Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
выключения сознания, обычно составляет 5–10 мг, после
чего вводят малую дозу фентанила (0,05–0,1 мг), не приводящую к депрессии дыхания, а затем 50–75 мг кетамина (средние дозы см. табл. 11.2). У старых и ослабленных
пациентов дозу мидазолама целесообразно сократить на
1
/3–1/2 по сравнению с указанной в табл. 11.2 средней дозой для предотвращения возможного ограничения эффективности дыхания пациента на фоне центрального
миорелаксирующего действия транквилизатора. При отсутствии этих явлений и сохранении сознания пациента
дозу увеличивают до достижения оптимального эффекта.
Поддержание анестезии осуществляется фракционным
введением микродоз ее компонентов с учетом этапа операции (превентивное введение проводится перед наиболее травматичными хирургическими манипуляциями, например удаление метастатических лимфатических узлов
в зоне сосудисто-нервного пучка подмышечной области
при радикальной мастэктомии) или при первых признаках
ослабления АЗ (увеличение частоты дыхания, мимическая реакция), не дожидаясь возникновения явных симптомов недостаточной анестезии (двигательная реакция,
стон, повышение АД и ЧСС). Для обеспечения выключения сознания и амнезии при операциях средней продолжительностью 1 ч достаточно 1–3 поддерживающих доз
мидазолама 1,25–2,5 мг (дополнительно к индукционной
дозе), вводимых с интервалом 15–25 мин. Поддерживающие дозы фентанила (0,025–0,05 мг) и кетамина (12,5–
25 мг) вводятся каждые 15–20 мин, при необходимости
чаще (средние дозы представлены в табл. 11.3). Последняя
доза мидазолама вводится за 30 мин до окончания операции, фентанила и кетамина — за 10–15 мин. За 20–30 мин
до конца операции у пациентов, не получивших парацетамол на этапе индукции анестезии, целесообразна в/в
инфузия неопио идного анальгетика парацетамола в дозе
1 г (при отсутствии противопоказаний) для оптимизации
аналгезии по окончании операции.
271
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
11.1.2. Тотальная внутривенная анестезия на основе
пропофола, фентанила, кетамина (ТВА-2)
Вводную анестезию начинают с медленного болюсного
внутривенного введения субнаркотической дозы пропофола — 40–60 мг, после чего вводят небольшие дозы фентанила (0,025–0,05 мг) и кетамина (25–50 мг); средние
дозы приведены в табл. 11.2. Индукционная доза пропофола целенаправленно снижается для предупреждения
возникновения побочных эффектов (брадикардии, гипотензии, депрессии дыхания, миоклоний) и с учетом дополнительного применения фентанила, усиливающего
парасимпатомиметическое действие пропофола и повышающего вероятность депрессии дыхания.
Поддержание анестезии лучше всего осуществлять
с помощью шприцевого дозатора или капельно с непрерывным медленным введением пропофола со скоростью
2–3 мг/кг/ч. Можно также вводить пропофол болюсно по
20–30 мг каждые 10–15 мин. Средняя общая доза пропофола при этом методе анестезии составляет 2,45 мг/кг/ч.
При анестезии до 1 ч достаточно одной ампулы пропофола. Анальгетические компоненты анестезии — фентанил (0,0032 мг/кг/ч) и кетамин (1,96 мг/кг/ч) — вводятся
с интервалом 15–20 мин по 0,05 и 12,5 мг соответственно.
Введение анальгетических компонентов анестезии прекращается за 10–15 мин до окончания операции, а пропофола — за 5–7 мин (см. табл. 11.3).
11.1.3. Тотальная внутривенная анестезия на основе
мидазолама, пропофола, фентанила,
кетамина (ТВА-3)
Индукцию начинают с внутривенного введения мидазолама в меньшей дозе — 3,75–5 мг (0,07 мг/кг), чем при анестезии с использованием мидазолама как моногипнотика,
до достижения транквилизации средней степени. Затем
переходят к внутривенной инфузии основного гипнотического компонента — пропофола — с помощью шприцевого
дозатора либо капельно в виде раствора 200 мг пропофола
272
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 мг
в 1 мл) со скоростью 60 капель в минуту. Вводная доза
пропофола составляет в среднем 0,45 мг/кг. На этом фоне
индукционные дозы фентанила (0,025–0,05 мг) и кетамина
(12,5–25 мг) достоверно уменьшаются примерно вдвое по
сравнению с вышеописанными методами (см. табл. 11.2).
Поддержание анестезии осуществляется дробным введением фентанила и кетамина на фоне постоянной инфузии пропофола (в среднем 160 ± 40 мг/ч, 2 мг/кг/ч). До-
полнительного введения мидазолама после индукционной
дозы может не потребоваться. Анальгетики вводятся с тем
же интервалом, что и в вышеописанных методах, но в дозах, сниженных примерно в 1,5–2 раза. Средние общие
дозы фентанила при данном методе анестезии составляют
0,0028 мг/кг/ч, а кетамина — 0,92 мг/кг/ч. Введение фентанила и кетамина прекращается за 15–20 мин до окончания операции, а пропофола — за 5–7 мин (см. табл. 11.3).
11.1.4. Оценка состояния пациента во время
анестезии и операции. Мониторинг
Во время операции проводится тщательное наблюдение
за больным. Оцениваются изменение сознания под воздействием компонентов анестезии, состояние дыхания
и кровообращения, цвет и влажность кожных покровов,
величина зрачков, мышечный тонус, поведенческие реакции пациента в ответ на болевые раздражители (укол
иглой перед началом операции не должен вызывать никакой реакции).
Особое внимание при проведении анестезии с СД уделяется проходимости дыхательных путей и сохранению
адекватной спонтанной легочной вентиляции. У некоторых пациентов (старых, ослабленных) сразу после вводной анестезии может возникнуть частичное западение
языка (дыхание с похрапыванием), урежение частоты дыхания, вплоть до апноэ, что требует мгновенной реакции
со стороны анестезиолога: выведение вперед нижней челюсти, введение воздуховода, при необходимости кратко-
273
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
временная вентиляция через маску наркозно-дыхательного аппарата до полного восстановления проходимости
дыхательных путей и адекватного СД. Для предупреждения указанных осложнений операцию следует начинать
сразу после введения пациента в анестезию. Депрессивные
влияния анестетиков быстро нивелируются после разреза
кожи, а поддержание анестезии описанными выше методами обеспечивает баланс между активирующим влиянием
операционной травмы и защитным действием анестезии.
Оценка реакции на операционную травму проводится
по поведенческим реакциям пациента, состоянию сознания, дыхания и газообмена, динамике показателей кровообращения. В нашей практике при разработке методик
ТВА с СД дополнительно исследовалась динамика эндокринных и метаболических показателей (уровней гормона
стресса кортизола и глюкозы плазмы).
Мониторинг жизненно важных функций во время
операции осуществляется с помощью хирургического монитора, позволяющего непрерывно контролировать деятельность сердца, показатели кровообращения и оксигенации: систолическое и диастолическое АД, ЧСС, ЭКГ,
SpО
. В подавляющем большинстве случаев этот монито-
2
ринг достаточен.
Для более точной оценки адекватности СД и уровня
анестезии во время операции у тяжелых больных, наряду
с пульсовой оксиметрией, целесообразно определять РО
и РСО
, метаболический компонент КОС капиллярной
2
крови с помощью газоанализатора. Этот метод позволяет
оценить не только состояние оксигенации, но и напряжение углекислоты в крови.
Тенденция к гиперкапнии при отсутствии снижения
служит ранним признаком центральной депрессии
РО
2
дыхания, чаще всего связанной с действием фентанила
и прекращающейся после коррекции дозы фентанила
в сторону уменьшения.
Сравнительная оценка течения разных вариантов ТВА
с СД показала следующее. Типичная для всех динамика
2
274
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
газов капиллярной крови на высоте операции заключалась
в увеличении по сравнению с исходными средних уровней
РО
(на фоне дополнительной оксигенации вдыхаемого
2
воздуха) до 80–100 мм рт. ст. с небольшим параллельным
умеренным повышением РСО
. Исходные уровни РСО2
2
в группах колебались от 38,8 до 40,1 мм рт. ст., а в ходе
операции наибольшее среднее значение РСО
отмечено во
2
время ТВА-1 (44,5 ± 6,5 мм рт. ст., p < 0,05) и наименьшие
во время ТВА по методу 3 (41,1 ± 4,1 мм рт. ст., p > 0,05).
Отдельные случаи кратковременной гиперкапнии (PСО
50–52 мм рт. ст.) зарегистрированы в группах 1 и 2, т.е.
при использовании в составе ТВА одного из гипнотиков —
мидазолама или пропофола, что достоверно не отразилось
на динамике средних величин. ТВА-3 с использованием
достоверно меньших доз двух гипнотиков и кетамина протекала при отсутствии колебаний PСО
, и может расце-
2
ниваться как наиболее оптимальная в плане сохранения
стабильного естественного дыхания пациентов.
Клинические показатели кровообращения (АД, ЧСС,
ЭКГ) характеризовались стабильностью при использовании всех методов, без гипердинамических проявлений
и без достоверных отклонений АД и ЧСС от исходных при
ТВА-1 и ТВА-3. При ТВА-2 на этапе индукции анестезии наблюдалась достоверная тенденция к умеренному
снижению ЧСС по сравнению с исходным (с 82 ± 11 до
72 ± 11 уд./мин, p < 0,05) и систолического АД с 132 ± 10
до 109 ± 12 мм рт. ст. (p < 0,05), что закономерно укла-
дывается в картину сочетанного ваготропного эффекта
пропофола и фентанила. Случаев снижения ЧСС ниже
55 уд./мин и АД ниже «фильтрационного» у пациентов
без исходной ваготонии не отмечено, а при наличии таковой использование ТВА-2 считали неоправданным. Следует отметить, что с началом хирургических манипуляций
ваготоническая тенденция нивелируется, но может вновь
проявиться в гемодинамически незначимой форме в ранний постнаркозный период. Атропинизация обычно не
требуется, но в случаях профилактического ее использо-
2
275
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
вания (0,5 мг п/к или 0,3 мг в/в), например при транспортировке больного из операционной, дает быстрый эффект
увеличения ЧСС.
В целом все гемодинамические тенденции во время
разных вариантов ТВА с СД и на фоне операции зависят
от создаваемого анестезиологом индивидуального баланса
доз компонентов анестезии.
При сравнении антистрессовых свойств разных методов ТВА с СД по традиционным критериям (динамика
уровней глюкозы и кортизола плазмы крови, метаболического компонента КОС) установлено их аналогичное
адекватное защитное действие от операционной травмы.
Не выявлено достоверных изменений на этапах операции
уровней глюкозы, кортизола плазмы и признаков метаболического ацидоза. Максимальные средние показатели составили: по глюкозе 6,4 ± 2,6 ммоль/л при исходном
4,9 ± 40,95 (p < 0,05), по кортизолу 492,3 ± 147,2 нмоль/л
при исходном 323,2 ± 144,5 (p < 0,05) и при верхней границе нормы 660 нмоль/л, по дефициту оснований соответственно –2,26 ± 2,6 и 0,1 ± 2,22 (p < 0,05) при отсутствии
сдвигов рН. Указанные показатели, полученные при использовании ТВА-1, хотя и отражают некоторую тенденцию к росту во время операции, но находятся в пределах
нормальных физиологических значений, как и при ТВА-2
и -3 [28]. Согласно полученным результатам, можно говорить об отсутствии эндокринной и метаболической реакции организма в ответ на операционную травму в условиях рассматриваемых мультимодальных методов ТВА
с СД, что в сочетании со стабильным клиническим течением анестезии указывает на их эффективность в разработанных балансах доз, позволяющих сохранить адекватное
естественное дыхание.
Этап выхода из ТВА с СД и ранний послеоперационный период. При соблюдении технологии проведения
описанных методов анестезии сроки восстановления психомоторных функций (время восстановления сознания,
двигательных функций, способности правильно отвечать
276
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
на вопросы) весьма коротки и составляют от 1,5 до 3 мин
в зависимости от использованного метода.
По критерию срока посленаркозной реабилитации
из предлагаемых методов анестезии следует отдать предпочтение ТВА-3, так как при этом быстрое пробуждение
(1,5–2 мин) и амнезия периода анестезии и операции достигаются при минимальных дозах всех психотропных компонентов анестезии, которые достоверно ниже, чем в двух
других методах, в том числе для кетамина почти в два раза.
Сразу после окончания операции большинство больных не испытывают болевых ощущений в области раны.
Первые болевые ощущения появляются через 1,3–2 ч
и устра няются внутримышечным введением неопиоидного
анальгетика — кетопрофена (Кетонала) (100 мг), или лорноксикама (Ксефокама) (8 мг), или баралгина (2,5–3 мл).
В дальнейшем при появлении боли используется трамадол в разовой дозе 100 мг (200–400 мг/сут) в сочетании
с одним из вышеуказанных неопиоидных анальгетиков.
После операций в условиях ТВА с СД обычно не возникает необходимости в госпитализации больных в ОРИТ.
Многолетняя практика МНИОИ им. П.А. Герцена показала, что этих пациентов достаточно наблюдать в палате
пробуждения с использованием прикроватного монитора
в течение 1–2 ч, после чего их переводят в палату профильного хирургического отделения. Исключение составляют
пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, наблюдаемые в ОРИТ до утра следующего дня.
Общее число больных, оперированных в условиях
ТВА с СД, превышает 7 тыс. При ежедневном рутинном
использовании этих методов осложнений, имевших негативные последствия для пациентов или повлекших отмену оперативного вмешательства, не было. Однако в своей работе анестезиолог может столкнуться с некоторыми
сложностями, которые при своевременном обнаружении
и устранении не нанесут вред больному.
Наиболее пристального внимания при проведении ОА
с СД заслуживает обеспечение проходимости дыхатель-
277
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ных путей и адекватной легочной вентиляции. Вследствие
расслабления мускулатуры дна полости рта во время анестезии возможно западение языка, которое легко устраняется выведением вперед нижней челюсти или введением
воздуховода.
Вследствие депрессивного влияния опиоидных анальгетиков на дыхательный центр у отдельных пациентов
(особенно у лиц пожилого и старческого возраста) возможно развитие депрессии дыхания вплоть до апноэ, что
требует кратковременной вспомогательной вентиляции
с помощью маски наркозно-дыхательного аппарата. Для
предупреждения депрессии дыхания необходимо тщательно титровать дозы препаратов, учитывая индивидуальную
реакцию каждого пациента, а также не допускать промедления с началом операции после окончательного введения
пациента в состояние анестезии. Начало хирургических
манипуляций действует на дыхание активирующим образом, а задача анестезиолога заключается в подборе такого
баланса доз компонентов ТВА, при котором достигается
уровень анестезии, достаточный для выполнения операции и не угнетающий дыхание. Если депрессия дыхания
возникает на фоне хирургических манипуляций, это означает передозировку прежде всего фентанила. Следует тщательно соблюдать изложенные выше принципы ведения
ТВА с СД, что предотвращает неудачи.
При работе по схеме пропофол–фентанил–кетамин
ввиду сочетанного ваготропного влияния пропофола и его
способности снижать общее периферическое сопротивление сосудов возможно развитие брадикардии и гипотензии, которые быстро устраняются атропином.
Поскольку большой объем и травматичность выполняемых оперативных вмешательств не позволяют исключить
из анестезиологического пособия опиоидный анальгетик,
способствующий развитию послеоперационной тошноты
и рвоты (ПОТР), пациентам сразу после вводного наркоза
целесообразно внутривенно вводить антиэметик (предпо-
278
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
чтительно антагонист 5-НТ3-рецепторов ондастерон в дозе
4–8 мг).
Опасных осложнений при применении разработанных
методов ОА с СД не отмечено.
Показания к выбору конкретного метода ТВА с СД
зависят в основном от особенностей конкретного пациента. Использование методов ТВА с СД дает хорошие результаты у разного контингента пациентов, в том числе
у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако следует иметь в виду описанные выше
особенности дозирования мидазолама у пожилых. Пациентам с тахикардией (аритмией) и гипертензией наиболее
показана анестезия по схеме пропофол–фентанил–кетамин. В большинстве случаев предпочтительна методика
сбалансированной анестезии с использованием двух гипнотиков — мидазолама и пропофола, которые благодаря
взаимному потенцированию используются в минимальных дозах (значительно ниже общепринятых для каждого
из этих компонентов в моноварианте), сводящих к минимуму возможные побочные эффекты и одновременно сохраняющих их главные полезные свойства (выключение
сознания, амнезия, быстрое восстановление психомоторных функций после анестезии). При использовании двух
гипнотиков достигается также сокращение до минимума
доз центральных антиноцицептивных компонентов (фентанила и кетамина), что практически исключает развитие
депрессии дыхания. Важным доводом в пользу этого метода служит также его невысокая стоимость благодаря небольшому расходу обоих гипнотиков, не превышающему
на операцию длительностью 1 ч одну ампулу мидазолама
(10–15 мг) и одну ампулу пропофола (200 мг). Наилучший результат достигается именно при использовании
комбинации двух гипнотиков.
Таким образом, методы ТВА с СД отличаются технической простотой, позволяют обеспечить хорошее качество ОА при использовании малых доз ее компонентов,
279
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
безопасных для пациентов; не требуют дорогостоящего
оборудования; обеспечивают быструю посленаркозную
реабилитацию пациентов, позволяющую увеличить оборот операционного стола и избежать помещения оперированных больных в отделение реанимации. Разработанные
методы экономически выгодны, стоимость каждого из них
в среднем на 25% ниже, чем эндотрахеальной анестезии на
основе тех же компонентов. В использовании ларингеальной маски при проведении описанных методов ТВА с СД
необходимости не возникает, что подтверждает собственная рутинная практика.
11.2. Тотальная внутривенная анестезия
с самостоятельным дыханием
при инвазивных лечебных
и диагностических вмешательствах
Такие вмешательства широко распространены в разных
областях хирургии и связаны с психоэмоциональным напряжением пациента, страхом перед предстоящей болью,
поэтому требуют участия анестезиолога, определяющего
объем необходимого в каждом конкретном случае анестезиологического пособия в зависимости от степени травматичности, продолжительности, условий проведения
процедуры (амбулаторно или в условиях стационара), особенностей пациента. В любом случае предпочтительны хорошо управляемые, безопасные варианты пособия, устраняющие психологические реакции и болевые ощущения
пациента без угнетения жизненно важных функций, дающие возможность быстро восстановить его нормальные
психомоторные процессы по окончании вмешательства
и избежать побочных эффектов. Ингаляционная анестезия в этом аспекте не рассматривается, поскольку лимитирующими факторами являются необходимость наличия
специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и экологическая небезопасность при проведении анестезии с СД
пациента. Главного внимания заслуживают средства вну-
280
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025