Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1416 - файл
.pdf
81
https://t.me/medicina_free
По данным УЗИ ОБП без динамики. Поскольку невозможно было
исключить острую странгуляционную кишечную непроходимость с целью
уточнения диагноза и решения дальнейшей тактики лечения выполнено РКТ ОБП
с внутривенным контрастированием, по данным которой выявлены признаки
странгуляционной тонкокишечной непроходимости (СT+) (рис. 25).
Рисунок 25. - Рентгеновская компьютерная томография при острой
странгуляционной спаечной тонкокишечной непроходимости больной Н., 75 лет,
история болезни №3666057: А - спавшаяся и В - дилатированная петля тонкой
кишки, С - симптом «зазубрина жира», D - свободная жидкость, Е - место
тонкокишечной непроходимости с утолщением стенок.
Выставлены показания к экстренной операции. По данным УЗ
картирования- сращений нет (≤1S). Под ЭТН открытым способом по Хассону,
введен первый троакар над пупком, начата лапароскопия. В брюшной полости во
всех отделах, больше над печенью, правом боковом канале, малом тазу около
500,0 мл серозного выпота, аспирирован. Петли тонкой кишки до 4 см, обычной
окраски, перистальтика вялая. В правой подвздошной ямке спавшиеся петли
тонкой кишки. Через отдельные проколы в левой подвздошной и левой боковой
областях живота ведены 2 кишечных зажима. Начата ревизия спавшейся тонкой
кишки в проксимальном направлении от илеоцекального угла. В 30 см от
илеоцекального угла выявлена «шнуровидная» спайка, расположенная между
82
https://t.me/medicina_free
брыжейкой тонкой кишки и слепой кишкой, вызывающая острую
странгуляционную тонкокишечную непроходимость (рис. 26).
Рисунок 26. - Лапароскопия у больной Н., 75 лет, история болезни №3666057:
«шнуровидная» спайка (указана стрелкой), вызывающая острую спаечную
странгуляционную тонкокишечную непроходимость.
Произведен висцеролиз, проходимость кишечника восстановлена,
спавшиеся отделы тонкой кишки наполнились химусом, перистальтика активная.
Ревизия тонкой кишки: повреждений, десерозаций, других препятствий,
необратимой ишемии не выявлено. В месте ущемления тонкой кишки на
брыжейке и стенке имеется странгуляционная борозда (рис. 27).
Рисунок 27. - Лапароскопия у больной Н., 75 лет, история болезни №3666057:
странгуляционная борозда (указана стрелкой) на брыжейке тонкой кишки от
«шнуровидной» спайки (после адгезиолизиса).
83
https://t.me/medicina_free
Осмотрены желудок, 12-перстная кишка, печень, желчный пузырь, толстая
кишка, органы малого таза - патологии нет. Оставлен назогастральный зонд в
желудке. Послойное ушивание операционных ран. В послеоперационном периоде
проводилась инфузионная, анальгетическая, противоязвенная, антикоагулянтная,
антибактериальная терапия, стимуляция кишечника. На 3-и сутки удален
назогастральный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больная выписана на 6-е сутки с рекомендациями. Осмотрена через год, жалоб
активных нет.
Таким образом, данное наблюдение показывает, что применение
усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма позволяет
своевременно диагностировать странгуляционную спаечную кишечную
непроходимость и выполнить малоинвазивное лечение, кроме того, объективными
критериями тяжести состояния пациентов с острой спаечной кишечной
непроходимостью являются значения энтерального индекса, внутрибрюшного
давления, признаки распространенного перитонита.
2. Больной Б., 30 лет, история болезни №5681668 поступил в
хирургическое отделение ГАУЗ «ГКБ №7» через 24 часа от начала заболевания с
диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость». При поступлении
жалобы на умеренные боли в эпимезогастрии, вздутие, неотхождение стула и
газов, тошноту. Со слов болеет в течении суток, когда возникли боли в животе,
диету не нарушал, подобные боли возникли впервые. Вызвал бригаду СМП
доставлен в ГАУЗ «ГКБ №7».
В анамнезе 10 лет назад ДТП, закрытая травма живота с разрывом
диафрагмы, мочевого пузыря, выполнена лапаротомия. Объективно состояние
средней степени тяжести. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 82 ударов в минуту. Язык
влажный. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный во всех
отделах. Перкуторно тимпанит во всех отделах. Симптомы раздражения
брюшины не определяются. Перистальтика выслушивается, вялая. Шума
«плеска» нет. Газы не отходят. Per rectum: ампула пустая, нависания,
84
https://t.me/medicina_free
болезненности стенок, патологических образований нет. При поступлении в
общем анализе крови лейкоциты 7,6х109/л, остальные анализы в пределах нормы.
На рентгенографии ОБП множественные тонкокишечные уровни. По
данным УЗИ определяются расширенные петли тонкой кишки до 37 мм, стенки
до 3 мм, свободная жидкость межпетельно. Энтеральный индекс равен 15,9 (ЭН
II). Учитывая отсутствие клиники перитонита и странгуляционной кишечной
непроходимости, назначено консервативное лечение, проба Шварца с
водорастворимым контрастным препаратом (йопромид), с выполнением снимков
через 4, 6, 12 часов. Установлен назогастральный зонд, выделилось 200 мл
желудочного содержимого без примесей, ВБД составило 11 мм рт.ст. На фоне
лечения в динамике больной отмечал улучшение: боли уменьшились, был стул,
стали отходить газы, вздутие уменьшилось, по данным объективного осмотра без
ухудшения, на рентгенографии ОБП (через 4, 6 часов) контрастный препарат
продвигается по тонкой кишке, размеры и количество уровней уменьшилось.
Однако, через 11 часов с момента поступления, вновь усилились боли в животе,
стали схваткообразными, перестали отходить газы, стула повторного не было,
живот умеренно равномерно вздут, перистальтика вялая, шум «плеска»
сомнительный, симптомов раздражения брюшины нет. По данным
рентгенографии ОБП (через 11 часов) контрастный препарат в желудке и тонкой
кишке, продвижение его не отмечается, имеются множественные тонкокишечные
уровни (рис. 28).
ОАК: лейкоциты в динамике 12,0х109/л. Таким образом, имелось
ухудшение, клиника острой спаечной кишечной непроходимости не разрешалась,
определены жизненные показания к операции в экстренном порядке. По данным
УЗИ ОБП ЭИ увеличился до 18,5, произведено картирование сращений, которые
выявлены в верхних секторах (2S). Решено также выполнить РКТ ОБП с в/в
контрастированием для уточнения диагноза и определения возможности
выполнения лапароскопического висцеролиза. По данным РКТ имеется
тонкокишечная непроходимость, в малом тазу спавшиеся петли тонкой кишки,
85
Рисунок 28. – Обзорная
рентгенограмма ОБП через 11
часов после начала пробы Шварца
больного Б., 30 лет, история
болезни №5681668: контрастный
препарат в желудке и тонкой
кишке, имеются множественные
тонкокишечные уровни.
https://t.me/medicina_free
место непроходимости расположено у передней брюшной стенки, определяется
симптом «клюва» (рис. 29) (расценили как СT+).
Рисунок 29. - Рентгеновская компьютерная томография при острой спаечной
тонкокишечной непроходимости больного Б., 30 лет, история болезни №5681668:
А - место обструкции тонкой кишки (висцеро-париетальное сращение), В –
свободная жидкость (экссудат) в малом тазу, С- симптом «клюва».
Под ЭТН открытым способом введен первый троакар в левой подвздошной
области, начата лапароскопия. В малом тазу и под печенью около 200,0 мл
86
https://t.me/medicina_free
серозного выпота, имеется спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости
между печенью и диафрагмой, а также большим сальником, толстой, тонкой
кишками и передней брюшной стенкой в области послеоперационного рубца.
Петли тонкой кишки до 4-5 см, гиперемированы, отечные, перистальтика вялая. В
правой подвздошной ямке спавшиеся петли тонкой кишки. Установлен 10 мм
троакар в правой боковой области живота для перестановки лапароскопа.
Введены 2 кишечных зажима через отдельные проколы в правой и левой
подвздошных областях. Начата ревизия тонкой кишки в проксимальном
направлении от илеоцекального угла. В 1,5 м от илеоцекального угла петля
тонкой кишки интимно подпаяна к передней брюшной стенке к срединному
послеоперационному рубцу в виде «ангуляции», перекручена, вызывая острую
спаечную обтурационную тонкокишечную непроходимость (рис. 30).
Рисунок 30. - Лапароскопия у больного Б., 30 лет, история болезни №5681668:
петля тонкой кишки интимно подпаяна к передней брюшной стенке к срединному
послеоперационному рубцу в виде «ангуляции», перекручена, вызывая острую
спаечную обтурационную тонкокишечную непроходимость.
Выше препятствия тонкая кишка дилатирована до 4-5 см. Острым путем с
помощью гидропрепаровки произведен висцеролиз, проходимость кишечника
восстановлена, спавшиеся отделы тонкой кишки наполнились химусом,
перистальтика вялая. Ревизия тонкой кишки: повреждений, десерозаций, других
препятствий, нарушения кровоснабжения не выявлено. Большой сальник и
толстая кишка отделены от брюшной стенки острым путем. Другие органы не
87
https://t.me/medicina_free
изменены. В связи с дилатацией петель тонкой кишки, вялой перистальтикой
произведена интубация проксимальных отделов тонкой с помощью
разработанной технологии. Экссудат аспирирован. Послойное ушивание
операционных ран. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная,
анальгетическая, антибактериальная, противоязвенная терапия, стимуляция
кишечника. На 3-и сутки извлечен назоинтестинальный зонд. Течение гладкое.
Больной выписан по собственному желанию на 4-е сутки с рекомендациями.
Осмотрен через 3 года, самочувствие удовлетворительное, иногда возникают боли
в околопупочной области после нарушений в диете.
Таким образом, данный случай показывает, что для интубации начальных
отделов тонкой кишки с успехом могут быть применены разработанные нами
способ и устройство, кроме того, с целью дооперационного определения
распространенности спаечного процесса необходимо использовать комплексную
диагностическую программу, в которой ведущее место принадлежит лучевым
методам исследования.
После миниинвазивных вмешательств в первые сутки разрешалось вставать
через 6-8 часов после операции; назначались инфузионная терапия до 2,5-3 л/сут.
(глюкозо-электролитные растворы), ненаркотические аналгетики при болях,
внутривенно медленно 0,25% раствор новокаина, метоклопрамид, прозерин,
перидуральная анестезия, очистительные клизмы. После появления отхождения
газов, стула - зонд удалялся (2-3-и сутки). Назначалась щадящая диета, с отменой
инфузионной терапии, стимуляции кишечника. Швы на послеоперационных
ранах были сняты на 6-7-е сутки.
Каких-либо осложнений и летальных исходов при выполнении
лапароскопического адгезиолизиса не наблюдалось. Средний койко-день у этих
пациентов составил 6,6±1,4 суток. Конверсия в 8,5% случаях была обусловлена
необратимой ишемией тонкой кишки (1 больной) и грубыми висцеровисцеральными сращениями, разделение которых под видеолапароскопическим
контролем не представлялось возможным (3 больных).
88
Характер осложнения
Количество случаев
абс. (%)
Серома послеоперационной раны
2 (9%)
Нагноение послеоперационной раны
2 (9%)
Ранняя послеоперационная ОСКН
2 (9%)
Послеоперационный парез кишечника
6 (27,3%)
Несостоятельность тонкотолстокишечного
анастомоза с развитием наружного кишечного свища
1 (4,6%)
ТЭЛА
1 (4,6%)
Инфаркт миокарда
1 (4,6%)
ОНМК
1 (4,6%)
Послеоперационный психоз
1 (4,6%)
Декомпенсация хронических заболеваний с
нарастанием полиорганной недостаточности
5 (22,7%)
Всего:
22 (100%)
https://t.me/medicina_free
Таким образом, одним из эффективных методов лечения больных острой
спаечной кишечной непроходимостью можно считать лапароскопический
адгезиолизис, выполнение которого должно регламентироваться тяжестью
состояния пациентов и распространенностью спаечного процесса.
Анализ характера и частоты послеоперационных осложнений
Все осложнения возникли у больных после операций, выполненных путем
лапаротомии. Интраоперационные осложнения возникли у 16 (25,4%) больных:
десерозации кишки 10 случаев, перфорация кишки - 9, кровотечение - 1.
Из 63 оперированных больных в основной группе ранние
послеоперационные осложнения имели место у 9 пациентов (14,3%) (таблица 23).
Таблица 23. - Характер и количество ранних послеоперационных осложнений
В послеоперационном периоде в 4 случаях возникли раневые осложнения:
серома послеоперационной раны и нагноение.
Послеоперационный парез кишечника возник у 6 больных, разрешенный
медикаментозно. В одном случае развился кишечный свищ, как следствие
несостоятельности тонкотолстокишечного анастомоза, который закрылся
самостоятельно.
89
https://t.me/medicina_free
Несмотря на профилактические и лечебные мероприятия тромбоэмболия
легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационном периоде возникла в 1 случае,
инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) было
по 1 случаю. Психоз послеоперационный был у 1 больной. У 8 больных было два
и более послеоперационных осложнений.
Послеоперационная летальность составила 7,9% (5 больных) (p>0,05),
общая летальность 4,7% (7 больных).
Главные причины летальных исходов: острая сердечно-сосудистая
недостаточность - 2 больных, нарастающая полиорганная недостаточность - 5.
Возникшие осложнения и летальные исходы наблюдались у наиболее
тяжелого контингента больных при открытых хирургических вмешательствах.
Как и в группе сравнения умершие больные были старше 70 лет, Ме=82
года (75-88), с сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации (в основном
сердечно-сосудистой патологии), с поздней обращаемостью за медицинской
помощью, Ме=72 час. (70-96). Сроки с момента госпитализации до операции у
данной категории больных составили Ме=4 час. (3,5-5).
Средняя продолжительность нахождения в стационаре при консервативном
лечении больных составила 4,5±1,2 суток, после хирургических вмешательств
Ме=7 суток (6-10).
Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты оперированных больных в основной группе
прослежены у 37 (58,7%) пациентов, из них у 18 выполнен лапароскопический
адгезиолизис.
Хорошие результаты получены в 24 (64,9%) случаях, из них 18 больным
выполнено миниинвазивное вмешательство. Удовлетворительный исход был у 8
(21,6%) больных, неудовлетворительный у 5 (13,5%). Как и в группе сравнения,
использовали хи-квадрат (χ2) и точный критерий Фишера (р), для определения
связи между распространенностью спаечного процесса при применении
усовершенствованного нами лечебно-диагностического алгоритма и отдаленными
90
Результат
Основная группа
степень спаечного
процесса
абс.
в %
хи- квадрат/
точное значение
критерия Фишера
1 и 2
3 и 4
Хороший
22 2 24
64,9
9,48/р=0,004
(p<0,05)
Удовлетворительный и
неудовлетворительный
6 7 13
35,1
Итого
28 9 37
100,0
https://t.me/medicina_free
результатами лечения. Оказалось, степень спаечного процесса у больных при
применении усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма
взаимосвязана с исходами (таблица 24), что связано в первую очередь с
улучшением диагностики, применением миниинвазивных вмешательств.
Таблица 24. - Отдаленные результаты лечения больных в основной группе в
зависимости от распространенности спаечного процесса
4.6. Сравнительная оценка результатов лечения больных острой
спаечной кишечной непроходимостью
Таким образом, использование усовершенствованного лечебнодиагностического алгоритма позволило:
сократить длительность диагностического этапа при
странгуляционной спаечной кишечной непроходимости с 16 (Ме) (6-36) до 3 (Ме)
час. (2,75-3,25), (p<0,005, достоверность различий по критерию Манна-Уитни),
тем самым своевременно определить ишемию и уменьшить частоту необратимых
изменений в кишке с 55% до 18,7% (p<0,05, достоверность различий по таблице
критических значений χ2 Пирсона);
сроки с момента госпитализации пациентов до операции с 12 (Ме)
(12-24) до 6 (Ме) час. (4,5-11) (p<0,005, достоверность различий по критерию
Манна-Уитни);
сроки госпитализации при хирургических вмешательствах с 14 (Ме)
(11-16) до 7 (Ме) суток (6-10) (p<0,005, достоверность различий по критерию
Манна-Уитни);
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025