Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
инфузионно-трансфузионной и лекарственной терапии,
в том числе с использованием Cell-Saver (n = 7), показатели кровообращения, SpO
и метаболизма у этих больных
2
сохранялись на нормальном уровне. Во время и к концу
операции показатели кровообращения, газообмена и метаболизма на фоне проводимой терапии находились на
физиологическом уровне и существенно не отличались от
исходных. В послеоперационном периоде поддерживали
продленную эпидуральную блокаду, продолжительность
которой устанавливали индивидуально, сочетая ее с неопиоидными и, при необходимости, опиоидными анальгетиками системного действия (см. ниже).
Спинальная анестезия (СА, табл. 12.5) 0,5% раствором
бупивакаина/маркаина (L
) после вышеуказанной пре-
3–L4
медикации проводится в сочетании с внутривенной аналгоседацией при сохраненном спонтанном дыхании больных при непродолжительных (до 3 ч) операциях средней
травматичности на нижних конечностях (удаление злокачественных опухолей мягких тканей и костей нижних
конечностей с остеосинтезом и др.).
Таблица 12.5
Схема спинальной анестезии (продолжительность опе-
раций 2,2 ± 0,7 ч)
Препарат
Мидазолам, мг/кг 0,07 ± 0,02 0,03 ± 0,02
Кетамин, мг/кг 0,27 ± 0,1 0,13 ± 0,07
Бупивакаин, мг 16,2 ± 1,6 —
до начала операции средняя общая доза
Этапы и дозы
На фоне стабильной СА для поддержания психоэмоционального и моторного покоя пациента достаточны
указанные субгипнотические дозы мидазолама и субанестетические дозы кетамина при сохранении нормальной
проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания.
У пациентов, оперированных с использованием СА,
операции выполнялись на уровне нижних конечностей
311
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
и таза, характеризовались умеренной травматичностью
и продолжительностью (2,2 ± 0,7 ч), небольшой кровопотерей
(185 ± 160 мл). При средней дозе бупивакаина 16,2 ± 1,6 мг
достигался адекватный операционной травме сенсорный
блок.
Пациенты при этом находятся в состоянии спокойного
бодрствования или дремотном состоянии, спокойно вступают в контакт. Исключение психоэмоционального дискомфорта пациента во время операции в условиях регионарной
анестезии является обязательным условием полноценного
качества анестезии, на что указывают и другие исследователи [16].
Для устранения эмоционального и позиционного дискомфорта пациента в условиях регионарных блокад используют преимущественно бензодиазепины или внутривенные анестетики — барбитураты, пропофол [4, 5]. По
данным указанных авторов, при использовании для седации одного из перечисленных внутривенных гипнотиков
требуются дозы, которые могут приводить к нарушениям
дыхания разного генеза (тиопентал натрия более 3 мг/кг/ч,
пропофол 1,5 мг/кг/ч, мидазолам 0,1 мг/кг/ч).
Оптимальный в плане комфорта для пациента и сохранения адекватного СД результат достигается при использовании на фоне СА седативных доз мидазолама в сочетании
с микродозами кетамина, как приведено в табл. 12.5. При
такой тактике проведения СА с указанным минимальным
системным медикаментозным компонентом все показатели состояния больных во время анестезии и операции
остаются стабильными, а по окончании операции пациенты спокойны, контактны, не предъявляют жалоб и готовы
к переводу в профильное отделение под наблюдение лечащего врача.
Важным условием превентивной защиты от послеоперационной боли при использовании СА служит своевременное, а именно в конце операции, подключение
системной аналгезии. Для этой цели используются (в зависимости от вида операции и индивидуальных особен-
312
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
ностей пациента) неопиоидные анальгетики — НПВП
(предпочтительно лорноксикам (Ксефокам) 8 мг в/м)
и/или парацетамол 1000 мг в/в капельно, по показаниям
трамадол 50–100 мг в/м с последующим продолжением
этой анальгетической терапии после операции.
Выбор метода послеоперационного обезболивания
в ортопедической хирургии осуществляется с учетом масштабов и травматичности операции, вида интраоперационной анестезии, наличия предоперационного болевого синдрома, индивидуальных особенностей пациента. Исходя из
этого, будут рассмотрены два основных варианта мультимодальной послеоперационной аналгезии: системная и на
основе продленной эпидуральной аналгезии. Специальная
тактика требуется при ампутации конечности (см. главу 13).
Следует подчеркнуть, что независимо от характера
выполненной операции большое значение в обеспечении
полноценной защиты ортопедического пациента от боли
имеет тесный контакт анестезиолога с лечащими врачами — ортопедическими хирургами, к которым переходит
функция назначения и реализации введения средств обезболивания после перевода оперированного пациента из
ОРИТ или непосредственно из операционной. Анестезиолог-реаниматолог устно информирует и согласует с лечащим врачом, а также письменно фиксирует в истории
болезни пациента рекомендуемую тактику послеоперационного обезболивания в профильном отделении (перечень
препаратов, дозы, способ и продолжительность введения).
Учитывая значимость для ортопедической хирургии продленных регионарных блокад, важно, чтобы не только анестезиологи-реаниматологи, но и ортопедические хирурги
владели основными знаниями и навыками работы с оборудованием для непрерывного введения местного анестетика (эпидурально, параневрально) в течение необходимого
времени (до нескольких суток после операции), находясь
в контакте с анестезиологом-реаниматологом, назначившим конкретную схему послеоперационного обезболивания. Практика показывает, что ортопеды охотно принима-
313
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ют для дальнейшей терапии пациентов с установленными
анестезиологами-реаниматологами автоматическими или
эластомерными помпами для продленной дозированной
инфузии местного анестетика.
Послеоперационная мультимодальная аналгезия
средствами системного действия показана при любых
ортопедических операциях, выполняемых в условиях ОА,
а также СА, и осуществляется по превентивному принципу, включая этапы премедикации и завершения операции.
Поэтому правильнее говорить о периоперационной превентивной системной аналгезии, которая носит мультимодальный характер, как это отражено в табл. 12.6. Выбор
анальгетических средств в этих случаях зависит от масштабов и травматичности выполненной операции и связанной с ней интенсивности боли.
Таблица 12.6
Схема системной периоперационной мультимодальной
аналгезии при ортопедических операциях умеренной
травматичности
Этап Препарат, доза (мг), способ введения
Премедикация Дексаметазон 8 мг в/м
Конец операции Парацетамол 1000 мг в/в капельно
После операции
в условиях
профильного
отделения
Трамадол 50–100 мг в/м
Кетопрофен по 100 мг в/м каждые 12 ч,
или
Метамизол по 1000 мг в/м каждые 8–12 ч
+
Трамадол по 100 мг в/м каждые 8–12 ч,
или
Залдиар по 1–2 таблетки каждые 8–12 ч
Постепенное снижение доз с 3-х сут п/о
При операциях средней травматичности продолжительностью до 2–3 ч, выполняемых в условиях общей или
спинальной анестезии с переводом больных из операционной в отделение ортопедии, типичным вариантом послеоперационного обезболивания в собственной практике
314
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
является комбинация опиоида трамадола (200–300 мг/сут
в/м в течение 2–3 сут с последующим снижением дозы
и отменой) и одного из НПВП (лорноксикам (Ксефокам)
16 мг/сут или кетопрофен (Кетонал) 200 мг/сут в/м).
Качество такой аналгезии удовлетворяет пациентов и их
лечащих врачей. Для успеха аналгезии важно начать системное обезболивание до прекращения действия СА, как
это описано выше. Наиболее целесообразно в конце операции провести внутривенную инфузию 1000 мг парацетамола/перфалгана и внутримышечную инъекцию трамадола
50–100 мг, а в дальнейшем при появлении первых, даже
незначительных болевых ощущений начать послеоперационную аналгезию инъекциями НПВП, дополняя ее
трамадолом по показаниям (см. табл. 12.6). При наличии
противопоказаний к НПВП доза трамадола может быть
увеличена до максимальной 400 мг/сут, либо, что более
целесообразно, трамадол в меньшей дозе можно сочетать
с другим неопиоидным анальгетиком (метамизол 2–3 г/сут
в/м). У ортопедических пациентов, начинающих прием
пищи через рот с первых суток после операции, терапия
также может быть представлена комбинированным препаратом трамадол 37,5 мг + парацетамол 325 мг в таблетках
(залдиар). При монотерапии залдиар может быть назначен
по 2 таблетки 3 раза/сут, т.е. 225 мг трамадола и 1950 мг
парацетамола в сутки с хорошим результатом. В случае сочетания с кетопрофеном или метамизолом доза залдиара
может быть снижена до 1 таблетки 3 раза/сут. Ранее хороший анальгетический эффект этого комбинированного
анальгетика был установлен по данным его использования
в широкой амбулаторной практике российских медицинских учреждений у более 10 тыс. пациентов, 24% которых получали лечение этим препаратом по поводу острой
посттравматической боли при переломах костей, вывихах
и ушибах [12]. В этих случаях доза препарата не превышала 3 таблеток/сут. После онкоортопедических операций
среднего объема, таких как резекция трубчатых костей
с остеосинтезом, доза залдиара может быть вдвое выше.
315
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Тактика начала системной послеоперационной аналгезии в конце операции с «мягкого» опиоида трамадола в сочетании с одним из неопиоидных анальгетиков позволяет
предотвратить развитие острой боли на этапе прекращения
СА и поддерживать обезболивание в течение необходимого времени, постепенно снижая дозы препаратов. Такое
обезболивание хорошо себя зарекомендовало и рутинно
применяется в условиях отделения ортопедической онкохирургии благодаря эффективности и хорошей переносимости.
При обширных травматичных ортопедических операциях, выполняемых в условиях мультимодальной ОА,
больные в ранний послеоперационный период подлежат
наблюдению, интенсивной терапии и обезболиванию в
ОРИТ. Учитывая травматичность операций и отсутствие
регионарных блокад, соблюдение принципов превентивности и мультимодальности системной аналгезии приобретает особую значимость (табл. 12.7). С этой целью в конце
операции осуществляется внутривенная инфузия 1000 мг
парацетамола и внутримышечная инъекция 100 мг трамадола, что позволяет предотвратить или значительно
уменьшить проявления острой опиоидной толерантности
и гипералгезии после прекращения введения фентанила.
На этом фоне пациенты при пробуждении не испытывают
сильной боли, ее интенсивность не превышает 1–2 баллов
по ШВО. На данном этапе наиболее патогномоничным
средством обезболивания следует признать НПВП, тормозящий продукцию PGЕ
, — основного активатора болевых
2
рецепторов и воспаления в оперированных тканях, — что
способствует уменьшению афферентной болевой импульсации к центральным ноцицептивным структурам, снижая
интенсивность боли. Оптимально начало внутривенной
инфузии лорноксикама из расчета 16 мг/сут сразу при
поступлении больного из операционной в ОРИТ, а при
отсутствии такой возможности первая доза НПВП (лорноксикам (Ксефокам) 8 мг, кетопрофен (Кетонал) 100 мг
или др.) может быть введена внутримышечно. НПВП как
316
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
анальгетик периферического действия в ранний послеоперационный период представляет собой важный плановый компонент базисной неопиоидной анальгетической терапии и используется в сочетании с анальгетиком
центрального действия — парацетамолом/перфалганом,
ингибирующим синтез ПГ на уровне структур спинного
мозга. Иными словами, лекарственное торможение одного
из основных медиаторов боли — ПГ — происходит как на
периферическом уровне (в зоне травмы), так и в центральных структурах спинного мозга.
Таблица 12.7
Схема системной периоперационной аналгезии при
ортопедических операциях высокой травматичности
Этап Препарат, доза (мг), способ введения
Премедикация Дексаметазон 8 мг в/м
Конец операции Парацетамол 1000 мг в/в капельно
После операции,
1–2-е сут в ОРИТ
После перевода
в профильное
отделение
Трамадол 100 мг в/м
Лорноксикам 16 мг/сут в/в инфузия или по 8 мг
в/м 2 раза в сут
Парацетамол по 1000 мг в/в каждые 8 ч
Апротинин 10 тыс. КИЕ каждые 8 ч
Тримеперидин по 20 мг при боли до 2 баллов по
ШВО
По показаниям дополнительно: кетамин в/в инфузия 0,05 мг/кг/ч
Кетопрофен по 100 мг в/м каждые 12 ч
Трамадол по 100 мг в/м каждые 8–12 ч (до 4 раз
в сут)
Постепенное снижение доз с 3-х суток п/о
На основании многолетнего собственного опыта периоперационного использования разных НПВП (кеторолак, кетопрофен (Кетонал), лорноксикам [Ксефокам])
в ОРИТ после разнообразных операций сделан выбор
в пользу лорноксикама (Ксефокама), пригодного для
внутривенного введения, что позволяет проводить непрерывную инфузию суточной дозы препарата с рассчетной
скоростью через шприцевой дозатор, поддерживая его по-
317
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
стоянную концентрацию в крови пациента (в отличие от
внутримышечных инъекций других НПВП 2–3 раза в сут
с колебаниями плазменной концентрации активного вещества от максимальной до минимальной). В профильном
отделении практикуются внутримышечные инъекции преимущественно кетопрофена (Кетонала).
Третий обязательный в нашей практике неопиоидный
компонент послеоперационной анальгетической и интенсивной терапии после больших ортопедических операций — ингибитор протеолиза и кининогенеза (апротинин),
внутривенное плановое введение которого, начатое во время анестезии, продолжается в небольших поддерживающих дозах (по 10 тыс. КИЕ трижды в сутки) в первые двое
суток после операции. Используются его известные полезные свойства: торможение кининов — сенсибилизаторов
болевых рецепторов, факторов воспаления, отека и нарушения микроциркуляции в травмированных тканях, что
способствует не только уменьшению боли, но и улучшению течения раневого процесса. Помимо этого, дополнительным показанием к использованию апротинина или
транексама при больших ортопедических операциях, особенно в онкологии, часто сопряженных со значительной
кровопотерей, является способность этих препаратов, как
ингибиторов протеолиза, снижать фибринолитическую
активность крови и уменьшать кровопотерю.
По данным масштабных международных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, выполненных в 274 госпиталях в 40 странах мира у более 20 тыс.
пациентов с острой травмой, наличием кровотечения или
риском его развития, ингибитор протеолиза/фибринолиза
на примере транексама снижал не только объем кровопотери, но и улучшал ближайшие результаты лечения, снижая летальность в течение 4 нед. после травмы до 14,5%
против 16% в группе плацебо [27].
На фоне описанной плановой неопиоидной анальгетической терапии показанием к введению опиоида (тримеперидин 20 мг п/к) служит интенсивность боли по ШВО
2 балла (слабая боль в покое, умеренная при движениях),
318
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
что в 1-е сут после операции у подавляющего большинства
пациентов данного профиля устраняет боль или снижает
ее до 1 балла на период до 12 ч; по показаниям выполняются повторные инъекции опиоида. Принято правило не
допускать усиления боли выше 2 баллов. В редких случаях, например при противопоказаниях к НПВП или парацетамолу, потребность в опиоиде может возрастать из-за
усиления боли от умеренной до сильной, т.е. тенденции
к гипералгезии. Более результативная тактика в подобной
ситуации — не увеличение дозы опиоида, связанное с риском толерантности и усиления гипералгезии, а подключение дополнительного средства модуляции опио идной
аналгезии — кетамина в микродозах, предпочтительно
в виде внутривенной инфузии с оптимальной скоростью
0,05 мг/кг/ч (3–4 мг/ч). Предварительный болюс кетамина 12,5 мг в/м с последующей инфузией в указанной дозе
ускоряет наступление анальгетического эффекта до 3–
5 мин без каких-либо побочных явлений, после чего инфузия кетамина в заданной микродозе может продолжаться
от одного до нескольких часов для закрепления результата.
В любом случае полученная пациентом общая доза кетамина в течение 1–5 ч колеблется от 20 до 35 мг, что при столь
медленном введении препарата не сопровождается побочными эффектами. Указанная тактика успешно используется в собственной практике как в течение рабочего дня,
так и дежурными реаниматологами в случае недостаточной эффективности опиоида. Это позволяет предотвратить
нарастание и закрепление гипералгезии, развитие некупируемой боли и ее последующую хронизацию. Важно подчеркнуть, что нецелесообразно увеличивать дозу кетамина
выше 0,05 мг/кг/ч. Наш первоначальный опыт использования дозы кетамина 0,1 мг/кг/ч также был успешен по
анальгетическому эффекту, но в единичных случаях это
сопровождалось состоянием неполной психической адекватности и дезориентации. Эти явления разрешались в течение 20 мин после прекращения инфузии кетамина, при
сохранении аналгезии. В результате использование дозы
319
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
кетамина 0,05 мг/кг/ч вошло в практику работы ОРИТ
и не сопровождается нежелательными побочными явлениями. Следует отметить, что показания к использованию
кетамина для оптимизации системной послеоперационной
аналгезии у перенесших большие онкоортопедические операции возникают редко (4%). В подавляющем большинстстве случаев, когда полностью поэтапно исполняется
вся схема превентивной мультимодальной неопиоидной
аналгезии, дополнительные мероприятия для достижения
полноценной послеоперационной аналгезии не требуются.
Сочетанная (эпидуральная и системная) послеоперационная аналгезия служит продолжением интраопера-
ционной сочетанной анестезии у больных, перенесших
большие ортопедические операции. При этом нейроаксиальной ноцицептивной блокаде принадлежит основная
роль, а средствам системного действия — вспомогательная, но значимая.
Продленная ЭА начинается после доставки пациента
в ОРИТ и проводится по общим правилам путем непрерывной инфузии 0,2% раствора ропивакаина (наропина).
Для этого используется микроинфузионная эластомерная
помпа Vogt Medical Disposable (Германия) или волюметрический насос Asena Alaris GW (Alaris Medical, Великобритания) со скоростью введения анестетика, определяемой
индивидуально в зависимости от состояния гемодинамических показателей и интенсивности боли. Тенденция
к гипотензии у больных, перенесших обширные операции
с большой кровопотерей, может лимитировать дозу местного анестетика или отсрочить его введение до полной
компенсации волемии и гемодинамики. В этих случаях
временно используются только анальгетики системного
действия с дальнейшим подключением эпидурального блока. Однако системные анальгетики должны быть составной
частью плановой сочетанной послеоперационной аналгезии во всех случаях, поскольку позволяют дополнить антиноцицептивное действие ЭА благодаря присущему каждому из них собственному механизму действия.
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025