Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 1. Анатомические и физиологические основы боли
https://t.me/medicina_free
сте с ним эмоциональных переживаний памяти, предшествующего опыта.
Болевая (ноцицептивная) система организма имеет
сложную анатомическую архитектонику и представлена
определенными нервными структурами на разных уровнях: от периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), воспринимающих повреждающие стимулы и дающих
начало их передаче по афферентным нервам к сегментарным структурам спинного мозга, до высших отделов ЦНС,
где формируется собственно болевое ощущение.
1.1. Периферическая сенсорная нервная
система
Пусковым фактором острой боли является активация специального анатомо-физиологического класса первичных
сенсорных нервных волокон (ноцицепторов) в ответ на
повреждение кожи, других тканей, внутренних органов
при действии сильных естественных (механических, термических, химических) или искусственных (электрических) раздражителей. Ноцицепторы активируются только
под влиянием сильных раздражителей и не отвечают на
слабые. Они представлены тонкими миелинизированными Аδ- и немиелинизированными С-афферентными
неинкапсулированными нервными окончаниями, расположенными во всех тканях тела: коже, мышцах, костносуставном аппарате, внутренних органах. Крупные миелинизированные Аβ-афференты не реагируют на болевые
стимулы, но они необходимы для нормальной перцепции
боли. При нарушении функции (блокаде) этих волокон
повреждающие стимулы проявляются не болью, а ощущением жжения, т.е. нарушается специфичность восприятия
боли. Для нормального процесса ноцицепции необходима
конвергенция информации от афферентов всех указанных классов (Аδ, С, Аβ) на уровне задних рогов спинного мозга. Аβ-афферентные волокна реагируют на слабые
тактильные стимулы, но не повышают свой ответ при
21
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
увеличении интенсивности стимула до умеренного или
сильного, т.е. они не кодируют стимул по интенсивности.
Ноцицептивные волокна не содержатся в мозге, поэтому
собственно мозговая ткань безболезненна [3].
Существуют различия между Аδ- и С-ноцицепторами
в реакции на разные виды раздражителей. Первые активируются преимущественно в ответ на сильные механические и термические стимулы и ответственны за быструю
острую, хорошо локализованную боль, вторые относятся
к полимодальным, отвечающим на механические, термические, химические раздражители, они имеют более широкие рецептивные поля и меньшую скорость проведения
импульса, т.е. отвечают за отсроченную, плохо локализованную боль [1].
Острая боль, возникающая в ответ на повреждающий
стимул, не является серьезной клинической проблемой,
если действие стимула кратковременно. Такая боль не
имеет последствий при прекращении действия раздражителя. Однако если речь идет о хирургическом вмешательстве, особенно обширном, то периферические Аδ- и С-афференты в травмированных тканях не только продолжают
подвергаться ноцицептивной стимуляции, но снижается
порог их активации в ответ на неповреждающие стимулы,
например тепло и легкое прикосновение, которые вызывают острую боль. Этот феномен получил название «первичная сенситизация», т.е. повышение чувствительности
ноцицепторов к любым, даже индифферентным стимулам.
Результатом этого оказывается первичная периферическая гипералгезия [2, 3]. Нейромедиаторные механизмы,
лежащие в основе этих важнейших для клиники процессов, будут рассмотрены ниже. Предотвращение и устранение патологического перевозбуждения первичного звена
ноцицептивной системы во время и после хирургической
операции следует рассматривать как важное условие защиты организма пациента от тяжелых последствий распространения болевого потока к структурам спинного
и головного мозга.
22
Глава 1. Анатомические и физиологические основы боли
https://t.me/medicina_free
Применительно к хирургической боли важно, что разные виды соматических ноцицепторов, локализующихся
в коже, мышцах, фасциях, суставах, способны как немедленно реализовывать острую боль при действии раздражителей любой модальности, так и поддерживать ее. В костях
Аδ- и С-нервные окончания располагаются в виде сплетений в надкостнице. Сенсорная иннервация внутренних
органов представлена двумя основными классами рецепторов: высокопороговыми и кодированными по интенсивности стимула. Высокопороговые рецепторы реагируют на
естественные (главным образом механические) стимулы
и выполняют физиологическую регулирующую роль. Они
содержатся в легких, дыхательных путях, пищеводе, тонкой и толстой кишке. Кодированные по интенсивности
стимула рецепторы включают два подтипа: низкопороговые, быстро реагирующие на внутреннюю, преимущественно механическую, стимуляцию (например, растяжение полого органа) и первично-индифферентные («молчащие»),
но активируемые при продолжающемся раздражении на
фоне патологического процесса (повреждение, воспаление, гипоксия). Последний подтип висцеральных рецепторов участвует в формировании хронической висцеральной
боли, длительной альтерации спинальных рефлексов и нарушении автономной регуляции внутренних органов [6].
Эти рецепторы представлены в сердце, пищеводе, толстой
кишке, мочевом пузыре, яичках. Повреждение или воспаление этих органов сопровождается не только болью, но
и нарушением моторики, секреции.
В отличие от кожных ноцицепторов, первичные висцеральные, а также дентальные, корнеальные и другие первичные афференты, иннервирующие глубокие ткани, имеют
кроме ноцицептивных также специальные протективные
функции в соответствии с индивидуальными анатомофизиологическими особенностями ткани или органа [7].
Ноцицептивные стимулы по афферентным ноцицептивным волокнам направляются к нейронам дорсальных
спинальных ганглиев, а затем преимущественно в виде
23
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
задних и частично передних корешков — в спинной мозг.
Ноцицептивная стимуляция поступает в серое вещество
задних рогов спинного мозга, где происходит ее первичная
обработка, а затем восходящая передача к проекционным
структурам головного мозга.
Наряду с сигнальной ноцицептивной стимуляцией,
субпопуляции афферентных волокон малого диаметра
несут на входе в спинной мозг и другую информацию,
в том числе реализующуюся затем в приятные ощущения
в ответ на тактильные, термальные воздействия [8, 10].
Ноцицепторы обеспечивают также вход в ЦНС другой
важной информации для осуществления гомеостатических функций, в том числе местного метаболизма, нейроэндокринных, сосудистых, трофических функций [5]. Это
имеет огромное значение для клиники, так как свидетельствует о возможных тяжелых и многообразных нарушениях местного и общего гомеостаза в случае неадекватной
антиноцицептивной защиты от повреждений любого рода,
в том числе при хирургических вмешательствах.
1.2. Спинальный уровень ноцицепции
Серое вещество задних рогов спинного мозга, участвующее в восприятии и обработке ноцицептивной информации, представлено шестью из десяти его пластин. Клетки
I пластины (маргинальной) реагируют прежде всего на ноцицептивные стимулы, а некоторые также и на индиферрентную, т.е. не связанную с повреждением стимуляцию.
Большинство клеток I пластины дают аксоны, входящие
в состав спиноталамического тракта. II пластина (желатинозная субстанция) представлена мелкими интернейронами, воспринимающими ноцицептивный поток. Нейроны
II пластины модулируют функцию клеток I и V пластин.
Согласно сохраняющей свою актуальность теории воротного контроля боли главных идеологов R. Melzak и P. Wall
[9], нейроны желатинозной субстанции приходят в активное состояние под влиянием неболевой периферической
24
Глава 1. Анатомические и физиологические основы боли
https://t.me/medicina_free
импульсации с крупных Аβ-афферентов, а также нисходящей тормозной импульсации из супраспинальных центров,
что приводит к подавлению ноцицептивной импульсации
и ее распространения к центральным структурам головного мозга, т.е. неболевые раздражители, а также активация
нисходящих тормозных механизмов (см. ниже) способны
подавлять боль. Пластины III и IV ответственны за восприятие неповреждающих и тактильных кожных стимулов и не повышают свои ответы под действием давления
и повреждающих стимулов. Клетки V пластины отвечают
на разные стимулы как повреждающего, так и индифферентного типа, в том числе от внутренних органов, а клетки
VI пластины воспринимают сигналы от суставов и кожи.
Особая физиологическая роль принадлежит нейронам широкого динамического ряда V пластины, конвергирующим на себе импульсы различных модальностей от
разных зон и тканей тела (так называемая пространствен-
ная конвергенция). При этом клетки сгруппированы в рецептивное поле с неоднородными функциями. В центре
рецептивного поля все стимулы (повреждающие и индифферентные) являются возбуждающими, а по окружности
неноцицептивные стимулы относятся к ингибирующим.
Этим объясняется лечебный противоболевой эффект
неноцицептивной вибрационной или чрескожной электрической стимуляции. Напротив, устранение ингибирующего компонента рецептивного поля, например после
повреждения нерва, приводит к мощному возрастанию
ответов нейронов широкого динамического диапазона на
ноцицептивную стимуляцию. Таким образом, повреждения, приводящие к ограничению ингибирующего входа
к этим нейронам, могут продуцировать боль [2].
В условиях сильной продолжающейся афферентной
импульсации (как это имеет место при механическом
и других повреждающих воздействиях на ткани) происходит возбуждение нейронов задних рогов спинного мозга, на фоне которого последующие стимулы вызывают
увеличение нейронального ответа. Этот феномен получил
25
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
название «центральная сенситизация», или «вторичная
гипералгезия» (в отличие от «первичной гипералгезии»,
отражающей гиперреакцию периферических афферентов
при сильном повреждающем воздействии). В условиях общей анестезии, подавляющей сознание и память, пациент
неспособен ощутить и запомнить боль, сопряженную с ноцицептивной импульсацией из операционной раны, но она
закрепляется в «памяти» спинного мозга и проявляется
затем в состоянии бодрствования. «Вторичная гипералгезия» представляет собой перцептуальный коррелят «центральной сенситизации», характеризующий повышение
чувствительности к механическим стимулам, исходящим
из тканей при их механическом повреждении [10]. Нейроны широкого динамического диапазона имеют вход как от
соматических, так и от висцеральных афферентов, поэтому возможна передача висцеральной болевой информации к соматическим структурам на уровне спинного мозга.
Например, при воспалении брюшины на уровне диафрагмы боль может передаваться в плечо, так как афференты,
иннервирующие диафрагму, восходят к III–IV шейным
сегментам и следуют вместе с диафрагмальным нервом
[2]. Центральная сенситизация, развившаяся в ответ на
мощную импульсацию от периферических афферентов,
может закрепляться и поддерживаться независимо от периферической импульсации после ее прекращения, т.е.
наcтупает централизация болевой стимуляции, проявляющаяся болью, несмотря на устранение ноцицептивного
драйва с периферии. Клиническим примером может служить послеоперационная боль. Цeнтральная сенситизация
является следствием увеличения синаптической активности под влиянием высокочастотной стимуляции от ноцицептивных афферентов (так называемая синаптическая
пластичность). Все это указывает на важность своевременного «экранирования» ноцицептивных болевых структур
от действия предстоящего повреждающего фактора, чтобы блокировать процессы периферической и центральной
сенситизации/гипералгезии.
26
Глава 1. Анатомические и физиологические основы боли
https://t.me/medicina_free
Применительно к плановой хирургии такая превентивная блокада представляется патогенетически необходимой
с точки зрения физиологии боли. В случае если мощному
ноцицептивному воздействию подвергаются «незащищенные» периферические и сегментарные нервные структуры
(в связи с острой травмой или заболеванием), создаются
условия для развития персистирующей боли, механизмы
которой рассматриваются ниже.
Клетки задних рогов спинного мозга, отвечающие на
ноцицептивные стимулы, являются первоисточником восходящих ноцицептивных путей к подкорковым структурам головного мозга.
1.3. Супраспинальная трансмиссия боли
Болевая информация от ноцицептивных структур спинного мозга передается к вышележащим отделам ЦНС по
спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезэнцефальному трактам, каждый из которых имеет свое назначение.
Спиноталамический тракт, представленный аксонами ноцицептивных нейронов, нейронов широкого динамического диапазона и низкопороговых термо- и механочувствительных нейронов задних рогов, после перекреста
в передней комиссуре и перехода на контралатеральную
сторону спинного мозга восходит в антелатeральный квадрант, затем к ядрам таламуса, а оттуда по аксонам нейронов к соматосенсорной коре задней центральной извилины головного мозга. Их топографическая организация
изложена в специальной литературе [1, 3, 4].
Главное физиологическое назначение спиноталамического тракта состоит в анализе болевой информации:
ноцицептивные нейроны несут информацию о характере
и месте повреждения, нейроны широкого динамического
диапазона дифференцируют интенсивность повреждения.
Из медиального таламуса ноцицептивная импульсация по
аксонам проецируется в разные области коры и подкорки,
27
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
включая лимбические и моторные структуры, чем объясняются разнообразные эмоциональные и двигательные реакции при боли. Другие аксоны заканчиваются в заднем
таламусе, ядра которого идентифицируют специфическую
информацию о болевых и температурных стимулах. Эта
информация поступает в инсулярную зону коры головного мозга.
Спиноретикулярный тракт расположен в антеролатеральном квадранте спинного мозга. Часть его аксонов
следует в медиальную ретикулярную формацию, клетки
которой участвуют в модуляции болевого потока путем
активации центрального нисходящего торможения ноцицепции как естественного защитного механизма. Другие
клетки имеют связи через свои терминали с медиальным
таламусом и лимбической системой (гиппокамп, гипоталамус). Последние принимают участие в формировании
эмоциональных, вегетативных и двигательных реакций,
связанных с болью.
Спиномезоталамический тракт следует к верхнему
отделу среднего мозга и околоводопроводному серому веществу, ответственному за активацию нисходящего защитного контроля боли. Ноцицептивная активация среднего
мозга инициирует мультисенсорную интеграцию, поведенческие и ориентировочные реакции в ответ на болевые
стимулы.
Постсинаптические задние столбы спинного мозга,
представленные в основном коллатералями аксонов первичных высокопороговых афферентов большого диаметра, также участвуют в проведении боли. Считают, что
они, в частности, имеют большое значение в трансмиссии
висцеральной боли.
Восходящий дорсолатеральный путь спинного мозга
проецируется в парабрахиальной зоне моста, а затем
в амигдалярном комплексе (так называемая спино-парабрахиально-амигдалярная система). Через эту систему реализуются связанные с болью страх, поведенческие реакции (крик, бегство, дрожь, мидриаз), а также память о ней.
28
Глава 1. Анатомические и физиологические основы боли
https://t.me/medicina_free
Таким образом, сложно организованные нервные
структуры спинного мозга играют ведущую роль в восприятии, обработке, передаче и модуляции импульсации,
поступающей от поврежденных тканей и органов, тогда
как ощущение боли и сопутствующие ей многообразные
эмоциональные и вегетативные реакции живого организма обусловлены проекцией ноцицептивной импульсации
по вышеописанным путям в структуры головного мозга.
1.4. Корковый уровень ноцицепции
Анатомо-физиологические исследования указывают, что
восходящая ноцицептивная импульсация распределяется
по разным зонам коры головного мозга. Это подтверждают
данные специальных современных методов исследования
ЦНС: позитронная эмиссионная томография, делающая
возможным измерение регионарного церебрального кровотока в активируемых зонах, функционально-магнитно-резонансное изображение, позволяющее судить об изменении
в этих зонах оксигенации крови на фоне ноцицептивной
стимуляции [4]. Под влиянием разных повреждающих
факторов, в том числе высокой и низкой температуры,
дистензии пищевода, происходит активация первой и второй соматосенсорных областей коры, передней поясной
и инсулярной областей. Зона префронтальной коры вовлекается при хронической боли. Такое распределение отражает комплексную природу боли, включающую отдельные
ее компоненты — аффективные, вегетативные, моторные.
Анатомические связи свидетельствуют о том, что инсулярная кора при болевом аффекте может осуществлять интеграцию соматосенсорной информации с памятью, а также
с гомеостазом. Передней поясной извилине приписывают участие в реализации аффективного компонента боли
и в модуляции моторных и/или вегетативных реакций
на боль. Первая и вторая соматосенсорные области коры
дифференцируют болевые стимулы по их специфичности,
интенсивности и временныxм характеристикам. Имеются
29
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
тесные анатомические связи обеих соматосенсорных зон,
кроме того, дискретное повреждение одной из этих зон
не вызывает четкого перманентного дефицита перцепции боли. Хроническая боль при повреждении соматосенсорных областей, передней поясной или инсулярной зон
коры может сначала облегчаться, но затем возвращаться
через несколько месяцев. Этим объясняется малая эффективность попыток нейрохирургической деструкции
болевых зон коры в устранении тяжелого хронического
болевого синдрома (ХБС), что характеризует боль как
процесс корково-подкоркового взаимодействия. Указанный эффект обусловлен пластичностью болевых путей,
благодаря которой функции одной зоны может брать на
себя другая. Такая изменчивость имеет несомненную эволюционную значимость, так как ноцицепция необходима
для выживания.
Второй соматосенсорной коре отводят роль модулятора болевой импульсации за счет активации защитных
механизмов, тормозящих боль.
Таким образом, ноцицептивная система имеет сложную многоуровневую разветвленную анатомо-физиологическую организацию. Она осуществляет взаимодействие
живого организма с внешней средой, сигнализирует о действии агрессивных факторов повреждающего характера
как извне, так и внутри самого организма, имеет в своем
составе структуры, не только воспринимающие, проводящие и анализирующие ноцицептивную стимуляцию, но
и способные ее модулировать, тормозить. Ноцицептивная система — от периферических рецепторов до высших
отделов ЦНС (коры головного мозга) — является анатомическим субстратом для сложнейших нейрохимических
процессов, опосредующих ноцицепцию на разных уровнях
нервной системы при участии генетических и молекулярных механизмов. От полноты знаний физиологии этих
процессов зависит возможность целенаправленной их модуляции для достижения лечебного антиноцицептивного
(обезболивающего) эффекта.
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025