего
состояния, повышение температуры тела, частоту пульса и АД, частоту дыхания,
цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, сухость и
обложенность языка. Локально выявляют вздутие и ассиметрию живота, видимую
на глаз перистальтику, при перкуссии - тимпанит или притупление в отлогих
местах живота, при аускультации - усиление, ослабление или отсутствие
кишечной перистальтики, «шум плеска», «падающей капли», при пальпации болезненность, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения
брюшины. При ректальном осмотре: атония сфинктера, пустая ампула прямой
кишки, возможны прожилки крови [32; 57; 82; 216].
Симптомы могут варьировать в зависимости от места и продолжительности
обструкции. Tак, типичные спастические боли в животе, связанные с кишечной
непроходимостью, возникают приступообразно с интервалами от 4 до 5 минут и
возникают реже при дистальной обструкции. Тошнота, рвота являются более
распространенными при высокой обструкции и могут быть единственными
симптомами у больных. При низкой же непроходимости рвота менее выражена
[19]. Вздутие живота происходит при прогрессировании заболевания, при этом
проксимальный отдел кишечника становится все более дилатированным.
Задержка стула возникает на позднем сроке заболевания. Необходимо помнить,
что пациенты, особенно на ранних стадиях заболевания, могут иметь жидкий
18
https://t.me/medicina_free
стул, связанный с усилением перистальтики, что иногда ставит под сомнение
диагноз кишечной непроходимости. Характер рвотных масс также важен:
вследствие избыточного бактериального роста, рвотные массы становятся более
мутными с неприятным запахом. Также возможны, тахикардия, гипотония,
обусловленное тяжелым обезвоживанием. При осмотре обнаруживают рубцы,
вздутие, усиление или угнетение перистальтики. Напряжение мышц, выраженная
болезненность, перитонеальные симптомы указывают на странгуляцию или
перитонит [32; 83; 116; 208].
При осмотре обращают свое внимание также на возможные грыжи передней
брюшной стенки. Ректальное (вагинальное) исследование должно быть
обязательным [82; 91; 147].
Описано множество клинических симптомов и синдромов ОСКН,
отражающих вовлечение в патологических процесс кишечника и брюшину
(местные симптомы) и организма в целом (общие симптомы) [111].
Странгуляционная ОСКН связана с увеличением риска осложнений и
летальности, следовательно, требуют ранней диагностики [20; 33; 73; 94; 95; 142;
152; 153; 180; 216]. Наибольшие трудности и ошибки в верификации возникают
именно при этой форме ОСКН, что наблюдается практически у каждого второго
пациента [32; 87; 162; 166; 196]. Странгуляция встречается до 12,3% от всех
госпитализированных и до 33,8% (в каждом 3 случае) от всех оперированных
больных с ОСКН [2; 23; 162]. Классическими симптомами странгуляции являются
тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз и постоянные, сильные схваткообразные боли
в животе. Поэтому для улучшения диагностики странгуляционной ОСКН
необходимо использовать весь доступный арсенал методов исследования. Однако
следует помнить, что если невозможно исключить странгуляционную форму
ОСКН, необходимо незамедлительно выполнить оперативное вмешательство.
19
https://t.me/medicina_free
1.4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
Используя только клинический метод достоверно диагноз ОСКН можно
установить в 60% случаев [32; 202]. Наряду с клиническим обследованием
пациентов, используют инструментальные методы диагностики.
Рентгенологическому исследованию отводится важное место в диагностике
острой спаечной кишечной непроходимости. Применяют обзорную
рентгенографию органов брюшной полости (ОБП), при сомнениях и контрастное
исследование, путем приема бариевой взвеси (водорастворимого контрастного
препарата) внутрь - проба Шварца, предложенная в 1911 году [19; 46; 83; 116;
139; 169; 202; 208].
Обзорная рентгенография позволяет диагностировать кишечную
непроходимость в 50-60% случаев и имеет специфичность 66% [73; 203; 219]. В
случае проведения пробы Шварца чувствительность 87% [73; 202].
Следует указать, что рентгеноконтрастные методы исследования
используют лишь при исключении странгуляции, а контроль за пассажем
рентгеноконтрастной массы по кишечнику нужно сочетать с клиническим
наблюдением и проведением лечебных мероприятий.
Продолжается обсуждение, какое рентгеноконтрастное вещество является
препаратом выбора. Некоторые предпочитают разведенную взвесь сульфата бария
[111], так как он позволяет лучше визуализировать слизистую, другие
пропагандируют водорастворимые контрастные препараты (гастрографин,
ультравист, оптирей и другие), которые обладают лечебным воздействием и не
обтурирует, в отличие от сульфата бария, просвета кишки [58; 140; 160; 188].
Водорастворимые, гиперосмолярные растворы, обладая высокой осмотической
активностью, уменьшают отечность стенки кишки, увеличивают
контрактильность и поэтому, ускоряют транзит содержимого в каудальном
направлении [24; 56; 77; 139; 141; 146; 147; 170].
Водорастворимые рентгеноконтрастные вещества в норме поступают в
слепую кишку уже через 2 ч. По данным некоторых авторов пассаж
гастрографина прогнозирует необходимость раннего оперативного лечения [188;
20
https://t.me/medicina_free
193]. Но их широкое применение ограничено ввиду высокой стоимости [111; 159;
219].
Несмотря на то, что сульфат бария лучше визуализируется в кишечнике, его
использование не рекомендуется в случае риска перфорации кишечника, так как
это может привести к прогрессированию перитонита. Однако, при попадании
водорастворимых контрастных препаратов в дыхательные пути, возможны
тяжелые осложнения [58]. При продвижении водорастворимого контрастного
препарата в дистальные отделы тонкой кишки происходит его разбавление и
снижение, тем самым, полезной информации о месте и причине обструкции.
Недостатками рентгенологического метода являются: лучевая нагрузка на
персонал и больного, ограниченность использования у беременных, затрата
времени при проведении пассажа контрастного вещества по желудочнокишечному тракту (ЖКТ) [160; 169; 202].
Электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) проводится с целью оценки
функционального состояния ЖКТ и контроля эффективности проводимого
лечения. Имеется соответствие данных клинического и рентгенологического
исследования, операционных находок с показателями биоэлектрической
активности тонкой кишки. Также ЭГЭГ может быть использована для косвенного
выявления спаечного процесса и его локализации. ЭГЭГ является
высокоинформативным неинвазивным методом диагностики острой кишечной
непроходимости различного генеза, позволяющий за короткий промежуток
времени достоверно определить вид и уровень непроходимости [7; 46; 52; 106].
Недостатки ЭГЭГ: необходимость специального оборудования и сложность
интерпретации полученных данных.
При возникновении острой кишечной непроходимости у пациентов
развивается синдром интраабдоминальной гипертензии, со всеми вытекающими
из этого последствиями. Поэтому, измерение внутрибрюшного давления
необходимо для ранней диагностики заболевания, своевременного оперативного
лечения и профилактики осложнений [10; 28; 110; 120; 149].
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025