Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
Собственный опыт показал эффективность и безопасность налбуфина в чистом виде в суточной дозе 40–60 мг
при послеоперационном обезболивании у больных, перенесших операции средней травматичности, таких как
радикальная мастэктомия, тиреоидэктомия. После травматичных абдоминальных операций моноаналгезия налбуфином не целесообразна, поскольку суточная доза при
этом достигает 80–100 мг, что сопровождается глубокой
седацией с возможной тошнотой/рвотой. Налбуфин, как
и другие опиоидные анальгетики, дает оптимальные результаты при сочетании с неопиоидными компонентами
послеоперационной аналгезии (один из НПВП, метамизол или др.); при этом доза налбуфина сокращается вдвое,
побочные эффекты отсутствуют или слабо выражены.
Есть сведения также о положительных результатах
применения налбуфина при хронической раковой боли
(начальная доза 10–15 мг в/м, при длительной терапии
разовая доза может достигать 60 мг, суточная — 400 мг)
[12], хотя недостатком такой терапии является ее инвазивность.
Налбуфин представлен в растворе для инъекций
в ампулах по 1 мл (10 и 20 мг/мл). Обычная разовая доза
0,15 мг/кг (10 мг на 70 кг массы тела). Максимальная суточная доза 2,4 мг/кг.
Заключая характеристику двух рассмотренных опиоидных агонистов-антагонистов — налбуфина и буторфанола, следует указать на еще одну возможную сферу их
применения в анестезиологии в составе так называемой
последовательной анальгетической анестезии. Эта идея
была высказана De Castro в 1970 г. в период увлечения
анестезией на основе больших (наркотических) доз фентанила в надежде достичь максимальной антистрессовой
защиты пациента. Позднее стало ясно, что эндокринные
и гемодинамические реакции организма в ответ на хирургическую травму полностью не устраняются даже при глубоком фентаниловом мононаркозе (что рассматривалось
выше), оставлявшем длительную центральную депрессию
151
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
дыхания и сознания, которую приходилось устранять налоксоном с последующей фазой резкого прекращения
аналгезии, психомоторным возбуждением, гипердинамическими сердечно-сосудистыми реакциями. Применение
вместо «чистого» μ-антагониста налоксона опиоидных
агонистов-антагонистов оказалось более рациональным,
так как эти препараты, устраняя действие фентанила, как
антагонисты μ-рецепторов, одновременно создают аналгезию как κ-агонисты на период нескольких часов. Это было
показано на примере пентазоцина, который в настоящее
время не используется, уступив место двум рассмотренным
в этом разделе агонистам-антагонистам с лучшими свойствами. Эффективность пентазоцина (0,5 мг/кг в/в) при
продленной фентаниловой депрессии дыхания и сознания
после операций в условиях НЛА была подтверждена нами
с использованием комплексных нейрофизиологических
исследований [19]. Пентазоцин прекращал фентаниловое
брадипноэ, вызывал активацию биоэлектрической активности головного мозга и сознания пациента, предотвращал
острую боль, связанную с прекращением действия фентанила за счет развития пентазоциновой аналгезии.
Этот аспект клинического применения опиоидных
агонистов-антагонистов на современном этапе представляет скорее теоретический интерес, учитывая иную тактику ведения анестезии по мультимодальному принципу,
исключающую необходимость использования сверхмассивных доз опиоида-агониста и нивелирующую связанные
с этим проблемы.
В целом специальные свойства буторфанола и налбуфина могут быть полезными в разных клинических ситуациях, в том числе при плохой переносимости опиоидовагонистов.
Различия между опиоидными анальгетиками по рецепторным механизмам, силе и продолжительности анальгетического действия, характеру и выраженности побочных эффектов лежат в основе определения места каждого
из них в системе периоперационной АЗ пациента, а от
152
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
правильного выбора зависит оптимальный результат:
адекватная аналгезия и безопасность для пациента. Для
достижения такого результата необходимо учитывать специфические особенности опиоидов, отличающие их от всех
других классов фармакологических средств. В клинической практике при использовании опиоидных анальгетиков для устранения сильной острой или хронической боли
эти особенности проявляются развитием толерантности
к опиоидной аналгезии и формированием опиоидиндуцированной гипералгезии, нашедших теоретическое обоснование современной наукой о боли и ее фармакологической
модуляции. Важным условием оптимизации антиноцицептивного действия опиоидных анальгетиков служит дополнительное использование средств, нивелирующих эти недостатки опиоидов путем торможения нейромедиаторных
механизмов толерантности и гипералгезии. Характеристика этих средств, обоснование их использования в составе
периоперационной АЗ пациента и практическая реализация рациональных мультимодальных технологий в разных
областях хирургии на современном уровне знаний представлены в последующих главах монографии.
5.4. Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол (залдиар) — оригинальный
комбинированный анальгетик в форме таблеток, представляющий собой сочетание опиоида трамадола 37,5 мг
и неопиоидного анальгетика-антипиретика парацетамола
(ацетаминофена) 325 мг в одной таблетке. Создание такого препарата отражает современную тенденцию к мультимодальной терапии боли в целях оптимизации ее эффективности и безопасности. Целесообразность данной
комбинации анальгетиков обоснована теоретически [52],
а также на основании обширного мирового опыта применения каждого из анальгетиков в чистом виде.
Оба компонента препарата относятся к анальгетикам
центрального действия, направленным на разные механиз-
153
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
мы ноцицепции. В то время как трамадол подавляет боль
за счет активации опиоидных μ-рецепторов, а также серотонин- и норэпинефринергических механизмов нисходящего контроля боли, парацетамол ингибирует синтез ПГ
в центральных сегментарных структурах спинного мозга,
чем достигается поликомпонентное антиноцицептивное
действие [54, 83].
Баланс доз каждого анальгетика в препарате представляется целесообразным. Дозы в одной таблетке снижены
по сравнению с каждым из монопрепаратов: трамадол
37,5 против 50 мг, парацетамол 325 против 500 мг, что позволяет рассчитывать на менее выраженное побочное действие обоих компонентов на фоне их лучшего сочетанного
анальгетического эффекта. Трамадол, как было показано
выше, при использовании разовых доз 50–100 мг примерно
у половины больных в начале терапии может наряду с аналгезией вызвать тошноту, сонливость, головокружение
и др., парацетамол может проявлять дозозависимое гепатотоксическое действие, особенно при нарушенной функции
печени. В комбинированном анальгетике максимальная
суточная доза каждого компонента значительно ниже, чем
у монопрепаратов: для трамадола 300 вместо 400 мг, для
парацетамола 2600 вместо 4000 мг.
Трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг предназначен
для лечения разных видов боли от умеренной до сильной. Согласно фармакокинетическим характеристикам,
пик концентрации парацетамола в плазме достигается
в среднем через 1 ч, а трамадола — через 2 ч после приема
внутрь. Время полуэлиминации составляет соответственно 2,8 и 5,8 ч, т.е. парацетамол начинает действовать быстрее, а затем его эффект усиливается и пролонгируется
трамадолом [75, 77].
Мультицентровые рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые исследования эффективности и безопасности фиксированной лекарственной комбинации трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг, проведенные
во многих странах мира при разных видах острой, подо-
154
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
строй и хронической боли, показали достоверно более
сильную и продолжительную аналгезию по сравнению
с вызываемой равной дозой трамадола или парацетамола
в режиме монотерапии [46, 54, 87].
В России была проведена фармакоэпидемиологическая
экспертиза эффективности и безопасности этого комбинированного препарата в терапии острого и хронического
неонкологического болевого синдрома разной этиологии
на основании многоцентрового исследования в 24 центрах
пяти городов РФ по данным медицинских амбулаторных
карт взрослых пациентов, получавших препарат в течение
не менее 7 дней. Анализ выполнен у 455 пациентов, получавших лечение по поводу корешкового синдрома при
остеохондрозе, посттравматической боли (переломы костей), полинейропатии, боли при остеоартрозе, головной
боли напряжения, мигрени. Сделано заключение о выраженном анальгетическом потенциале препарата трамадол
37,5 мг/парацетамол 325 мг, достоверно превосходящем по
данным цифровой рейтинговой шкалы широко используемые в рутинной практике НПВП при разных видах хронической неонкологической боли — прежде всего скелетномышечной и головной боли напряжения. Переносимость
препарата оценена как хорошая. Побочные эффекты отмечены у 7,3% пациентов и в большинстве случаев не требовали отмены препарата. При прежней терапии разными
НПВП частота побочных эффектов была выше (от 9,5 до
16,7%). Рекомендовано широкое внедрение комбинированного анальгетика в практику лечения неонкологической
боли средней интенсивности [5]. Опрос 32 врачей разных
специальностей, проводивших терапию, установил, что 30
из них считают целесообразным дальнейшее продолжение лечения этим препаратом, двое ответили отрицательно
(один по причине плохой переносимости — тошнота/рвота, другой — по причине невозможности выписывания препарата на льготных условиях).
Эффективность и переносимость препарата трамадол/парацетамол была оценена также российскими вра-
155
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
чами обычной медицинской практики в ходе широкого
клинического исследования у 10 411 пациентов разного
профиля старше 14 лет при боли любого генеза средней
и сильной интенсивности по ШВО от 0 до 4 баллов. Эффективность препарата оценивали по шкале: «боль исчезла», «боль значительно уменьшилась», «боль уменьшилась
незначительно», «боль не изменилась», «боль усилилась».
Препарат назначали в дозе 1–2 таблетки с интервалом не
менее 6 ч; максимальная доза — 8 таблеток в сутки. Информацию о динамике боли и побочных эффектах пациент
вносил в дневник пациента.
Врачи-исследователи (неврологи, хирурги, травматологи и др.) из 1055 учреждений разных регионов России
вели карту пациента, в которой регистрировались демографические данные, диагноз, сопутствующие заболевания, АД, пульс, интенсивность боли, дозы и количество
приемов препарата, качество обезболивания, побочные
эффекты. Боxльшую часть составили пациенты с болью
после травм и амбулаторных операций (24 и 12% соответственно), вертеброгенной (35%) и суставной (15%) болью.
68,2% пациентов оценивали исходную боль как сильную
и очень сильную, 31,8% — как умеренную. По завершении
клинической части исследования был проведен статистический анализ полученных результатов при нашем участии.
Установлено, что ослабление боли начинается в среднем на
30-й минуте после приема первой дозы препарата с дальнейшим улучшением аналгезии. При посттравматической
и постманипуляционной острой боли в 1-е сут исследования получен наилучший результат (хорошая аналгезия у 85
и 92,9% пациентов с исходной сильной и умеренной болью
соответственно), причем большинству этих пациентов достаточно было приема 1–3 таблеток в сутки. При сильной
вертеброгенной боли у 0,6% пациентов доза препарата в 1-е
сут терапии достигала 4–8 таблеток, а адекватная аналгезия (прекращение боли или снижение до слабой) получена
у 77,4% пациентов с сильной исходной болью и у 82,9% с умеренной болью. Результаты улучшались при дальнейшей
156
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
терапии. К 7-м сут среди всей популяции пациентов боль
полностью прекратилась у 72,4%, снизилась до слабой у
19,6%, т.е. суммарный хороший эффект составил 92%.
У 4,6% сохранилась умеренная боль и у 0,5% — сильная
боль. Наиболее резистентной оказалась вертеброгенная
боль, нуждавшаяся в специальной терапии.
Оценка переносимости комбинированного препарата
проводилась с учетом имевшихся у пациентов сопутствующих заболеваний, зарегистрированных у 38,5% из них,
в том числе системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, церебральная циркуляторная недостаточность) — 22,9%, пищеварения (язвенная болезнь,
хронический панкреатит и др.) — 8,7%, дыхательной системы (астма, бронхит) — 2,1% и др. Побочные эффекты
комбинированного анальгетика зарегистрированы у 6,6%
пациентов; без каких-либо побочных эффектов — у 93,4%
пациентов. Перечень побочных эффектов включал тошноту/рвоту (1,9/0,1%), преходящее головокружение — 1,5%,
сонливость — 0,7%, сухость во рту — 0,5%, сердечно-сосудистые реакции (тахикардия, гипер-, гипотензия) — 0,3%,
крапивница, зуд, потоотделение — 0,2%, диспепсия — 0,2%,
запор — 0,1%, диарея — 0,1%, прочие неопасные побочные
реакции — 1%. У 0,25% пациентов нежелательные побочные явления (тошнота/рвота, аллергия) послужили причиной отмены препарата.
Результаты проведенного анализа указывают на высокую эффективность комбинации трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг при наиболее распространенных в обычной
медицинской практике видах боли умеренной интенсивности и на вполне удовлетворительную переносимость
препарата. Наличие такого средства в арсенале современной медицины расширяет возможности адекватной и безопасной терапии разных часто встречающихся видов боли.
Компоненты комбинированного анальгетика не обладают
известными побочными эффектами НПВП, нередко создающими ограничения или противопоказания к назначению последних [27].
157
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Есть сведения и о применении препарата у онкологических больных с хронической болью умеренной интенсивности [11, 27]. В этих исследованиях получены хорошие результаты применения препарата при соматической
и висцеральной боли умеренной интенсивности у больных
с местно-распространенными и метастатическими опухолями разной локализации, ранее получавших терапию
НПВП, трамадолом (до 300 мг/сут) или их сочетанием. Доза залдиара колебалась от 2 до 8 таблеток в сутки
(в среднем 5,5 ± 1,4). После перехода на терапию комбинированным препаратом интенсивность боли снизилась
в среднем с 1,3 ± 0,7 до 0,48 ± 0,4 балла по ШВО (p < 0,05),
увеличилось число пациентов с полным прекращением или снижением боли до незначительной, не было не
удовлетворенных обезболиванием пациентов. При этом,
используя предшествующий опыт, некоторые пациенты
дополнительно к препарату принимали НПВП или баралгин. Подобное сочетание особенно целесообразно в случае проявления побочных эффектов препарата в начале
терапии (тошнота, сухость во рту, потливость), которые
устранялись коррекцией дозы анальгетика и сочетанием
его с одним из указанных дополнительных неопиоидных
компонентов. Таким образом, трамадол/парацетамол можно рассматривать как целесообразное средство лечения
хронической раковой боли умеренной интенсивности, что
расширяет возможность выбора оптимальной для каждого
пациента противоболевой терапии.
Для анестезиологии основной интерес представляют
сведения об использовании препарата трамадол/парацетамол для лечения острой боли, связанной с медицинскими
вмешательствами в амбулаторной хирургии, где наркотические анальгетики применять не принято. При исследовании
эффективности и безопасности оральных форм анальгетиков при острой боли (от умеренной до сильной) классической моделью считают острую зубную боль при удалении
3-го моляра [87]. Автор обобщает результаты сравнительно-
158
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
го исследования, выполненного при этом виде боли у пяти
групп пациентов, получавших: в первой группе — трамадол 75 мг/парацетамол 650 мг, во второй — трамадол 75 мг,
в третьей — парацетамол 650 мг, в четвертой — ибупрофен 400 мг, в пятой — плацебо. Количественная оценка,
выполненная через 8 ч с использованием шкал, показала
аналогичное хорошее качество аналгезии и ее продолжительность (более 5 ч) в группах 1 и 4, т.е. при острой воспалительной боли установлена аналогичная эффективность
комбинации трамадол/парацетамол и НПВП, традиционно
используемого в подобных случаях, поэтому при противопоказаниях к НПВП в зубоврачебной практике адекватной
заменой можно считать трамадол/парацетамол. Монотерапия трамадолом или парацетамолом в указанных дозах не
создавала адекватного обезболивания, как и плацебо. Установлено наиболее быстрое наступление аналгезии в первой
и третьей группах — 0,28 и 0,3 ч соответственно. Значительно позже обезболивание насупало в группах с ибупрофеном 0,57 ч и трамадолом-моно — 0,85 ч. Побочные эффекты комбинации трамадол/парацетамол (тошнота, рвота,
сонливость) проявлялись у половины пациентов и были
аналогичны таковым в группе с трамадолом-моно в той же
дозе. Сделан вывод о быстро наступающeм эффективном
и длительном анальгетическом действии комбинированного препарата и о его безопасности у пациентов, перенесших
экстракцию зуба.
Хорошие результаты при использовании комбинации
трамадол/парацетамол в сравнительных рандомизированных исследованиях с монокомпонентами и ибупрофеном
получены на аналогичной модели зубной боли и другими
исследователями у нескольких тысяч пациентов [76].
Есть сведения и об использовании препарата в амбулаторной ортопедической, гинекологической, абдоминальной, в том числе видеоскопической хирургии. Обосновывается необходимость мультимодального подхода
к обеспечению послеоперационной аналгезии при подоб-
159
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ных вмешательствах [46]. Специальное контролируемое
двойное слепое сравнительное исследование в амбулаторной хирургии кисти у 100 пациентов показало, что при
послеоперационной монотерапии трамадолом 100 мг, или
метамизолом 1 г или парацетамолом 1 г каждые 6 ч (т.е.
в максимальной суточной дозе для каждого из этих препаратов) обезболивание было недостаточным при использовании трамадола в 23% случаев, метамизола — в 31% случев
и парацетамола — в 42% случаев, что потребовало дополнительного обезболивания декскетопрофеном 100 мг. По
всему контингенту исследованных неадекватная аналгезия
зарегистрирована у 40% пациентов [86].
В мультицентровом рандомизированном двойном
слепом и плацебоконтролируемом исследовании [91] оценена эффективность и переносимость препарата трамадол
37,5 мг/парацетамол 325 мг как средства послеоперационного обезболивания при ортопедических (n = 153) и абдоминальных (n = 152) операциях в сравнении с получавшими кодеин 30 мг/парацетамол 300 мг или плацебо (группы
98–100 человек в каждой). После первой послеоперационной дозы комбинированных анальгетиков (2 таблетки)
или плацебо 2 таблетки дальнейший прием лекарства
осуществлялся каждые 6 ч в дозе 1–2 таблетки в зависимости от интенсивности боли длительностью до 6 суток.
Пациентам выполняли амбулаторные артроскопические
вмешательства на коленном, плечевом суставах или грыжесечение при паховой и вентральной грыжах. Установлено, что комбинация трамадол/парацетамол по качеству
послеоперационной аналгезии значительно превосходит
плацебо и аналогична комбинации кодеин/парацетамол
с несколько лучшим показателем хорошей аналгезии (68,8
против 61,5%). Побочные эффекты реже возникали при
терапии трамадол/парацетамол, чем кодеин/парацетамол
(тошнота 9,2 и 14,7%, запор 4,1 и 10,1% соответственно).
Средние суточные дозы обоих препаратов были аналогичны: 4,4 и 4,3 таблетки. Побочные эффекты стали причиной прекращения терапии в основной группе у 8,2%
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025