Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
с миорелаксантами. Последнее особенно выражено у десфлурана в сравнении с изофлураном и севофлураном [16].
На действие миорелаксантов могут влиять и изменения
электролитного баланса.
Среди внутривенных анестетиков барбитураты в основном метаболизируются в печени, после чего элиминируются, поэтому состояние ферментативных функций
существенно влияет на их фармакокинетику. В противоположность этому пропофол имеет высокий уровень экстракции и системный клиренс, зависящий от печеночного
кровотока, а не от активности ферментов. Пропофол не
имеет клинически значимого взаимодействия с другими
препаратами, способного изменить их эффекты. Кинетика
мидазолама и его элиминация не меняются при взаимодействии со средствами анестезии и аналгезии. Замедление его элиминации может происходить под действием
активного ингибитора цитохрома 3А4. Среди лекарственных препаратов к таким ингибиторам относятся противогрибковые антибактериальные средства, что в обычной
клинической практике вряд ли имеет существенное значение.
Кетамин метаболизируется исключительно в печени,
а его экстракция зависит от печеночного кровотока. Нет
данных о клинически значимом фармакологическом взаимодействии кетамина с другими лекарственными агентами [23].
Фентанил отличается высоким уровнем экстракции,
что делает маловероятным клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие его с другими препаратами в период элиминации.
На кинетику НПВП теоретически могут оказывать
влияние препараты-индукторы или ингибиторы энзимов
цитохрома, к которым не относятся средства анестезии.
В связи с этим, а также благодаря большому терапевтическому индексу НПВП, это вряд ли имеет практическое
значение [23]. Хроническое употребление алкоголя может
повышать токсичность парацетамола, в остальных случа-
251
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ях парацетамол не проявляет значимого взаимодействия
с другими веществами.
Что касается фармакологических взаимодействий
средств анестезии, то они предсказуемы и, при условии
знания фармакологии анестетиков и анальгетиков, могут
быть исключены или, напротив, использованы для улучшения клинического результата. В большинстве случаев
фармакодинамическое взаимодействие может рассматриваться как благоприятное, например, при комбинации препаратов синергичного механизма действия, что позволяет
получить хороший клинический результат при снижении
доз и системной токсичности каждого агента.
Рецепторные механизмы действия опиоидных анальгетиков разных групп, их возможные агонистические и антагонистические взаимодействия подробно представлены
в главе 5.
Результатом совместного действия фармакологических агентов на одну и ту же мишень или физиологическую систему организма может быть усиление или снижение эффекта. При использовании комбинации сильных
средств центрального действия обычно достигается аддитивный эффект. Ингаляционные анестетики известны
своей способностью аддитивного взаимодействия с другими средствами анестезии и опиоидами. Для внутривенных анестетиков разного механизма действия также
установлен благоприятный сочетанный эффект. Таково
взаимодействие комбинаций фентанил–тиопентал и кетамин–мидазолам. Кетамин ингибирует возбуждающую
трансмиссию посредством снижения деполяризации
и блокады рецепторов NMDA, а тиопентал, пропофол
и мидазолам усиливают этот центральный эффект путем модуляции рецепторов ГАМК. Синергичным является и взаимодействие комбинации бензодиазепин–пропофол–опиоид [26].
Таким образом, на этапе анестезии и операции нет
оснований предполагать какие-либо неблагоприятные
взаимодействия между средствами анестезии. Однако сле-
252
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
дует иметь в виду возможные лекарственные взаимодействия в связи с часто применяемой терапией сопутствующих заболеваний (антикоагулянты, сердечные гликозиды,
антиаритмики, антигипергликемические и др. препараты)
[23]. Знание базовых принципов фармакологии, механизмов, основ фармакокинетики и фармакодинамики средств
системного действия позволяет исключить их возможное
неблагоприятное влияние и использовать их выгодные
сочетания и балансы доз для получения оптимального
клинического результата. Наглядными примерами могут
служить прочно вошедшие в собственную клиническую
практику методы мультимодальной ТВА с СД пациентов,
представленные в главе 11, и надежный способ профилактики постампутационного ФБС, описанный в главе 13, отличающийся наиболее многочисленным набором патогенетически обоснованных компонентов периоперационной
АЗ без каких-либо неблагоприятных последствий.
Литература
1. Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной ин-
токсикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиол. и реаниматол. — 2007. — № 4. — С. 67–71.
2. Овечкин А.М., Горобец Е.С. Обзор материалов XXVII ежегодного кон-
гресса Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли
(ESRA) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2008. —
Т. 2. — № 4. — С. 64–70.
3. Овечкин А.М., Ефременко И.В. Габапентин: есть ли место антикон-
вульсантам в схеме лечения острой послеоперационной боли? // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2010. — Т. 4. — № 2. —
С. 5–12.
4. Осипова Н.А. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов // Анестезиол. и реаниматол. — 2003. — № 5. — С. 13–17.
5. Осипова Н.А. Проблемы толерантности и зависимости при клиниче-
ском применении опиатов и опиоидов // Анестезиол. и реаниматол. —
1996. — № 4. — С. 17–21.
6. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В., Багдатьева М.Г. Сенсоме-
трия в оценке эффективности премедикации // Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 1. — С. 53–57.
7. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная
фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // Consilium
Medicum. — 2002. — Т. 3. — № 9. — С. 432–437.
253
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
8. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В. и др. Системная и регио-
нарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема
выбора // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 4. — С. 12–16.
9. Рыбакова Л.В. Объективная оценка и выбор оптимальных компонентов
премедикации: Дис. … канд. мед. наук. — М., 1987.
10. Aram S., Jabalameli M., Golshani J., Bahrami J. Comparison of intraperitoneal lidocaine and bupivacaine on postoperative pain after abdominal
hysterectomy // Pain Practic. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 140.
11. Bilgin T.E., Doruk N., Yapici D. et al. The efficiency of the admini stration
site, volume and concentration of infiltrative bupivacaine on postoperative
analgesia // Eur. J. Anaesth. — 2005. — Vol. 22. — Suppl. 34. — P. 104.
12. Cindea I., Balcan A., Nicolae G. et al. Preemptive intraperitoneal bupivacaine
and intravenous paracetamol in postoperative pain after major abdominal
surgery // Eur. J. Anaesth. — 2010. — Vol. 27. — Suppl. 47. — P. 14.
13. Core curriculum for professional education in pain / Ed. J.E. Charlton. —
3rd ed. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 3–138.
14. Crews J. Multimodal analgesia in the perioperative patient // Pain Prac-
tice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 9.
15. Dahe J.B., Rosenberg J., Lund C., Kehlet H. Effect of thoracic epidural bupi-
vacaine 0,75% on somatosensory evoced potentials after dermatomal stimulation // Reg. Anesth. Pain. Med. — 1990. — Vol. 15. — P. 73–75.
16. Hemmerling T.M., Schuettler J., Schwilden H. Desflurane reduces the effective
therapeutic infusion rate of cisatracurium more than isoflurane, sevoflurane
or propofol // Can. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48. — P. 532–537.
17. Ingelmo P., Bucciero M., Somaini M. et al. Peritoneal ropivacaine nebuli-
zation for pain control after gynecologic laparoscopic surgery // Eur. J.
Anaesth. — 2010. — Vol. 27. — Suppl. 47. — P. 14.
18. Jovanovic K., Surbatovic M., Filipovic N., Romic P. Correlation proinfloma-
tory response and severity and outcome of trauma // Eur. J. Anaesth. —
2005. — Vol. 22. — № 34. — P. 161.
19. Kehlet H. Persistent postsurgical pain: surgical risk factors and strategies for
prevention // In: Pain 2008 — an Updated Review. — Seattle: IASP Press,
2008. — P. 153–158.
20. Kvolik S., Kristek J., Sakiс K., Tot O.K. Complications of intercostals cateter
analgesia vs intercostals nerve blockade for postthoracotomy pain relief //
Eur. J. Anaesth. — 2005. — Vol. 22. — Suppl. 34. — P. 104–105.
21. Maric S., Stefancic L., Krleza Supic D. et al.
levobupivacaine provides effective analgesia after colorectal surgery
Practice. — 2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 148.
22. Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain // Pain Practice
2005. The Privithi Raj Lecture: presented at the 3rd Congress of World
Institute of Pаin. Barcelona, 2004. — Vol. 5. — P. 85–94.
23. Olkkola K.T. Clinical relevant drug interactions in anaesthesia and intensive care medicine // Euroanaesthesia 2007. Münich, Germany. Refresher
Course Lectures. — ESA, 2007. — P. 91–97.
24. Rawal N. Multimodal analgesia for postoperative pain // Pain Practice. —
2009. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 9.
25. Reuben S.S. Persistent postoperative pain: pharmacological treatment strategies in the perioperative setting // In: Pain 2008 — an Updated Review.
Сontinuous wound infusion of
// Pain
254
Глава 10. Основы превентивной анестезиологической защиты
https://t.me/medicina_free
Refresher Course Syllabus / Eds. J. Cartro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. —
Seattle: IASP Press, 2008. — P. 159–169.
26. Vinik H.R., Bradley E.L., Kissin I. Triple anesthetic combination: propofol-
midazolam-alfentanil // Anesth. Analg. — 1994. — Vol. 78. — P. 354–358.
27. Vinik H.R., Kissin J. Rapid development of tolerance to analgesia during
remifentanyl infusion in humans // Anaesth. Analg. — 1998. — Vol. 86. —
P. 307–311.
28. Wood M. Pharmacokinetic drug interactions in anesthetic practice // Clin.
Pharmacokinet. — 1991. — Vol. 21. — P. 285–307.
255
ГЛАВА 11
https://t.me/medicina_free
ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ С САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ
ДЫХАНИЕМ ПАЦИЕНТА
уществует широкий перечень операций, болезненных лечебных и диагностических процедур, при
С
зательной тотальной миорелаксации, а следовательно
в интубации трахеи и ИВЛ. Такие операции могут проводиться при сохраненном СД пациента. К ним относятся разнообразные неполостные общехирургические,
онкологические и другие операции, в том числе в специальных областях хирургии, однако при большинстве из
них применяются ставшие рутинными разные варианты
эндотрахеальной анестезии с автоматической ИВЛ, а нередко и с автоматическим дозированием анестетиков, что
создает определенную свободу для анестезиолога и привычку работать по сложившемуся трафарету. Вместе с тем
для пациента, особенно высокого риска, эндотрахеальная
анестезия с ИВЛ сопряжена с большей нагрузкой и опасностями, чем более физиологичная анестезия с сохраненным СД. Несмотря на это, методы анестезии с СД не
столь широко распространены в неполостной хирургии,
как эндо трахеальные с ИВЛ, а также регионарные и нейроаксиальные. Этому есть объяснение.
выполнении которых нет необходимости в обя-
256
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
При наличии достаточно широкого арсенала современных средств системной анестезии и аналгезии, выбор
оптимальных компонентов, пригодных для ОА с СД, непрост. Он требует строгого подхода и учета многих принципиально важных факторов. Прежде всего, каждому
специалисту известно, что практически все средства ОА
и аналгезии в эффективных дозах оказывают побочное
угнетающее действие на дыхание и другие функции организма, поэтому главная проблема при ОА с СД состоит
в создании адекватной АЗ без депрессии дыхания.
Комплекс основных требований, предъявляемых к ОА
с СД (с учетом «быстрого оборота» операционного стола)
можно представить следующим образом:
• обеспечение адекватной анестезии при сохранении
полноценного СД;
• хорошая управляемость анестезии и быстрая постнаркозная реабилитация пациента;
• хорошие условия для работы хирургической бригады (отсутствие двигательных и других реакций
пациента);
• неосложненный постнаркозный период;
• отсутствие токсического воздействия на пациента
и персонал операционной, экологическая безопасность;
• техническая простота;
• экономическая целесообразность.
Исходя из этих требований, следует сразу признать,
что для такой анестезии необходимы быстро- и короткодействующие, экологически безопасные (неингаляционные) средства, способные создать и поддерживать хорошо
регулируемый оптимальный уровень угнетения сознания,
болевых, эмоциональных и вегетативных реакций пациента без риска депрессии дыхания и других токсических
проявлений.
Качество анестезии с СД должно быть безупречным,
так как дефекты анестезии не маскируются тотальной
мио релаксацией и неизбежно будут проявляться актив-
257
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ной оборонительной двигательной и голосовой реакциями, делая невозможным выполнение операции. Следует
подчеркнуть, что для исследователя ТВА с СД служит
идеальной клинической моделью для оценки всех видов
реакций некурарезированного пациента на операционную
травму, включая поведенческие (двигательные, голосовые,
моменты восстановления сознания), а не только вегетативных реакций, регистрируемых у обездвиженного пациента или ретроспективно анализируемых метаболических
и эндокринных.
Для обеспечения всех перечисленных условий необходим мультимодальный подход с выбором наиболее
рациональных компонентов анестезии и разработкой эффективного и безопасного баланса их доз. Это не только
очень актуально для практической анестезиологии, но
и представляет большой научный интерес и непростую
задачу.
Такие исследования предпринимаются давно, и в разные временные периоды для этой цели использовались
все новые, входящие в клиническую практику внутривенные общие анестетики, гипнотики, анальгетики. Нет
необходимости останавливаться на характеристике ранее
применявшихся и вышедших из употребления методов
ТВА с СД на основе барбитуратов, оксибутирата натрия,
стероидных анестетиков, этомидата в сочетании с опиоидным анальгетиком (пентазоцином, фентанилом) ввиду
присущих им разных недостатков (недостаточная эффективность и управляемость, токсичность, проблемный посленаркозный период).
Более прогрессивные тенденции в оптимизации ТВА
с СД связаны с использованием бензодиазепиновых
транквилизаторов разных поколений, кетамина, анестетика ультракороткого действия пропофола, сочетаемых
с опиоидом фентанилом и неопиоидными анальгетиками
в разных вариантах и диапазонах доз. Следует, однако, обратить внимание на недостаточное освещение в литературе
(как отечественной, так и зарубежной) проблем ТВА с СД
258
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
и конкретных методов ее проведения при вмешательствах
разного масштаба и продолжительности.
В собственной практике обоснование, разработка и совершенствование этих методов стало одной из приоритетных проблем в связи с высокой клинической актуальностью, с одной стороны, и научным интересом — с другой.
В этой главе представлена эволюция методов ТВА
с СД по данным собственных поэтапных исследований.
Первый собственный опыт ТВА с СД относится к
1970-м годам и касается использования атаралгезии (ком-
бинация диазепама и опиоида пентазоцина) у 22 пациентов
при операциях на молочной железе с интраоперационной
гистологической диагностикой, во время которой пациенты оставались в состоянии сна или психоэмоционального
покоя до установления диагноза. При благоприятном диагнозе операцию и анестезию завершали, при неблагоприятном (рак) анестезию продолжали и расширяли объем
операции. Такая анестезия требовала значительных доз
бензодиазепинового транквилизатора (начальная доза
диазепама 0,25–0,45 мг/кг, суммарная доза 20–50 мг)
и опио ида (пентазоцин в начальной дозе 0,7–1,2 мг/кг,
общая доза 100–200 мг). Она создавала необходимые
условия для выполнения операций, исключала эмоциональные реакции пациента на диагностическом этапе,
не сопровождалась существенной депрессией дыхания,
но требовала использования воздуховода для поддержания проходимости верхних дыхательных путей на фоне
релаксации глоточных мышц, связанной с центральным
действием бензодиазепина, а также характеризовалась
длительной (несколько часов) посленаркозной седацией,
адинамией и амнезией всего периода операции и 1–3 ч
после нее [19]. Главный недостаток этого метода — сложность управления анестезией и отсроченная реабилитация пациента после введения в организм препаратов,
отличающихся значительной продолжительностью действия (период полуэлиминации диазепама превышает
24 ч, пентазоцина 2–3 ч).
259
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Основой для разработки более совершенных методов
ТВА с СД послужили данные комплексных клиниконейрофизиологических исследований по оценке влияния
бензодиазепинов, внутривенных анестетиков, фентанила
и кетамина (в разных диапазонах доз) на уровень сознания, болевую чувствительность, дыхание, сердечно-сосудистую деятельность [12].
С учетом потребностей практической анестезиологии
собственные исследования проводились в двух основных
направлениях:
1) ТВА с СД при широко распространенных неполостных операциях;
2) ТВА с СД при эндоскопических лечебных и диагностических вмешательствах.
11.1. Этапы разработки тотальной
внутривенной анестезии
с самостоятельным дыханием пациента
при неполостных операциях
Неполостные операции, продолжительность которых может превышать 1 ч, часто выполняются в разных областях
хирургии, особенно в онкохирургии. Среди них наиболее
распространены радикальные операции по поводу рака молочной железы: мастэктомия или радикальная резекция
с зональными лимфаденэктомиями, при которых осуществляется прецизионная препаровка важных анатомических
(нервных и сосудистых) образований, тщательный гемостаз обширной раневой поверхности, а иногда возникает
необходимость в уточняющей интраоперационной диагностике, поэтому анестезиологическое пособие должно предусматривать затяжной характер операции. Применительно
к ТВА с СД это означает, что баланс сочетанного действия
компонентов анестезии должен не только обеспечить достаточный ее уровень, но и в течение длительного времени
сохранять адекватное физиологическое дыхание пациента.
Для достижения этой цели было пройдено несколько эта-
260
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025