Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 2. Молекулярно-генетические механизмы боли и ее модуляции
https://t.me/medicina_free
Таким образом, на разных уровнях периферической
и центральной нервной системы осуществляются многочисленные комплексные взаимодействия между разными
рецепторами, каналами и трансмиттерами, что создает условия для поиска рациональных комбинаций лекарственных
средств в случае недостаточного эффекта единственного
агента. Изменения в медиации боли при разных патологических состояниях могут влиять на эффективность анальгетических средств и затруднять достижение оптимального
результата. Даже на основании кратко изложенных в этой
главе сведений о многогранных механизмах формирования боли ясно, что представление о них необходимо для
понимания невозможности упрощенного подхода к АЗ
пациента, особенно в большой хирургии со всеми ее специальными областями.
Литература
1. Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной ин-
токсикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиол. и реаниматол. — 2007. — № 4. — С. 67–71.
2. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренер-
гическая аналгезия. — СПб., 1994. — 213 с.
3. Карелов А.Е. Пуриновая аналгезия: результаты экспериментов и пер-
спективы клинического применения // Анестезиол. и реаниматол. —
2010. — № 5. — С. 86–89.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина,
2004. — 140 с.
5. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д., Ветшева М.С. и др. Клофелин как компо-
нент общей анестезии и послеоперационного обезболивания в онкохирургии // Анестезиол. и реаниматол. — 1989. — № 6. — С. 14–18.
6. Aloisi A.M., Craft R.M., Marchand S. The effect of gonadal hormones on
pain // In: Proceeding 11th Congress on Pain. Sydney, 2005 / Eds. H. Flor,
E. Kalso, J. Dostrovsky. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 301–309.
7. Cicero T.J., Nock B., O’Connor L., Meyer E.R. Role of steroids in sex differents
in morphine-induced analgesia: activational and organizational effects //
J. Pharmacol. Exp. Ther. — 2002. — Vol. 300. — P. 695–701.
8. Dickenson A.H. Preclinical mechanisms related to the clinical pharmacology of analgesics // In: Pain 2005 — an Updated Review. Refresher Course
Syllabus. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 13–18.
9. Gold M.S. Ionchannel: recent advances and clinical applications // In: Proceedings 11th World Congress on Pain / Eds. H. Flor, E. Kalso, J. Dostrovsky. — Seattle: IASP Press, 2006. — P. 73–92.
51
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
10. Heinrichen M.M. Central prosessing of pain: modulation of nociception //
In: Pain 2005 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus. — Seattle:
IASP Press, 2005. — P. 49–58.
11. Jovanovic K., Surbatovic M., Filipovic N., Romic P. Correlation proinfloma-
tory response and severity and outcome of trauma // Eur. J. Anaesth. —
2005. — Vol. 22. — № 34. — P. 161.
12. Kim H., Dionne R.A. Genetics, рain and аnalgesia // Pain: Сlinical Up-
dates. — 2005. — Vol. 13. — № 3. — P. 1–4.
13. Lai J., Porreca F., Hunter J.C., Gold M.S. Voltage-gated sodium channles and
hyperalgesia // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 2004. — Vol. 44. — P. 371–
397.
14. Marceau F., Regoli D. Bradykinin receptor ligands // Nat. Rev. Drug Dis-
cov. — 2004. — Vol. 10. — P. 845–852.
15. Noguchi K. Pain and neuroplastic changes in the dorsal root ganglia // In:
Proceedings 11th Congress on Pain. Sydney, 2005 / Eds. H. Flor, E. Kalso,
J. Dostrovsky. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 93–108.
16. Rittner H.L., Stein C. Neuroimmune interactions in inflammatory pain //
Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria. Refresher Course. — ESA, 2005. —
P. 275–278.
17. Shu X., Mendell L.M. Acute sensitization by NGF of the response of smalldiameter sensory neurons to capsaicin // J. Neurophysiol. — 2001. —
Vol. 86. — P. 2931–2938.
18. Smith M.T., Muralidharan A. Pharmacogenetic // Pain: Clinical Updates. —
2010. — Vol. 8. — P. 1–8.
19. Sommers C., Sorkin L., Kress M. Cytokine-induced pain: from molecular
mechanisms to human pain state // In: Proceedings 11th World Congress
on Pain. Sydney, 2005. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 131–145.
20. Surbatovic M., Jovanovic K., Filipovic N., Romic P. Immunomonitoring in
severe sepsis: with antiinflamatory cytokines to measure? // Eur. J.
Anaesth. — 2005. — Vol. 22. — № 34. — P. 160.
21. Vellani V., Mapplebeck S., Moriondo A. et al. Proteinkinase C activation
potentiates gating of the vanilloid receptor VR1 by capsaicin, protons, heat
and anandamide // J. Physiol. — 2001. — Vol. 534 (Pt. 3). — P. 813–825.
22. Wessendorf M.W., Vaughan C.W., Venegas H. Rethinking the PAG and RVM:
supraspinal modulation of nociception by opioids and non-opioids // In:
Proccedings 11th World Congress on Pain, Sydney, 2005. — Seattle: IASP
Press, 2005. — P. 311–320.
23. Wood J.N. Molecular mechanisms of nociception and pain // In: Pain
2005 — an Updated Rewiev. Refreesher Course Syllabus / Ed. D.M. Justins. — Seattle: IASP Press, 2005. — P. 179–186.
24. Y
aksh T. Spinal systems and pain processing: development of novel analgesic drugs with mechanistically defined models // Pharmacological
Sciences. — 1999. — Vol. 20. — № 8. — P. 327 –329.
52
ГЛАВА 3
https://t.me/medicina_free
ТИПЫ БОЛИ И ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ
3.1. Типы боли
Выделяют два основных типа боли: ноцицептивную и нейропатическую, различающихся патогенетическими меха-
низмами их формирования. Боль, обусловленную травмой,
в том числе хирургической, относят к ноцицептивной; ее
следует оценивать с учетом характера, масштабов, локализации повреждения тканей, временного фактора.
Ноцицептивная боль (НБ) — это боль, возникающая
вследствие стимуляции ноцицепторов при повреждении
кожи, глубоких тканей, костных структур, внутренних органов, согласно описанным выше механизмам афферентной импульсации и нейротрансмиттерным процессам.
В интактном организме такая боль развивается сразу при
нанесении локального болевого стимула и проходит при
его быстром прекращении [11]. Однако применительно
к хирургии речь идет о более или менее длительном ноцицептивном воздействии и нередко о значительных масштабах повреждения разных видов тканей, что создает условия
для развития в них воспаления и персистирования боли,
формирования и закрепления патологической хронической боли.
53
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Ноцицептивная боль подразделяется на соматическую
и висцеральную в зависимости от локализации повреждения: соматические ткани (кожа, мягкие ткани, мышцы,
сухожилия, суставы, кости) или внутренние органы и ткани — оболочки внутренних полостей, капсулы внутренних
органов, сами внутренние органы, клетчатка. Неврологические механизмы соматической и висцеральной НБ не
идентичны, что имеет не только научное, но и клиническое значение (табл. 3.1).
Соматическая боль, вызванная раздражением соматических афферентных ноцицепторов, например при
механической травме кожи и подлежащих тканей, имеет
локализованный характер в месте повреждения и хорошо
устраняется традиционными анальгетическими средствами — опиоидными или неопиоидными, в зависимости от
интенсивности боли.
Таблица 3.1
Типы и источники боли
Типы боли Источники боли
Ноцицептивная:
– соматическая;
– висцеральная
Нейропатическая Повреждение периферических или центральных
Психологический
компонент боли
Активация ноцицепторов:
– при повреждении, воспалении кожи, мягких
тканей, мышц, фасций, сухожилий, костей,
суставов;
– при повреждении оболочек внутренних по-
лостей, внутренних органов (паренхиматозных
и полых), перерастяжении или спазме полых
органов, сосудов; ишемии, воспалении, отеке
органов
нервных структур
Страх предстоящей боли, неустраненная боль,
стресс, депрессия, нарушение сна
Висцеральная боль имеет ряд специфических отличий от соматической. Периферическая иннервация разных
внутренних органов функционально различна. Рецепторы
многих органов при активации в ответ на повреждение
не вызывают сознательного восприятия стимула и опре-
54
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
деленного сенсорного, в том числе болевого, ощущения.
Центральная организация висцеральных ноцицептивных
механизмов по сравнению с соматической ноцицептивной
системой характеризуется значительно меньшим количеством сепаратных сенсорных путей [14]. Висцеральные
рецепторы участвуют в формировании болевых и неболевых сенсорных ощущений и взаимосвязаны с автономной
регуляцией. Афферентная иннервация внутренних органов содержит также индифферентные (молчащие) волокна, которые могут становиться активными при повреждении и воспалении органа. Этот тип рецепторов участвует
в формировании хронической висцеральной боли, поддерживает длительную активацию спинальных рефлексов,
нарушение автономной регуляции и функции внутренних
органов. Повреждение и воспаление внутренних органов
нарушает нормальный паттерн их моторики и секреции,
что, в свою очередь, резко изменяет среду вокруг рецепторов и приводит к их активации, последующему развитию
сенситизации и висцеральной гипералгезии.
При этом может происходить передача сигналов от
поврежденного органа к другим органам (так называемая
висцеро-висцеральная гипералгезия) или к проекционным зонам соматических тканей (висцеро-соматическая
гипералгезия). Таким образом, при разных висцеральных
алгогенных ситуациях висцеральная гипералгезия может
принимать различные формы (табл. 3.2).
Виды гипералгезии при висцеральной боли
Вид гипералгезии Локализация
Висцеральная Сам орган при его ноцицептивной стимуляции
или воспалении
Висцеро-соматическая Зоны соматических тканей, куда проецируется
висцеральная гипералгезия
Висцеро-висцеральная Передача гипералгезии с первоначально вовле-
ченного внутреннего органа на другие, чья сегментарная афферентная иннервация частично
перекрывается
Таблица 3.2
55
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Гипералгезию в поврежденном органе рассматривают
как первичную, а висцеро-соматическую и висцеро-висцеральную — как вторичную, поскольку она возникает не
в зоне первичного повреждения [16].
Источниками висцеральной боли могут быть: образование и накопление в поврежденном органе болевых
субстанций (кинины, ПГ, гидрокситриптамин, гистамин
и др.), ненормальное растяжение или сокращение гладкой
мускулатуры полых органов, растяжение капсулы паренхиматозного органа (печень, селезенка), аноксия гладких
мышц, тракция или компрессия связок, сосудов; зоны некроза органов (поджелудочная железа, миокард), воспалительные процессы. Многие из этих факторов действуют
при внутриполостных хирургических вмешательствах, что
определяет их более высокую травматичность и больший
риск послеоперационных дисфункций и осложнений по
сравнению с неполостными операциями. В целях снижения этого риска ведутся исследования по совершенствованию методов АЗ, активно разрабатываются и внедряются
малоинвазивные торако-, лапароскопические и другие эндоскопические операции. Пролонгированная стимуляция
висцеральных рецепторов сопровождается возбуждением
соответствующих спинальных нейронов и вовлечением
в этот процесс соматических нейронов спинного мозга
(так называемое висцеро-соматическое взаимодействие).
Эти механизмы опосредуются NMDA-рецепторами и ответственны за развитие висцеральной гипералгезии и периферической сенситизации.
Нейропатическая боль (НПБ) — особое и наиболее тяжелое проявление боли, связанной с повреждениями и заболеваниями периферической или центральной соматосенсорной нервной системы. Она развивается
вследствие травматического, токсического, ишемического
повреждения нервных образований и характеризуется ненормальными сенсорными ощущениями, усиливающими
эту патологическую боль. НПБ может быть жгучей, ко-
56
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
лющей, спонтанно возникающей, пароксизмальной, может провоцироваться неболевыми стимулами, например
движением, прикосновением (так называемая аллодиния),
распространяется радиально от зоны повреждения нерва
[5, 6]. Основные патофизиологические механизмы НПБ
включают периферическую и центральную сенситизацию
(повышение возбудимости периферических и спинальных
ноцицептивных структур), спонтанную эктопическую активность поврежденных нервов, симпатически усиленную
боль за счет высвобождения норадреналина, стимулирующего нервные окончания с вовлечением в процесс возбуждения соседних нейронов при одновременном снижении
нисходящего тормозного контроля этих процессов с многообразными тяжелыми сенсорными расстройствами [3, 5].
Наиболее мучительным проявлением НПБ служит
ФБС после ампутации конечностей, связанный с пересечением всех нервов конечности (деафферентация) и формированием перевозбуждения ноцицептивных структур.
НПБ часто устойчива к терапии обычными анальгетическими средствами, длительно существует и не уменьшается
со временем [13, 18]. Механизмы НПБ уточняются в экспериментальных исследованиях. Ясно, что происходит нарушение процессов сенсорной информации, повышение
возбудимости (сенситизация) ноцицептивных структур,
страдает ингибирующий контроль [15, 17]. Продолжается
разработка специальных подходов к профилактике и лечению НПБ, направленных на снижение перевозбуждения
периферических и центральных структур сенсорной нервной системы. В зависимости от этиологии клинических
симптомов используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аппликации мазей и пластырей с местными анестетиками, глюкокортикостероидами
(ГКС) или НПВП; миорелаксанты центрального действия,
ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ТЦА, антиконвульсанты. Последние представляются наиболее перспективными применительно к тяжелым
57
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
нейро патическим болевым синдромам, связанным с травмой нервных структур, которые будут рассмотрены ниже.
Персистирующая/воспалительная боль в зоне хирургического или другого инвазивного воздействия развивается при продолжающейся стимуляции ноцицепторов
медиаторами боли и воспаления, если эти процессы не
контролируются профилактическими и лечебными средствами. Неустраненная персистирующая послеоперационная боль является основой хронического послеоперационного болевого синдрома. Описаны разные его виды:
постторакотомический, постмастэктомический, постгистерэктомический, постгерниотомический и др. [12, 19]. Такая персистирующая боль, по данным разных авторов, может продолжаться дни, недели, месяцы, годы. Проводимые
в мире исследования указывают на высокую значимость
проблемы персистирующей послеоперационной боли и ее
предотвращения. Развитию такой боли могут способствовать многие факторы, действующие перед, во время и после
операции. В числе предоперационных факторов — психосоциальный статус пациента, исходная боль в месте предстоящего вмешательства, другие сопутствующие болевые
синдромы; в числе интраоперационных — хирургический
доступ, степень инвазивности вмешательства и повреждения нервных структур; в числе послеоперационных — неустраненная послеоперационная боль, средства ее лечения
и дозы, рецидив болезни (злокачественная опухоль, грыжа
и др.), качество ведения пациента (наблюдение, консультации лечащего врача или в клинике боли, использование
специальных тестирующих методов и др.) [19].
Следует учитывать нередкое сочетание разных типов боли. В хирургии при внутриполостных операциях
неизбежна активация механизмов как соматической, так
и висцеральной боли. При неполостных и внутриполостных операциях, сопровождающихся травмой, пересечением нервов, сплетений создаются условия для развития
на фоне соматической и висцеральной боли проявлений
НПБ с последующей ее хронизацией.
58
Глава 3. Типы боли и основные группы антиноцицептивных средств
https://t.me/medicina_free
Нельзя недооценивать значение психологического ком-
понента, сопутствующего боли или ожидаемой боли, что
особенно актуально для хирургических клиник. Психологическое состояние пациента существенно влияет на его
болевую реактивность, и наоборот, наличие боли сопровождается отрицательными эмоциональными реакциями,
нарушает стабильность психологического статуса. Этому
есть объективное обоснование. Например, у пациентов,
поступающих на операционный стол без премедикации
(т.е. находящихся в состоянии психоэмоционального напряжения), при сенсометрическом исследовании регистрируется существенное изменение реакций на электрокожный раздражитель по сравнению с исходными,
а именно — порог боли (ПБ) значительно снижается (боль
обостряется), либо, напротив, повышается (т.е. болевая
реактивность снижается). При этом выявлены важные закономерности при сравнении анальгетического действия
стандартной дозы фентанила 0,005 мг/кг массы тела у людей со сниженной и повышенной эмоциональной болевой реакцией. У пациентов с эмоциональной стресс-аналгезией фентанил вызывал достоверное возрастание ПБ
в 4 раза, а у пациентов с высокой эмоциональной болевой
реактивностью ПБ существенно не изменялся, оставаясь
низкими [8]. В этом же исследовании установлена ведущая роль бензодиазепинов в устранении предоперационного эмоционального стресса и достижении оптимального
фона для развития анальгетического эффекта опиоида.
Наряду с этим известны так называемые психосоматические болевые синдромы, связанные с психоэмоциональными перегрузками разного рода, а также соматопсихологические, возникающие на фоне органических
заболеваний (например, онкологических), когда психологический компонент вносит существенный вклад в обработку и модуляцию болевой информации, усиливая боль,
так что в конечном итоге формируется картина смешанной соматической, соматопсихологической и психосоматической боли [10].
59
3.2. Основные группы средств защиты
https://t.me/medicina_free
от боли, связанной с травмой тканей
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025