Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
41
Метод
Группа
основная
абс. (%)
сравнения
абс. (%)
Консервативная терапия
87 (58%)
129 (63,2%)
Лапароскопия, висцеролиз
38 (25,3%)
-
Лапароскопически ассистированный висцеролиз
5 (3,3%)
-
Лапароскопия, конверсия на лапаротомию
4 (2,7%)
-
Лапаротомия, висцеролиз
16 (10,7%)
75 (36,8%)
Всего:
150 (100%)
204 (100%)
https://t.me/medicina_free
группе сравнения была выполнена срединная лапаротомия. Всего в основной
группе прооперировано 63 (42%) пациента. У 16 больных изначально была
выполнена лапаротомия, в связи с противопоказаниями к лапароскопии:
перенесенные множественные (более трех) травматичные операции, отсутствие
«акустического окна» для введения первого троакара, множественные
горизонтальные уровни на обзорной рентгенографии с выраженной дилатацией
петель кишечника, распространенный перитонит. Остальным 47 больным
основной группы оперативное лечение было начато с лапароскопии. Конверсия на
«традиционную» лапаротомию имела место в 4 (8,5%) случаях. У 43 (91,5%) из 47
больных удалось успешно произвести лапароскопический адгезиолизис, в том
числе у 5 пациентов лапароскопически ассистированным методом.
Таблица 6. – Окончательные методы лечения больных острой спаечной кишечной
непроходимостью
2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований
Для решения задачи по интубации начальных отделов тонкой кишки нами
предложены способ и устройство для его осуществления (патент на изобретение
№2609254 «Способ лапароскопической интубации тонкой кишки и устройство
для его осуществления»).
Идея интубации начальных отделов тонкой кишки была основана на
притягивании разноименных полюсов постоянного магнита. Технология
интубации начальных отделов тонкой кишки отрабатывалась на стендовом макете
верхних отделов пищеварительного тракта. На втором этапе выполнены
эксперименты на 10 трупах в патолого-анатомическом отделении ГАУЗ «ГКБ
42
Методы исследований
Группа
основная
сравнения
абс.
%
абс.
%
Клинический и лабораторный
150
100,0
204
100,0
Обзорная рентгенография брюшной полости
150
100,0
204
100,0
Проба Шварца
- в том числе с сульфатом бария
- с водорастворимым рентгеноконтрастным
препаратом
98
9
89
65,3
6,0
59,3
174
174
-
85,3
85,3
-
Ультразвуковое исследование
150
100,0
187
91,7
УЗ картирование спаечных сращений
45
30,0 - -
Рентгеновская компьютерная томография с
внутривенным контрастированием
36
24,0 - -
Измерение внутрибрюшного давления
150
100,0 - -
Видеолапароскопия
47
31,3 - -
https://t.me/medicina_free
№7» г. Казани (зав. отделением Е.З. Низамутдинов). Целью данного этапа были:
определение оптимальных точек на передней брюшной стенке для введения
лапароскопического манипулятора с магнитной насадкой и проведение с его
помощью зонда в начальные отделы тонкой кишки.
Все этапы эксперимента фиксировались на цифровой носитель с помощью
фотовидеокамеры.
2.3. Методы исследования
Обследование больных с ОСКН было комплексным и включало клиниколабораторные и лучевые методы исследования. Виды и частота использования
диагностических методов у больных с ОСКН представлены в таблице 7.
Таблица 7. – Виды и частота использования диагностических методов у больных с
острой спаечной кишечной непроходимостью
По показаниям в основной группе выполняли компьютерную томографию и
лапароскопию. У больных основной группы также измеряли внутрибрюшное
давление. УЗ картирование спаечных сращений выполнили больным, когда
планировалась видеолапароскопия. У 2 пациентов, которым в прошлом не
производили операций на органах брюшной полости и малого таза, УЗ
картирование спаечных сращений не выполнялось.
43
ЭИ = Т х Д/ЧПД,
при этом, ЭИ – энтеральный индекс,
Т - толщина стенки кишки в
миллиметрах,
Д - диаметр кишки в миллиметрах,
ЧПД - частота перистальтических
движений в 1 минуту.
1-я стадия энтеральной
недостаточности (ЭН I) индекс не
превышает 10
2-я стадия (ЭН II) индекс равен 11-20
3-я стадия (ЭН III) индекс более 20
https://t.me/medicina_free
Обзорную рентгенографию брюшной полости выполнили во всех случаях.
По показаниям производилось рентгеноконтрастное исследование. В основной
группе отдавали предпочтение водорастворимым контрастным препаратам
(ультравист, омнипак, йопромид и другие).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли на
аппаратах Philips-iU22, SonoScape S8 и SSI 6000 с использованием линейного и
конвексного датчиков. С целью определения стадии энтеральной недостаточности
(ЭН), при УЗИ оценивали значение энтерального индекса (таблица 8),
интегрального показателя, характеризующий функциональные и структурные
нарушения в кишечной стенке [122].
Таблица 8. - Определение энтерального индекса
Поскольку на начальном этапе консервативной терапии ОСКН
декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта осуществлялась с
помощью назогастрального зонда, через него производили измерение
внутрибрюшного давления в процессе консервативного лечения [156; 182]. По
данным литературы была выявлена статистически значимо сильная
корреляционная связь между его прямым измерением, через мочевой пузырь и
внутрижелудочным методами [172]. После установки градуированного зонда и
опорожнения желудка вводили 50,0 мл теплого изотонического раствора NaCl2,
затем определяли величину водного столба при горизонтальном положении
больного. Нулевая отметка соответствовала средне-подмышечной линии [143].
Значения см вод. ст. переводили в мм ртутного столба, считая, что 1 см вод.
ст. равен 0,74 мм рт.ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД,
который превышал 12 мм рт. ст. I степени внутрибрюшной гипертензии (ВБГ)
44
https://t.me/medicina_free
соответствовали значения – 12-15 мм рт. ст., II степени – 16-20 мм рт. ст., III
степени – 21-25 мм рт. ст., IV степени > 25 мм рт. ст. [89; 90].
Общеклинические и биохимические анализы, определение кислотнощелочного баланса, электролитов, коагулограмму выполнили всем больным в
основной и группе сравнения согласно современным протоколам и
рекомендациям.
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
проводилась на аппарате Philips Brilliance 64 и Ingenuity 128, c лучевой нагрузкой
до 64 мЗв. Йодсодержащий водорастворимый контраст объемом около 100 мл
вводили через периферический венозный катетер, установленный в локтевой
ямке, с помощью автоматического инъектора со скоростью 3-5 мл/сек. Толщина
среза была 2,5-5 мм, с выполнением в последующем поперечных, фронтальных,
сагитальных реконструкций. Контрастирование оценивалась в трех фазах:
артериальной, портальная венозной и отсроченной. Показаниями к КТ считали:
подозрение на странгуляцию, дифференциальная диагностика с другой ургентной
патологией (абсцессы, инородные тела, злокачественный процесс, болезнь Крона,
билиарный илеус и другие), для определения метода хирургического лечения
(лапаротомия или лапароскопия). Проведение рентгеноконтрастного
исследования с приемом сульфата бария исключало использование метода. Также
противопоказаниями к КТ считали: выраженную почечную недостаточность,
массу тела более 150 кг, клаустрофобию, непереносимость йодсодержащих
препаратов, беременность, неадекватное поведение пациента.
Видеолапароскопические операции выполнены с использованием
инструментов и эндохиругического комплекса фирм Эндомедиум (г. Казань),
НПФ МФС (г. Казань), Johnson and Johnson (США), KarlStorz (Германия).
Для оценки степени распространенности спаечного процесса в брюшной
полости во время оперативных вмешательств, использовали классификацию О.И.
Блинникова (1993).
45
https://t.me/medicina_free
При затруднениях в определении жизнеспособности тонкой кишки при
странгуляционной ОСКН во время лапароскопии, использовали устройство,
разработанное в клинике [4] (рис. 1).
Принципиальная схема устройства для кишечной пульсоксиметрии
представлена на рис. 2.
Рисунок 1. - Устройство для кишечной пульсоксиметрии.
Рисунок 2. - Принципиальная схема кишечного пульсоксиметра: 1, 2 - бранши
аппарата, 3 - исследуемый орган, 4 – датчик-излучатель прибора, 5 – датчик-приемник, 6 - блок
обработки и цифровой индикации.
Критериями обратимой ишемии были: снижение пульса в интрамуральных
сосудах не ниже 50% по сравнению с интактной зоной, сатурация 68,2% и выше,
наличие пульсовой волны на фотоплетизмограмме.
Для снижения травматичности воздействия на ткани при интимных
сращениях, использовалась гидропрепаровка с помощью эндоскопического
инъектора фирмы Olympus (рис. 3).
При наличии показаний для декомпрессии тонкой кишки во время
лапароскопии, использовали разработанные совместно с Казанской научно-
46
https://t.me/medicina_free
производственной фирмой МФС способ и устройство (патент на изобретение
№2609254), в остальных случаях оставляли в желудке назогастральный зонд.
Рисунок 3. – Эндоскопический инъектор фирмы Olympus.
При изучении отдаленных результатов лечения оперированных больных,
руководствовались критериями, предложенными Р.А. Женчевским (1989) [23],
дополненными ультразвуковым исследованием брюшной полости (определение
висцеро-париетальных сращений, ограничения подвижности органов
относительно друг друга, перегибов тонкой кишки, дилатации петель, свободной
жидкости. «Хороший» исход констатировали при отсутствии симптомов
заболевания и сохранении работоспособности, ультразвуковые признаки
спаечного процесса выявлены не более чем в одной анатомической области.
«Удовлетворительный» - больного беспокоят периодические незначительные
боли, приступов кишечной непроходимости нет, УЗ-признаки спаечного процесса
занимают не более одного этажа брюшной полости, трудоспособность сохранена.
У больных с «неудовлетворительным» результатом теряется социально-трудовая
адаптация, они вынуждены соблюдать постоянно режим питания и труда, нередко
меняют сферу своей трудовой деятельности, симптомы спаечной болезни
протекают периодически с клиникой спаечной кишечной непроходимости, с
необходимостью повторной операции, по данным ультразвукового исследования
спаечный процесс занимает более чем один этаж брюшной полости. Отдаленные
результаты были проанализированы на протяжении первых 3-х лет после выписки
пациентов из стационара.
47
https://t.me/medicina_free
2.4. Статистическая обработка
Полученные данные диссертационного исследования были обработаны с
использованием параметрических и непараметрических методов статистической
обработки с использованием программ Microsoft Office Excel 2013 и STATISTICA
10.0 (разработчик – Stat Soft.Inc, USA) на компьютере «AMD Athlon 64». Для
проверки нормальности распределения количественных показателей применялись
критерий Шапиро-Уилка (при наблюдениях менее 50) или критерий
Колмогорова-Смирнова (при наблюдениях более 50). При нормальном
распределении данных проводился расчет средних арифметических величин (M)
и стандартных отклонений (SD), в остальных случаях определялись медиана (Me),
нижний и верхний квартили (Q1-Q3). Номинальные данные описывались с
указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении средних
величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных
рассчитывался t-критерий Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей
в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных
использовался критерий Манна-Уитни. Сравнение номинальных данных
проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, с поправкой Йейтса при
наблюдениях менее 10 и точный критерий Фишера при наблюдениях менее 5.
Различия показателей считались статистически значимыми при уровне
значимости p<0,05 [70].
48
https://t.me/medicina_free
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ГЛАВА 3. ТРАДИЦИОННАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
I группу - сравнения составили 204 больных, с традиционными методами
диагностики и лечения (общепринятые в клинической практике).
Мужчин было 71 (34,8%), женщин - 133 (65,2%). Возраст больных с ОСКН
колебался от 16 до 90 лет, Ме=53,5 года (42-69).
Все больные жаловались на боли в животе. Жалобы на вздутие живота было
у 53 (26%) больных, задержка стула и газов - у 180 (88,2%), тошнота и рвота - у 75
(36,8%). Большинство больных в анамнезе перенесли операции на органах живота
192 (94,1%). У 12 больных хирургических вмешательств на органах брюшной
полости и малого таза не производилось.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости с захватом диафрагмы
выполнена всем больным. При сомнениях в диагнозе и при отсутствии
клинических признаков перитонита и странгуляции выполнялась проба Шварца
путем дачи жидкой взвеси сульфата бария внутрь или через назогастральный
зонд. Применение взвеси сульфата бария сказывалось на продолжительности
исследования, удлиняя время до 8-12 часов.
Чувствительность метода составила 84,8%, при применении пробы Шварца
до 87,4% (таблица 9).
У 187 больных ОСКН выполнено УЗИ ОБП. Определить уровень
обструкции удалось у 102 (54,5%) больных по характерному участку с перепадом
диаметров отводящей и приводящей кишечной петли с депонированием и
расслоением содержимого на химус и жидкость. Диагностические возможности
метода ограничивались выраженной пневматизацией петель кишечника, значение
также имела квалификация врача, проводившего исследование. Несомненно, УЗИ
имеет свои преимущества в диагностике ОСКН, особенно на ранних стадиях
заболевания. Чувствительность ультрасонографии составила 87,6% (таблица 9).
49
Сроки операций после госпитализации
Количество больных абс. (%)
до 2-3 час.
2 (2,7%)
до 6 час.
8 (10,7%)
до 12 час.
39 (52%)
до 24 час.
14 (18,6%)
более 24 часов
12 (16%)
Итого
75 (100%)
Результат исследования
Количество больных абс. (%)
обзорная
рентгенография ОБП
n=204
проба Шварца
n=174
ультрасоно-
графия ОБП
n=187
Подтвержден диагноз при
поступлении
133 (65,2%)
-
128 (68,4%)
Подтвержден в течении 46 часов с момента
госпитализации
40 (19,6%)
152 (87,4%)
36 (19,3%)
Не подтвержден
31 (15,2%)
22 (12,6%)
23 (12,3%)
https://t.me/medicina_free
Таблица 9. - Результаты обзорной рентгенографии органов брюшной полости,
пробы Шварца, ультразвукового исследования в диагностике острой спаечной
кишечной непроходимости
Консервативная терапия заключалась в проведении адекватной
инфузионной терапии, введении спазмолитических средств, ненаркотических
анальгетиков, установки назогастрального зонда для разгрузки верхних отделов
ЖКТ, проведении перидуральной анестезии, при преобладании гипотонии
моторики кишечника в стимуляции с назначением прозерина.
Неоперативное лечение оказалось эффективным у 129 (63,2%) больных.
Показаниями к операции были: перитонит, странгуляционная ОСКН - 10
пациентов; неэффективность консервативной терапии - 65. Оперативным
доступом служила традиционная широкая лапаротомия. Распределение больных
по срокам оперативных вмешательств после поступления в стационар
представлено в таблице 10.
Таблица 10. - Распределение больных по срокам операций после госпитализации
В первые 3 часа с момента поступления оперированы только 2 больных, в
последующие 24 часа - 61 больной, после 24 часов и более - 12 больных.
50
https://t.me/medicina_free
Сроки с момента госпитализации пациентов до операции составили Ме=12
часов (12-24). При странгуляционной форме ОСКН этот показатель равнялся
Ме=16 часов (6-36).
Сроки заболевания со странгуляционной ОСКН до поступления в клинику
были Ме=22 часа (10-60).
Обтурационная ОСКН во время операции была диагностирована у 55
(73,3%) больных, странгуляционная форма ОСКН у 20 (26,7%).
Ранняя послеоперационная ОСКН была диагностирована в 14 случаях.
Консервативная терапия имела успех у 9 (64,3%) больных с ранней
послеоперационной ОСКН. В 12 случаях имело место ранняя послеоперационная
ОСКН, вследствие ее рецидива в послеоперационном периоде. Из которых
повторно оперированы 5 (41,7%) больных.
Приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной К., 22 года, история болезни №3915 поступил через 8 часов от
начала заболевания с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» в
хирургическое отделение ГАУЗ «ГКБ №7». При поступлении предъявлял жалобы
на боли по всему животу, больше в эпигастрии, многократную рвоту.
В анамнезе, в раннем детстве лапаротомия нижнесрединным доступом по
поводу инвагинации кишечника.
Объективно состояние средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная.
Пульс 88 в минуту. Язык влажный. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий,
болезненный в мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины не определяются.
Перистальтика выслушивается, вялая. Шума «плеска» нет. Стул был накануне
вечером. Газы отходят вяло. При поступлении в общем анализе крови лейкоцитоз
14х109/л, со сдвигом влево, остальные анализы в пределах нормы.
На рентгенографии ОБП раздутые петли тонкой кишки с уровнями
жидкости. По данным УЗИ ОБП в малом тазу незначительное количество
свободной жидкости. Назначено консервативное лечение, проба Шварца с
сульфатом бария. В динамике через 6 часов у больного появились
схваткообразные боли в животе, при пальпации разлитая болезненность по
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025