Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
51
https://t.me/medicina_free
животу, перестали отходить газы, общее самочувствие не улучшалось. На
рентгенографии через 6 часов после начала пробы Шварца множественные
тонкокишечные уровни, с поперечной исчерченностью складок слизистой тонкой
кишки, взвесь сульфата бария находится в желудке и тонкой кишке, далее
продвижения не отмечается. Выставлены показания к операции.
Выполнена лапаротомия: в брюшной полости 100,0 мл серозного экссудата,
аспирирован. Вход в брюшную полость произведен без технических сложностей
(согласно протоколу операции), петли тонкой кишки расширены до 4 см,
перистальтика вялая. На расстоянии около 2 м от связки Трейтца петли тонкой
кишки перетянуты спаечным тяжем, идущим от пряди большого сальника к
передней брюшной стенке, перекрывая просвет тонкой кишки, вызывая острую
спаечную кишечную непроходимость. Других препятствий не обнаружено.
Произведены висцеролиз, тотальная назоинтестинальная интубация по
Эбботу-Миллеру, дренирование брюшной полости. В послеоперационном
периоде проводилась инфузионная, анальгетическая, противоязвенная,
спазмолитическая, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника. На
вторые сутки удалены дренажи из брюшной полости, на 3-и сутки стали отходить
газы, был стул, на 4-е сутки удален назоинтестинальный зонд (отсутствовали
показания для продленной интубации тонкой кишки). Однако, на 7-е сутки
послеоперационного периода у больного внезапно появились схваткообразные
боли в животе, плохое отхождение газов, вздутие живота, на рентгенографии ОБП
тонкокишечные уровни, по данным УЗИ петли тонкой кишки расширены до 3 см,
стенки утолщены до 3 мм, слоистые, содержимое неоднородное по типу «снежной
бури», перистальтика «маятникообразная». У больного диагностирована ранняя
послеоперационная ОСКН. Назначена проба Шварца, консервативная терапия, в
том числе перидуральная анестезия. Несмотря на проводимую терапию, явления
кишечной непроходимости не разрешались. Через 12 часов больной оперирован.
Произведена релапаротомия. В брюшной полости 100,0 мл серозной жидкости,
петли тонкой кишки дилатированы до 5 см, имеются множественные сращения по
ходу тонкой кишки, висцеролиз. В илеоцекальном отделе конгломерат петель
52
https://t.me/medicina_free
кишок «хрящевидной» плотности, который невозможно разделить. Выполнена
аппендэктомия, резекция подвздошной кишки, илеостомия, назоинтестинальная
интубация, санация, дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, анальгетическая,
противоязвенная, спазмолитическая, антибактериальная, антикоагулянтная
терапия, стимуляция кишечника. На 2-е сутки вскрыта илеостома, удалены
дренажи из брюшной полости, на 3-и сутки илеостома функционирует, на 7-e
сутки удален назоинтестинальный зонд. Постепенно состояние больного
стабилизировалось.
Больной выписался через две недели с рекомендациями, проведя в
стационаре 22 дня.
Таким образом, у больного на первой операции была 1-2 степень спаечного
процесса, несмотря на адекватное введение послеоперационного периода,
возникла ранняя послеоперационная ОСКН, потребовавшая релапаротомии, где
выявлено усугубление спаечного процесса. Кроме того, после первой
лапаротомии, из-за раннего извлечения назоинтестинального зонда и
недостаточного его «шинируюшего» эффекта, произошло образование новых
спаечных сращений, плотного неразделимого конгломерата кишок и ранней
послеоперационной ОСКН. В результате чего, выполнена резекция подвздошной
кишки и выведена илеостома. В данном случае, по нашему мнению, можно было
первоначально попытаться провести адгезиолизис лапароскопическим способом,
восстановить пассаж по кишечнику и, возможно, избежать послеоперационных
осложнений.
Необратимая ишемия с некрозом тонкой кишки выявлена у 11 из 20 (55%)
больных, что связано с поздним поступлением пациентов в хирургический
стационар, стертой клинической симптоматикой и, как следствие этого,
запоздалым оперативным вмешательством.
Таким образом, применение традиционных (общепринятых) методов
диагностики не позволяют своевременно диагностировать странгуляционную
53
Характер операций
Количество больных
абс (%)
Лапаротомия, адгезиолизис, НИИ, дренирование
брюшной полости
40 (53,3%) (+1)
Лапаротомия, адгезиолизис, ушивание дефектов тонкой
кишки (десерозации, вскрытие просвета), НИИ,
дренирование брюшной полости
14 (18,7%) (+2)
Лапаротомия, адгезиолизис, резекция кишки с
анастомозом, НИИ, дренирование брюшной полости
11 (14,7%) (+1)
Лапаротомия, адгезиолизис, резекция кишки с
выведением кишечной стомы, НИИ, дренирование
брюшной полости
7 (9,3%) (+1)
Герниолапаротомия, адгезиолизис, НИИ, дренирование
брюшной полости, аллогерниопластика
полипропиленовым имплантом
3 (4%)
Итого:
75 (100) (+5)
https://t.me/medicina_free
форму заболевания, что ухудшает результаты лечения больных с острой спаечной
кишечной непроходимостью.
Операции выполнены у 75 (36,8%) больных, из них 5 оперированы
повторно. Наиболее частым вмешательством было: лапаротомия, висцеролиз,
назоинтестинальная интубация тонкой кишки (НИИ), дренирование брюшной
полости. Объем и характер оперативных вмешательств представлен в таблице 11.
Таблица 11. - Объем и характер операций у больных с острой спаечной кишечной
непроходимостью
Во время оперативных вмешательств оценивали распространенность и
характер спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу (согласно
классификации О.И. Блинникова, 1993) (рис. 4).
В 40 (53,3%) случаях причиной ОСКН были «шнуровидная» спайка или
единичное локальное сращение.
Как видно из представленной диаграммы (рис. 4) у 51 (68,0%)
оперированного пациента была 1 и 2 степень спаечного процесса в брюшной
полости, что позволяло использовать лапароскопический адгезиолизис.
54
38,7 %
29,3 %
25,3 %
6,7 %
1 степень (29 больных)
2 степень (22 больных)
3 степень (19 больных)
4 степень (5 больных)
https://t.me/medicina_free
Рисунок 4. - Количество и процентное соотношение больных по степени
распространенности спаечного процесса (по классификации О.И. Блинникова,
1993).
Анализ характера и частоты послеоперационных осложнений
Интраоперационные осложнения возникли у 20 (26,7%) больных:
десерозации кишки 12 случаев, перфорация стенки кишки - 11, кровотечение - 2.
Ранние послеоперационные осложнения возникли у 34 (45,3%) больных.
Наиболее часто в послеоперационном периоде возникли раневые
осложнения: серома послеоперационной раны в 7 случаях, нагноение - в 7
случаях.
Послеоперационный парез кишечника возник у 9 больных, который
разрешен медикаментозно.
В одном случае развился тонкокишечный свищ, как следствие
несостоятельности тонкокишечного анастомоза, который закрылся
самостоятельно. Ишемические перфорации тонкой кишки, с множественными
абсцессами брюшной полости, флегмоной передней брюшной стенки было в
одном случае.
Пневмония возникла в 2 случаях. Несмотря на профилактические и
лечебные мероприятия тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в
послеоперационном периоде возникла в 3 случаях, инфаркт миокарда и острое
55
Характер осложнения
Количество случаев абс. (%)
Серома послеоперационной раны
7 (11,9%)
Нагноение послеоперационной раны
7 (11,9%)
Ранняя послеоперационная ОСКН
12 (20,3%)
Послеоперационный парез кишечника
9 (15,3%)
Несостоятельность тонкокишечного
анастомоза с развитием наружного
тонкокишечного свища
1 (1,7%)
Ишемические перфорации тонкой кишки,
множественные абсцессы брюшной полости,
флегмона передней брюшной
1 (1,7%)
Пневмония
2 (3,4%)
ТЭЛА
3 (5,1%)
Инфаркт миокарда
2 (3,4%)
ОНМК
2 (3,4%)
Послеоперационный психоз
3 (5,1%)
Флебит кубитальной вены
1 (1,7%)
Анурия
1 (1,7%)
Декомпенсация хронических заболеваний с
нарастанием полиорганной недостаточности
8 (13,4%)
Всего:
59 (100%)
https://t.me/medicina_free
нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было по 2 случая. Психоз
послеоперационный был у 3 больных. Анурия возникла у 1 больного с
хроническим пиелонефритом, единственной почкой, достаточный диурез получен
при медикаментозной терапии. Флебит кубитальной вены был в одном случае
(таблица 12).
Таблица 12. - Характер и частота ранних послеоперационных осложнений
У 18 больных было 2 и более послеоперационных осложнений.
Послеоперационная летальность составила 14,7% (11 больных), общая
летальность 6,4% (13 больных).
Главные причины летальных исходов: острая сердечно-сосудистая
недостаточность - 5 больных, нарастающая полиорганная недостаточность - 8.
Больные с летальными исходами были старше 70 лет, Ме=82 года (76-83), с
сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации (в основном сердечнососудистой патологии), с поздней обращаемостью за медицинской помощью,
Ме=72 час. (48-72) и запоздалым выполнением операции. Сроки с момента
56
Результат лечения
Группа сравнения
степень спаечного
процесса
абс.
в %
хи-квадрат/точное
значение критерия
Фишера
1 и 2
3 и 4
Хороший
12
1
13
36,1
3,25/р=0,11
(p>0,05)
Удовлетворительный и
неудовлетворительный
15
8
23
63,9
Итого
27
9
36
100,0
https://t.me/medicina_free
госпитализации до операции у данной категории больных составили Ме=12 час.
(10-16).
Средняя продолжительность нахождения в стационаре при консервативном
лечении больных составила 6,8±1,1 суток, а после хирургических вмешательств
Ме=14 суток (11-16).
Отдаленные результаты лечения оперированных пациентов в группе
сравнения удалось проследить у 36 (48%) больных. Хорошие результаты были у
13 (36,1%) пациентов, удовлетворительные - у 13 (36,1%), неудовлетворительные
- у 10 (27,8%). Также, применяя хи-квадрат (χ2) и точный критерий Фишера (р),
определили, что в группе сравнения с традиционными (общепринятыми)
установками в диагностике и лечении, взаимосвязи между распространенностью
спаечного процесса и отдаленными результатами лечения нет (p>0,05). Можно
прийти к выводу, что традиционные (общепринятые) подходы при ОСКН спасают
жизнь пациентов, но приводят к прогрессированию спаечного процесса в
брюшной полости (таблица 13).
Таблица 13. - Отдаленные результаты лечения больных в группе сравнения в
зависимости от распространенности спаечного процесса
Полученные данные подтвердили актуальность исследования, направленное
на улучшение результатов лечения больных острой спаечной кишечной
непроходимостью путем использования эндохирургических методов в
комплексном лечении и внедрения дифференцированной лечебнодиагностической тактики.
57
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 4. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений
Основную группу (II группу) составили 150 пациентов, с применением
усовершенствованного диагностического алгоритма и лапароскопического
адгезиолизиса. По показаниям, вместе с рентгенографией ОБП и пробой Шварца,
в основной группе выполняли компьютерную томографию и лапароскопию.
Также измеряли внутрибрюшное давление в процессе консервативного лечения
через назогастральный зонд. УЗ картирование спаечных сращений выполнили
больным, когда планировалась видеолапароскопия. Возраст больных с ОСКН
колебался от 16 до 96 лет, Ме=55 (38-70). Большинство больных в анамнезе
перенесли операции на органах живота 140 (93,3%). У 10 больных хирургических
вмешательств на органах брюшной полости и малого таза не производилось: у 8
пациенток женского пола причиной спайкообразования служили перенесенные
ранее воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза; один
больной пострадал в ДТП, у второго имело место подпаяние рубцовоперерожденного дивертикула Меккеля к задней стенке живота, вызвавшее острую
спаечную кишечную непроходимость.
Консервативная терапия имела успех у 87 (58%) больных.
Всего в основной группе прооперировано 63 (42%) пациента. Показаниями
к операции были: перитонит, странгуляционная ОСКН - 18 пациентов;
неэффективность консервативной терапии - 45.
Ранняя послеоперационная ОСКН была у 7 больных после различных
операций, из них 3 (42,9%) оперированы, в том числе один лапароскопическим
способом. Также было 2 случая ранней послеоперационной ОСКН. Это были
рецидивы, возникшие после операций по поводу ОСКН, разрешившиеся
консервативно. У 16 (25,4%) больных из оперированных была странгуляционная
58
Характер операций
Количество
больных абс. (%)
Лапаротомия, адгезиолизис, НИИ, дренирование
брюшной полости
8 (40%)
Лапаротомия, адгезиолизис, ушивание дефектов тонкой
кишки (десерозации, вскрытие просвета), НИИ,
дренирование брюшной полости
4 (20%)
Лапаротомия, адгезиолизис, резекция кишки с
анастомозом, НИИ, дренирование брюшной полости
4 (20%)
Лапаротомия, адгезиолизис, резекция кишки с
выведением кишечной стомы, НИИ, дренирование
брюшной полости
3 (15%)
Герниолапаротомия, адгезиолизис, НИИ, дренирование
брюшной полости, аллогерниопластика
полипропиленовым имплантом
1 (5%)
Итого
20 (100%)
https://t.me/medicina_free
кишечная непроходимость, у 47 (74,6%) больных обтурационная форма
заболевания.
У 16 больных была изначально выполнена лапаротомия в связи с
противопоказаниями к лапароскопии. В 43 (91,5%) из 47 случаев удалось успешно
произвести лапароскопический адгезиолизис, в 4 (8,5%) случаях была конверсия
на лапаротомию. Таким образом, открытых оперативных вмешательств
выполнено у 20 пациентов. Объем и характер вмешательств, выполненных путем
лапаротомии в основной группе представлен в таблице 14.
Таблица 14. - Объем и характер вмешательств, выполненных путем лапаротомии
в основной группе
Послеоперационное лечение было направлено на профилактику
общехирургических и терапевтических осложнений по общепринятым канонам и
согласно современным клиническим рекомендациям и протоколам.
4.2. Применение лучевых методов исследований в диагностике острой
спаечной кишечной непроходимости и распространенности спаечного
процесса
Обзорная рентгенография брюшной полости с захватом правого и левого
купола диафрагмы была «стартовым» методом лучевой диагностики,
59
Результат исследования
Количество больных абс. (%)
обзорная рентгеногра-
фия ОБП
n=150
проба Шварца
n=98
Подтвержден диагноз при поступлении
98 (65,3%)
-
Подтвержден в течении 4-6 часов с
момента госпитализации
30 (20%)
89 (90,8%)
Не подтвержден
22 (14,7%)
9 (9,2%)
https://t.me/medicina_free
выполняемая при поступлении больных с клиническими симптомами острой
спаечной кишечной непроходимости в приемно-диагностическое отделение. Она
произведена у всех 150 пациентов. При этом диагноз был подтвержден в 128
(85,3%) случаях. Расширить диагностические возможности метода позволяло
пероральное рентгеноконтрастное исследование с пассажем по тонкой кишке
(проба Шварца), при этом чувствительность метода составила 90,8% (таблица 15).
Таблица 15. - Результаты обзорной рентгенографии органов брюшной полости и
пробы Шварца в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости
В основной группе проба Шварца произведена у 98 (65,3%) больных.
Преимущественно применяли водорастворимые контрастные препараты
(ультравист, омнипак и другие), которые использованы в основной группе у 89
больных. Наш клинический опыт подтвердил преимущества водорастворимых
контрастных препаратов перед сульфатом бария [58]. Они, в отличие от сульфата
бария, при попадании в брюшную полость не вызывают химического перитонита,
не препятствуют проведению РКТ ОБП. Водорастворимый контрастный препарат
быстрее продвигается по ЖКТ, способствует раннему восстановлению
перистальтики. Кроме того, повышается эффективность декомпрессии тонкой
кишки, так как препарат не обтурируют просвет интубационного зонда.
Наряду с клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами
важное место занимало ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости,
выполненное у всех 150 пациентов. Датчик ультразвукового сканера в
исследуемых областях брюшной полости располагали под различными углами к
поверхности тела больного. Изучалась смещаемость петель кишечника
относительно париетальной брюшины передней брюшной стенки при
60
https://t.me/medicina_free
форсированном вдохе и выдохе, при необходимости изменяя положения больного
(на спине, боку, стоя) (рис. 5).
Рисунок 5. – УЗ-картирование висцеро-париетальных сращений у больной В., 74
года, история болезни №2329097: имеется ограничение подвижности тонкой
кишки менее 10 мм относительно передней брюшной стенки при дыхательной
экскурсии, указывающее на отсутствие «акустического окна» для введения в
данном месте первого троакара.
Признаками наличия сращений в брюшной полости служили фиксация
петель кишечника в одной точке, ограничение смещаемости петель кишки
относительно друг друга. Ультразвуковое картирование висцеро-париетальных
адгезий брюшной полости проводилось больным, которым предполагалось
выполнить лапароскопию. Экскурсии органов на расстояние более 10 мм
исключало висцеро-париетальные адгезии в исследуемой области. Для более
наглядного представления о распространенности спаечного процесса мы условно
разделяли переднюю брюшную стенку на 4 сектора (S) двумя линиями вертикальной, идущей от мечевидного отростка до лобка, и горизонтальной через
пупок. Висцеро-париетальные сращения, определяемые при УЗИ в одном секторе
(1S), соответствовали малой адгезии, в двух (2S) – средней, трех (3S) –
субтотальной и четырех (4S) – тотальной (рис. 6).
Выполнение лапароскопии считали возможным при наличии
«акустического окна» в свободном от сращений секторе. Эхосонография, была
неинформативна у 18 (12%) пациентов. По характерному участку с перепадом
диаметров отводящей и приводящей кишечной петли с депонированием и
расслоением содержимого на химус и жидкость, определить уровень обструкции
удалось у 82 (54,7%) больных. Чувствительность метода возрастала при
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025