Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Предисловие
https://t.me/medicina_free
Руководство важно, актуально и будет способствовать
расширению теоретических знаний и практического опыта анестезиологов-реаниматологов.
Заведующий кафедрой анестезиологии
и реаниматологии факультета
усовершенствования врачей
РБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздравсоцразвития России,
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Б.Р. Гельфанд
11
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРОВ
https://t.me/medicina_free
оль — глобальное ключевое понятие для анестезиологии, отражающее суть сложного комплекса
Б
нейротрансмиттерных, медиаторных механизмов, запускаемых в организме при действии операционной травмы,
понимание которых необходимо для правильного построения полноценной АЗ.
ственно расширились за последнее десятилетие, однако
эти достижения малодоступны практическим врачам ввиду отсутствия в России и большинстве других стран мира
преподавания основ современной науки о боли и принципах лечения разных ее видов. Следствием этого оказывается неполноценное обезболивание пациентов с разными
типами острой и хронической боли во всех областях практической медицины, в том числе в хирургии. Эта проблема
на данном этапе служит объектом пристального внимания
Международной ассоциации по изучению боли (International Accotiation for the Study of Pain — IASP) и региональных организаций разных стран мира. Экспертами IASP
разработана специальная программа (Core Curriculum for
Professional Education in Pain. — 3
иммунных, молекулярно-генетических, клеточных,
Теоретические знания мировой науки о боли суще-
rd
еd. — IASP Press, 2005),
12
Предисловие авторов
https://t.me/medicina_free
включающая разделы по анатомии, физиологии, фармакологии, диагностике, классификации, средствах и методах
лечения разных видов хронической и острой, в том числе
послеоперационной боли, используемая для постдипломного обучения врачей. Для анестезиологов и врачей других
специальностей в экономически развитых странах такая
дополнительная постдипломная подготовка и получение
сертификата специалиста по лечению боли обязательны.
В России средоточием и распространением теоретических знаний и клинического опыта лечения разных видов
боли является Российское межрегиональное общество по
изучению боли (РОИБ — Interregional Social organization
«Association for the Study of Pain» — www.painstudy.ru),
объединяющее ученых и врачей разных специальностей:
физиологов, патофизиологов, фармакологов, неврологов,
ревматологов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов
и др. РОИБ регулярно проводит научно-практические
конференции по фундаментальным и клиническим проблемам разных видов боли, определяет перспективные направления в диагностике и лечении боли. При поддержке
РОИБ издается «Российский журнал боли».
Анестезиологи мало представлены в РОИБ, их профессиональная общественная организация — Федерация
анестезиологов и реаниматологов России (ФАР), а специфика работы сопряжена с экстремальными ситуациями и необходимостью держать в памяти большой объем знаний, касающихся многочисленного оборудования
и аппаратуры, широкого перечня не только специальных
средств анестезии, интенсивной терапии и реанимации,
но и любых других лекарственных средств, которые необходимы пациентам с теми или иными сопутствующими заболеваниями на этапах хирургического лечения.
В процессе профессиональной специализации будущий
анестезиолог получает необходимый базис сведений о традиционных средствах и методах анестезии, реанимации
и интенсивной терапии, без которых он не может быть
допущен к практической работе. Однако слабым звеном
13
Предисловие авторов
https://t.me/medicina_free
подготовки специалистов остается отсутствие достаточной теоретической базы знаний о механизмах развития
боли, процессах, происходящих при операционной травме в структурах периферической и центральной нервной
системы (ЦНС), воспринимающих, передающих и аккумулирующих ноцицептивную информацию. Суть этих
процессов в значительной степени меняет привычные
представления о возможностях традиционных средств
и методов анестезии и аналгезии в плане обеспечения эффективности и безопасности АЗ больного.
Данные фундаментальных исследований в области
нейробиологии, нейрохимии, нейрофармакологии боли
свидетельствуют о том, что в отношении качества АЗ важны такие понятия, как «периферическая и центральная
сенситизация», «гипералгезия», «опиоидная толерантность», «местная воспалительная реакция» (МВР), «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО), «нейропатическая боль» (НПБ), «персистирующая боль», без
учета которых нельзя рассчитывать на положительный
результат. Разрозненные сведения об этих процессах, связанных с операционной травмой и особенностями антиноцицептивных свойств разных средств и методов анестезии
и аналгезии, периодически появляются в основных профессиональных журналах по проблемам анестезиологии
и реаниматологии, но преобладающая часть публикаций
посвящена работам чисто клинического плана.
Практически анестезиологи по своим предпочтениям
сторонники либо системной, либо регионарной и сочетанной анестезии/аналгезии. Применительно к большой
хирургии преобладают сторонники нейроаксиальных
блокад, позволяющих улучшить антистрессовые свойства анестезии, снизить потребность в общих анестетиках и опиоидных анальгетиках, ускорить постнаркозную
реабилитацию пациентов. Однако при этом недооцениваются и мало обсуждаются потенциально опасные и реально развивающиеся осложнения центральных блокад; учет осложнений и летальных исходов не ведется.
14
Предисловие авторов
https://t.me/medicina_free
В отечественной анестезиологии серьезным аргументом
в пользу центральных блокад служат организационные
ограничения в назначении наркотических анальгетиков
для послеоперационного обезболивания в большинстве
медицинских учреждений.
Методы общей анестезии (ОА) и системной аналгезии
несут в себе меньший риск, но также имеют свои слабые
стороны, связанные с опиоидной толерантностью и гипералгезией сочетанного генеза после прекращения ОА.
Таким образом, все виды анестезии и аналгезии нуждаются в совершенствовании и нивелировании недостатков, что возможно только на основе фундаментальных
знаний.
Цель данного руководства — привлечь внимание специалистов к главному и важнейшему базису анестезиологии, осознанию сложной многоуровневой организации
болевой системы организма, обобщить международный
и представить собственный многолетний опыт клинических исследований, направленных на разработку эффективных и безопасных методов периоперационной АЗ,
способной оградить болевую систему пациента на всех ее
уровнях при вмешательствах разного типа, с дифференцированным подходом к выбору компонентов анестезии
и аналгезии.
В книге кратко представлены основные сведения
об анатомо-физиологической организации ноцицептивной системы, механизмах формирования, диагностике
и типах боли. С учетом этого определен патогенетически
целесо образный перечень средств АЗ, включающий не
только традиционные общие, местные анестетики, гипнотики и анальгетики, но и препараты других фармакологических групп, позволяющие оптимизировать АЗ на
мультимодальной основе, повысить ее безопасность для
больного, предотвратить развитие и хронизацию тяжелого послеоперационного болевого синдрома. Объективным
подтверждением результативности такого подхода служит разработанная и внедренная в практику технология
15
Предисловие авторов
https://t.me/medicina_free
полного предотвращения ФБС после расширенных ампутаций и экзартикуляций конечностей у онкологических
больных.
Поиск дальнейшего совершенствования периоперационной АЗ нельзя считать завершенным. На смену существующим средствам и методам анестезии и аналгезии,
недостатки и побочные эффекты которых не всегда позволяют достичь идеального результата и могут оказаться
источниками риска, будут созданы новые, более селективные, управляемые и безопасные. Сегодня же мы должны
использовать то, чем располагаем, с максимальной пользой и безопасностью для пациентов, тем более что возможности поиска при наличии существующего арсенала
средств еще не исчерпаны.
Надеемся, что эта книга поможет специалистам в работе.
16
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
https://t.me/medicina_free
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АЗ — анестезиологическая защита
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АСК — ацетилсалициловая кислота
АТФ — аденозинтрифосфат
ВА — внутривенная анестезия
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
ГКС — глюкокортикостероиды
ГПВБ — грудная паравертебральная блокада
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИА — ингаляционная анестезия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КГР — кожно-гальванический рефлекс
КОД — коллоидно-осмотическое давление
КОС — кислотно-основное состояние
КПА — контролируемая пациентом аналгезия
КЩС — кислотно-щелочное состояние
ЛТ — лучевая терапия
17
Список сокращений
https://t.me/medicina_free
МАК — минимальная альвеолярная концентрация
МВР — местная воспалительная реакция
МОД — минутный объем дыхания
НБ — ноцицептивная боль
НЛА — нейролептаналгезия
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПБ — нейропатическая боль
НПВП — нестероидные противовоспалительные пре-
параты
ОА — общая анестезия
ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации
и интенсивной терапии
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной тера-
пии
п/о — послеоперационный
ПБ — порог боли
ПВБ — паравертебральная блокада
ПГ — простагландины
ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота
ПХТ — полихимиотерапия
РНК — рибонуклеиновая кислота
РОИБ — Российское общество по изучению боли
СА — спинальная анестезия
СД — самостоятельное дыхание
СЛП — специальная лекарственная профилактика
СРБ — С-реактивный белок
ССВО — синдром системного воспалительного ответа
ТВА — тотальная внутривенная анестезия
ТТС — трансдермальная терапевтическая система
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ФАР — Федерация анестезиологов и реаниматологов
России
ФБС — фантомный болевой синдром
ХБС — хронический болевой синдром
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
18
Список сокращений
https://t.me/medicina_free
ЧСС — частота сердечных сокращений
ШВО — шкала вербальных оценок
ЭА — эпидуральная анестезия
ASA — Американская ассоциация анестезиологов
— 5-гидрокситриптамин-3
5-НТ
3
CGRP — кальцитонин-генродственный пептид
GPCR — G-протеинсвязанные рецепторы
IASP — Международная ассоциация по изучению
боли
IL — интерлейкин
MAP — митогенактивированная протеинкиназа
NGF — фактор роста нерва
NK — нейрокинин
NMDA — N-метил-D-аспартат
NNT — число пациентов с документированными
хорошими результатами лечения
NNH — число пациентов с вредными последствиями
и побочными эффектами терапии
NOS — синтетаза оксида азота
ORL-1 — опиоидподобные рецепторы
PGЕ
— простагландин Е
2
2
РKС — протеинкиназа С
TNF-α — фактор некроза опухоли
19
ГЛАВА 1
https://t.me/medicina_free
АНАТОМИЧЕСКИЕ
И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ БОЛИ
о мере расширения фундаментальных знаний мировой науки о боли уточняются ее анатомические,
П
ские, молекулярные субстраты и механизмы их взаимодействия.
другим инвазивным вмешательством, представляет актуальную проблему современной медицины, находящуюся
в стадии активной разработки, а ее оптимальное решение
зависит от полноты наших знаний о многогранных механизмах и субстратах формирования боли как потенциальных мишенях для лечебного воздействия.
включающее помимо обычной сенсорной информации
(локализация, тип, интенсивность болевого стимула) характерные аффективные (эмоциональные) и когнитивные черты, поэтому боль нельзя отождествлять с болевыми волокнами в нервах или «болевыми путями» в ЦНС.
Боль — это финальный продукт комплекса информационных процессов во всей сети нервной системы [3]. Болевое
ощущение зависит не только от природы и интенсивности
повреждающего стимула, но и от возникающих в контек-
физиологические, нейромедиаторные, генетиче-
Острая боль, связанная с травмой, хирургическим или
Боль представляет собой комплексное ощущение,
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025