Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
инъекций. Обычная разовая доза 0,3 мг в/м. Максимальная суточная — 1,8 мг.
Отдельные исследования были посвящены использованию бупренорфина в качестве опиоидного компонента
ОА [3, 35]. Эти исследования показали достаточные антиноцицептивные и антистрессовые свойства бупренорфина, однако он уступал фентанилу по управляемости эффекта, оставляя не только длительную посленаркозную
аналгезию, но и седацию, отсрочивающую восстановление
активного сознания пациента. Этот недостаток бупренорфина нивелируется при многочасовых, например, реконструктивно-пластических операциях.
Трансдермальная терапевтическая система — новая
оригинальная лекарственная форма бупренорфина — предназначена для длительной терапии хронической боли.
ТТС бупренорфина зарегистрирована в России и используется преимущественно у онкологических больных для
лечения ХБС.
В разных странах мира ее достаточно широко используют также для лечения хронических неонкологических
болевых синдромов.
Трансдермальная терапевтическая система бупренорфина представлена тремя вариантами пластырей с высвобождением 35, 52,5 или 70 мкг/ч, что соответствует количеству 0,8, 1,2 или 1,6 мг за 24 ч. Максимальная доза не
должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/ч, т.е. 3,2 мг/сут.
Продолжительность действия апплицированной на кожу
ТТС составляет 72 ч. После удаления пластыря элиминация бупренорфина и снижение его концентрации в плазме
происходит постепенно, что следует учитывать при определении дальнейшей тактики обезболивания. Обычным
показанием к назначению ТТС бупренорфина как неинвазивного опиоидного анальгетика пролонгированного
действия являются ХБС умеренной и высокой интенсивности — как онкологические, так и неонкологические. Его
назначают при неэффективности неопиоидных и слабых
опиоидных анальгетиков (трамадола, кодеина). В литературе представлен большой зарубежный опыт использования
141
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ТТС бупренорфина для лечения не только хронической
раковой боли, но и разных видов неонкологической боли
от умеренной до сильной, в том числе у пожилых; предпосылками для этого считают отсутствие у бупренорфина
иммуносупрессивного действия и меньший, чем у сильных опиоидных агонистов, потенциал зависимости [60].
По данным ряда рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых мультицентровых исследований, к специальным преимуществам бупренорфина
трансдермального при длительной терапии сильных болевых синдромов, обусловленных онкологическими или
неонкологическими заболеваниями, относят хороший
профиль безопасности и переносимости терапии, в том
числе при почечной недостаточности, включая пациентов, находящихся на гемодиализе (адаптация дозы бупренорфина не требуется), отсутствие иммуносупрессивного
действия, незначительная толерантность (анальгетическая
доза бупренорфина в процессе терапии повышается позже
и в меньшей степени по сравнению с морфином и другими
μ-агонистами), умеренно выраженный потенциал зависимости [60, 70].
В России ТТС бупренорфина используется главным
образом для лечения хронической боли у инкурабельных
онкологических больных, и этот опыт невелик, как и в отношении других сильных опиоидов (морфин, фентанил
трансдермальный), что объясняется прежде всего недостаточными знаниями врачей в области опиоидной терапии
боли и правил работы с наркотиками при наличии строгой
системы контроля за их назначением, выписыванием, выдачей, хранением, учетом и другими действиями, связанными с легальным оборотом контролируемых лекарств [23].
Результаты ранее выполненных собственных рандомизированных исследований эффективности и переносимости разных лекарственных форм бупренорфина, в том
числе ТТС, у онкологических пациентов с ХБС от умеренного до сильного показали, что переход на терапию бупренорфином при неэффективности лечения трамадолом
в сочетании с неопиоидными анальгетиками сопровожда-
142
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
ется прогрессивным улучшением качества обезболивания
[80]. Начальная доза бупренорфина трансдермального составила в среднем 36,3 ± 4,7 мкг/ч (от 35 до 52,5 мкг/ч); при
недостаточном обезболивании пациенты дополнительно
использовали прежний анальгетик. Титрование дозы и достижение оптимального обезболивания завершалось после аппликации третьего пластыря, т.е. к 9-м сут. Анальгетическая доза бупренорфина на этом этапе составила
56,1 ± 21,7 мкг/ч при отсутствии потребности в дополнительном анальгетике у большинства больных. В течение
3 нед. терапии сохранялось полноценное обезболивание
без увеличения дозы бупренорфина. В целом на фоне лечения бупренорфином достигнуто снижение интенсивности боли по шкале вербальных оценок (ШВО) с исходной
2,8 ± 0,6 баллов до 0,82 ± 0,5 баллов и по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 71,2 ± 11,8 до 13,6 ± 8,5 ед., т.е. до уров-
ня слабой боли или полного ее отсутствия.
Побочные эффекты, связанные с системным действием всосавшегося в кровь бупренорфина, по своему характеру не отличались от свойственных другим сильным
опиоидам. У половины пациентов в начале терапии имела место сонливость преимущественно легкой степени;
у одного ослабленного истощенного больного с тяжелым
болевым синдромом на фоне местно-распространенного рака гортаноглотки бупренорфин 52,5 мкг/ч вызвал
наряду с полным устранением боли глубокую седацию,
в связи с чем на 10-е сут от начала терапии ТТС была
удалена, а больному выполнена операция, после которой
ХБС был устранен. Среди других побочных эффектов отмечены тошнота (9 из 40; купирована метоклопрамидом
20–30 мг/сут), общая слабость (11/40 — прекратилась
в ходе терапии), головокружение (7/40 — прекратилось
в ходе терапии); эти побочные эффекты не потребовали
отмены препарата. Больные хорошо оценили обезболивающее действие ТТС бупренорфина и удобство терапии
(стабильная аналгезия при смене пластыря 1 раз в 3 дня)
по сравнению с предыдущим приемом анальгетиков через
рот 3 раза в день.
143
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Приведенные выше сведения об антигипералгетических свойствах бупренорфина, указывающие на возможные перспективы его использования для лечения НПБ,
начинают находить подтверждение в клинике. Известно,
что этиопатогенетическими средствами против этого тяжелого вида боли признаны препараты первой-второй
линии — ТЦА и антиконвульсанты, а опиоиды относят
к дополнительным агентам второй-третьей линии. Есть
сведения об устранении с помощью ТТС бупренорфина
35 мкг/ч (от одной до 10 аппликаций через 84 ч) случаев
тяжелого постинсультного нейропатического таламического болевого синдрома и тригеминальной невралгии, не
поддававшихся разной комплексной терапии, в том числе
с использованием значительных доз антиконвульсантов
габапентина (2 г/сут) и карбамазепина (900 мг/сут) в сочетании с трамадолом в максимальной дозе (400 мг/сут).
Последующее прекращение терапии ТТС бупренорфина
не сопровождалось синдромом отмены у пациентки, переведенной на оральную терапию морфином после 35 дней
терапии в связи с симптомами контактного дерматита
в зоне аппликации [62]. Авторы делают вывод о возможной альтернативной роли бупренорфина в лечении НПБ.
Собственные исследования подтверждают данные
зарубежных авторов о высокой эффективности ТТС бупренорфина при ХБС средней и высокой интенсивности
и вполне удовлетворительной переносимости терапии, сопоставимой с мощными опиоидными агонистами — морфином и фентанилом.
Есть единичные сообщения о применении ТТС бупренорфина для послеоперационного обезболивания. Были
получены хорошие результаты при аппликации ТТС бупренорфина в целях послеоперационного обез боливания
после вводной анестезии, до стернотомии у 20 кардиохирургических больных, которым выполнена операция
аортокоронарного шунтирования или коррекция пороков
клапанов сердца. Контрольную группу составили 20 аналогичных пациентов, которым в целях после операционного
144
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
обезболивания вводили лорноксикам (Ксефокам) 8 мг
внутримышечно дважды в сутки (первая доза за 1,5–2 ч
до окончания операции) [8]. Согласно фармакокинетическим характеристикам бупренорфина трансдермального,
его минимальная эффективная концентрация в плазме достигается через 12 ч после аппликации. К этому времени
завершали продленную искуственную вентиляцию легких
(ИВЛ) и оценивали эффективность боли, которая у трети
больных соответствовала слабой, а у остальных — умеренной или сильной. К концу 1-х сут у всех больных достигалась полноценная аналгезия, сохранявшаяся до конца
срока действия ТТС (72 ч от момента аппликации). В контрольной группе боль имела высокую или среднюю интенсивность, поэтому требовались дополнительные инъекции опиоидов (промедол, трамадол). Выбор анальгетика
в контрольной группе представляется некорректным, так
как НПВП, предназначенный для слабой боли, заведомо
не сопоставим по силе анальгетического действия с мощным опиоидом. Более целесообразно сравнение бупренорфина по эффективности и переносимости с другими
опиоидными анальгетиками. В данном исследовании отмечены побочные эффекты, свойственные и другим опиоидам и аналогичные описанным выше при терапии ТТС
бупренорфина хронической боли.
Собственный первый опыт использования ТТС бупренорфина (35–70 мкг/ч) и фентанила (25–50 мкг/ч)
при торакоабдоминальных онкологических операциях
у 22 больных [80] показал целесообразность аппликации
ТТС этих опиоидов за 12 ч до начала операции, так как
при этом к концу операции развивается эффективная
аналгезия при дозе бупренорфина 70 мкг/ч и фентанила
50 мкг/ч. Дополнительно к трансдермальным опиоидам
использовали базисную неопиоидную аналгезию (лорноксикам, перфалган). При этом интенсивность боли не
превышала слабой, по показаниям аналгезию дополняли
инъекцией тримеперидина. Депрессии дыхания не отмечено, наблюдалась умеренная седация.
145
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Оптимальная тактика трансдермальной периопераци-
онной опиоидной аналгезии рассматривается в главе 14.
5.3.7. Буторфанола тартрат
Буторфанола тартрат — синтетический опиоид, дериват
фенантрена, относится к группе агонистов-антагонистов.
Взаимодействует с разными опиоидными рецепторами, являясь агонистом κ- и σ-рецепторов и антагонистом μ-рецепторов. С активацией κ-рецепторов связано анальгетическое
и умеренное дыхательно депрессивное действие буторфанола. Как агонист σ-рецепторов он способен вызывать
дозозависимые психомиметические эффекты (эйфория,
галлюцинации) [40, 57].
По силе анальгетического действия буторфанол усту-
пает морфину, но превосходит трамадол и тримеперидин.
Метаболизм буторфанола происходит в печени, поэтому его следует с осторожностью применять при нарушениях ее функций. Токсического действия на печень
и почки не оказывает. Большая часть введенной дозы выводится почками в виде неактивных метаболитов, частично — с желчью через ЖКТ.
Буторфанол способен вызывать депрессию дыхания
и дыхательный ацидоз, которые, по признанию большинства авторов, менее выражены по сравнению с морфином
[2]. В отличие от опиоидных агонистов, буторфанол не
оказывает спастического влияния на гладкую мускулатуру
ЖКТ, желчевыводящих, мочевыводящих путей и их моторику. Буторфанол оказывает активирующее действие на
гемодинамику малого круга кровообращения (повышает
давление в нем за счет увеличения сосудистого сопротивления) и может вызвать небольшое снижение системного
АД и общего периферического сосудистого сопротивления
при отсутствии существенных изменений ЧСС [2, 13].
Считают, что буторфанол редко вызывает физическую
и психическую зависимость, однако такие случаи возможны, а по данным некоторых клинико-фармакологических
146
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
исследований опиат-зависимые люди воспринимают его
как наркотик [36]. В России буторфанол относится к Списку II средств предметно-количественного учета.
Как частичный антагонист μ-рецепторов буторфанол
намного (примерно в 10 раз) слабее классического антагониста налоксона, но его антагонистическое действие в отношении опиоидных агонистов проявляется клинически.
Показано, что метадон-зависимые наркоманы испытывают симптомы отмены наркотика после введения буторфанола [100], но тот же официальный источник признает,
что прекращение длительного введения буторфанола сопровождается менее выраженным синдромом отмены по
сравнению с морфином.
Особенности свойств буторфанола как опиоидного
агониста-антагониста определяют его вспомогательное
значение в терапии боли. Его редко используют для лечения хронической боли из-за проблем, которые могут возникнуть при необходимости перехода на терапию более
мощным опиоидом из ряда агонистов, эффекту которого
на начальном этапе может препятствовать частичный антагонизм буторфанола.
В анестезиологии буторфанол применяется в основном для послеоперационного обезболивания. Разовая
доза 1–2 мг в/м. Длительность аналгезии в среднем 8 ч,
суточная доза 4–6 мг [26, 31]. Буторфанол по качеству
послеоперационного обезболивания уступает морфину
и бупренорфину, но сильнее тримеперидина, налбуфина,
трамадола.
Опыт использования буторфанола в качестве опиоидного компонента премедикации и модифицированной
НЛА в абдоминальной онкохирургии указывает на удовлетворительные антистрессовые свойства этого опиоида
в средней общей дозе 0,07 мг/кг/ч в сочетании с диазепамом, дроперидолом и ингаляцией закиси азота 50–66%.
Недостатком является плохая управляемость анестезии:
продленная посленаркозная седация и ИВЛ, отсроченная
147
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
экстубация, а преимуществом перед традиционным фентанилом — длительная аналгезия после операции — от 9 до
12 ч [2, 35]. Буторфанол ввиду седативного и длительного
анальгетического эффектов создает хорошие условия в случаях необходимости отсроченной экстубации трахеи.
При выходе из наркоза могут проявляться симптомы,
характерные для НЛА на основе фентанила: озноб, повышение АД и ЧСС, холодные кожные покровы, что укладывается в картину отмены опиоида. Течение анестезии
и послеоперационного обезболивания улучшаются, и дозы
буторфанола снижаются при сочетании с неопиоидными
компонентами (НПВП, клонидин, апротинин в терапевтических дозах) [31].
Побочные эффекты буторфанола определяются его
агонистическим действием на κ-рецепторы. Наиболее
частый побочный симптом при послеоперационном обезболивании буторфанолом — седация: от 29 до 76%, по данным разных авторов. Согласно собственным данным и результатам других исследований, она проявляется у 40–45%
пациентов и может достигать степени глубокой (особенно
у пожилых), что затрудняет активизацию оперированного больного. Психомиметические эффекты (дисфория,
галлюцинации) наблюдаются в среднем у 10% пациентов,
тошнота/рвота — у 3%, чувство жара и повышенное потоотделение — у 10%. Данных об аллергических реакциях
при терапии буторфанолом не получено. Таким образом,
побочные эффекты буторфанола нередки, но их частота
и степень уменьшаются при сочетании с неопиоидными
компонентами послеоперационной аналгезии, позволяющими снизить дозу опиоида.
На современном этапе буторфанол не имеет широкого применения из-за присущих ему побочных эффектов,
прежде всего седации, хотя существуют ситуации, когда
его назначение в составе мультимодальной послеоперационной аналгезии в умеренных дозах (1–2 мг в/м 2–
3 раза/сут) может быть предпочтительным вместо опиоидного агониста (необходимость раннего восстановления
148
Глава 5. Опиоидные анальгетики
https://t.me/medicina_free
перистальтики ЖКТ, поддержания нормальной моторики
желчевыводящих путей и сфинктера Одди).
Следует иметь в виду, что назначение буторфанола
противопоказано пациентам с зависимостью от наркотиков (опиоидных агонистов) или получающим терапию
препаратами-агонистами ввиду опасности развития абстинентного синдрома и дестабилизации анальгетического эффекта. Ограничением к использованию буторфанола
служат тяжелые заболевания легких с гипертензией малого круга кровообращения, психические заболевания.
Буторфанол выпускается в растворе для инъекций,
в ампулах 2 мг в 1 мл.
5.3.8. Налбуфин
Налбуфин — опиоидный агонист-антагонист, химически
сходный с налоксоном и относящийся, как и буторфанол,
к группе морфинанов. Согласно характеристике Комитета экспертов ВОЗ по лекарственной зависимости [100],
налбуфин у людей проявляет свойства полного или частичного антагониста μ-рецепторов и сильного агониста
κ-рецепторов, вызывая аналгезию, седацию и умеренную
депрессию дыхания. Незначительно связывается с σ-ре-
цепторами, поэтому дисфорические проявления маловероятны. Как антагонист μ-рецепторов устраняет симптомы
передозировки опиоидных агонистов, а при длительном
их употреблении или лечении вызывает синдром отмены
[88, 100]. Налбуфин является более сильным антагонистом μ-рецепторов, чем буторфанол, но слабее налоксона.
После длительного применения налбуфина введение налоксона сопровождается менее выраженным синдромом
отмены, чем при применении морфина [100]. Вероятность
зависимости от налбуфина расценивается как низкая. Он
принадлежит к списку сильнодействующих средств, подлежащих предметно-количественному учету.
Системный клиренс налбуфина высокий, метаболизм
происходит в печени путем глюкуронизации с образованием неактивных метаболитов, выделяющихся преиму-
149
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
щественно с кишечным содержимым, частично — через
почки [43].
Согласно фармакологическим и клиническим исследованиям, налбуфин принадлежит к опиоидам, способным
устранять боль от умеренной до сильной и не обладающим тяжелыми побочными эффектами [57]. Время начала и продолжительности действия препарата аналогично
этим показателям у морфина и тримеперидина, а влияние налбуфина на основные функции организма минимально по сравнению со всеми рассмотренными выше
опиоидами.
В отечественной литературе есть сведения об использовании налбуфина в анестезиологии для лечения послеоперационной боли. Внутривенное введение 10–20 мг
налбуфина (0,15–0,3 мг/кг) у больных после торакальных
и абдоминальных операций при сильной боли (3 балла
по ШВО) приводит к снижению боли до слабой (1 балл)
у 62% пациентов, а при умеренной боли — у 76%, со средней продолжительностью аналгезии 4,5 ч [13]. В этом же
исследовании не установлено угнетающего влияния препарата в указанной дозе на легочную вентиляцию и газовый состав артериальной крови, а также на показатели
системной гемодинамики.
Применение налбуфина в качестве анальгетического компонента модифицированной НЛА в хирургии, согласно собственным данным, не целесообразно, поскольку
для достижения полноценного анальгетического эффекта
во время абдоминальных операций продолжительностью
3–4 ч требуются массивные дозы препарата (суммарно
более 200 мг), приводящие к длительной посленаркозной
депрессии сознания и дыхания. Таким образом, налбуфин,
как и буторфанол, не имеет преимуществ перед фентанилом в качестве опиоидного компонента общей анестезии.
Вместе с тем налбуфин может быть использован с хорошим анальгетическим эффектом перед разного рода инвазивными диагностическими и лечебными процедурами,
выполняемыми без ОА.
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025