Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
анальгетиками с учетом интенсивности боли. Проведение
анестезии и операции у пациента с неустраненной болью,
т.е. «возбужденной» ноцицептивной системой, нецелесообразно, так как затруднит достижение стабилизации
течения анестезии и лечение послеоперационной боли, повысит потребность в анестетиках и анальгетиках и может
сопровождаться нежелательными последствиями для пациента, в том числе персистирующим послеоперационным
болевым синдромом.
12.2. Выбор метода анестезии
У подготовленного к ортопедической операции пациента выбор метода анестезии зависит от определенных
факторов: масштабов, локализации, продолжительности
предстоящей операции, особенностей патологического
процесса и самой операции, связанных или не связанных
с травмой крупных нервных структур; индивидуальных
особенностей пациента; принятых в каждом учреждении
подходов к анестезиологическому обеспечению ортопедических операций. В ортопедической хирургии широко
распространены разнообразные варианты регионарных
блокад — центральных и периферических, позволяющих
в большинстве случаев обеспечить эффективное торможение ноцицептивной иннервации в зоне операции, без
необходимости проведения ОА в полном объеме. Это
в особенности относится к наиболее часто выполняемым
операциям на верхних и нижних конечностях, причем при
операциях на верхних конечностях используют разные
варианты проводниковой анестезии и блокаду плечевого
сплетения, а при операциях на нижних конечностях преобладает использование нейроаксиальных (спинальной,
эпидуральной) блокад, что отражено в многочисленных
публикациях отечественных и зарубежных исследователей [2, 3, 9, 18, 19, 32, 33, 35].
В большинстве работ подчеркиваются преимущества
регионарных методов обезболивания перед системным
301
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
введением анестетиков и анальгетиков на этапах хирургического лечения ортопедических больных, что позволяет
получить хорошую аналгезию при значительном сокращении доз опиоидных анальгетиков или полном отказе
от них.
Распространенной практикой после ортопедических
операций является поддержание продленной невральной
или эпидуральной блокады местным анестетиком в сочетании с системным введением НПВП или селективного
ингибитора ЦОГ-2, в дополнение к которым при сильном
болевом синдроме используется плановая терапия сильным опиоидом (обычно КПА морфином), а при умеренном — слабым опиоидом трамадолом. При противопоказаниях к противовоспалительным препаратам используется
парацетамол. Существенное значение придают также оптимизации хирургических технологий, особенно при тотальном протезировании крупных суставов конечностей. Для
лучшего качества и длительного поддержания опиоидной
аналгезии рекомендуют отдавать предпочтение цементированным протезам перед нецементированными и по возможности избегать использования дренажей.
Собственный опыт касается анестезиологического
обеспечения онкологических ортопедических операций,
выполняемых по поводу злокачественных опухолей костей
конечностей, таза, позвоночника. Общий опыт анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания при указанных онкоортопедических операциях
превышает 1300 наблюдений; специальный научный анализ выполнен у 150 пациентов совместно с Л.А. Собченко
и В.В. Петровой. Основные результаты опубликованы ранее [13].
Среди исследованного контингента больных 72% получили предоперационную ЛТ, ПХТ или ЛТ + ПХТ. Типичный вид такого пациента при поступлении на операционный стол: полное облысение, бледные кожные покровы.
Эти внешние симптомы отражают связанные с токсическими последствиями противоопухолевой терапии гема-
302
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
тологические, органные и другие нарушения разной степени выраженности (анемия, гиповолемия, гипотрофия,
снижение функции почек, печени).
У 41,4% больных выявлены сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, АГ II ст.,
дисциркуляторная энцефалопатия, аллергия, изменения
ЭКГ и др.) в стадии компенсации; 21,7% пацентов поступили для лечения при наличии у них болевого синдрома
разной интенсивности и длительности (от 6 нед. до 5 лет
при рецидивном течении онкологического процесса). Эти
пациенты получали анальгетическую терапию: неопиоидную (НПВП или метамизол) либо ее сочетание с трамадолом до 300 мг/сут или комбинированным анальгетиком
трамадол 37,5 мг/парацетамол 325 мг до 6 таблеток в сутки, двое больных нуждались в инъекциях более мощного
опиоида (бупренорфин 0,6 мг/сут).
К моменту операции, с учетом проведения предоперационной подготовки, 34,9% больных по физическому
состоянию соответствовали I категории классификации
ASA, 40,6% больных — II категории и 24,5% — III катего-
2
рии, т.е.
/3 имели умеренные или значительные систем-
ные расстройства.
Больным выполнены разнообразные онкоортопедические операции, преимущественно обширные, в том
числе расширенные и одномоментные, в связи с местно-распространенными или метастатическими опухолями, такие как экстирпация крестца с резекцией прямой
кишки, вертебрэктомия с двусторонней резекцией ребер
или резекцией легкого, высокая ампутация конечностей
(табл. 12.1), резекция трубчатых костей с эндопротезированием крупных суставов, обширные резекции с микрохирургической аутотрансплантацией тканей пациента
для закрытия больших раневых дефектов после удаления
опухолей и др.
В зависимости от характера, локализации и продолжительности операции использовался тот или иной метод
анестезии.
303
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Таблица 12.1
Оперативные вмешательства, выполненные у обследо-
ванных ортопедических больных
Вид операции Количество
Резекция длинных костей нижней конечности с эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава
Резекция длинных костей верхней конечности с эндопротезированием плечевого или локтевого сустава
Межподвздошно-брюшное вычленение 9
Межлопаточно-грудное вычленение 9
Ампутация нижней конечности 7
Ампутация верхней конечности 3
Обширные операции с микрохирургической аутотран-
сплантацией комплексов тканей
Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие
операции при метастатическом поражении позвоночника
Интрамедуллярный остеосинтез при патологическом пере-
ломе или его угрозе
Удаление опухолей мягких тканей, пластика перемещен-
ными тканями
Резекция костей таза 7
Другие 14
Всего 150
40
10
5
20
9
17
Премедикация во всех случаях включает бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам 0,07–0,1 мг/кг в/м),
антигистаминный агент (хлоропирамин 0,2 мг/кг в/м), холинолитик атропин 0,01 мг/кг. Больным, имевшим дооперационный ХБС, в премедикацию включают привычные
для них анальгетические средства (НПВП — лорноксикам
(Ксефокам) 8 мг или кетопрофен (Кетонал) 100 мг, трамадол 100 мг в/м). В большинстве случаев вместо НПВП
используется ГКС дексаметазон 8 мг в/м как превентивное
противовоспалительное и противоотечное средство длительного действия с минимальными минералокортикоидными свойствами (НПВП в этом случае не назначается).
ГКС многие исследователи придают большое значение как
304
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
адъюванту анальгетической терапии и средству профилактики системной воспалительной реакции, развивающейся
на фоне экспрессии провоспалительных и проалгетических
цитокинов (IL-1, -6, TNF-α) и тенденции к развитию окислительного стресса [30, 31, 38], что представляется особенно
значимым при массивной травме тканей в онкоортопедии.
Наиболее обширные и длительные операции выполняются в условиях сочетанной (эпидуральной и общей)
или мультимодальной общей эндотрахеальной анестезии;
при операциях среднего объема и продолжительности на
нижних конечностях и костях таза используется спинальная анестезия с сохраненным СД пациента.
Научный анализ указанных методов анестезии выполнен у трех групп пациентов: в первой группе применялась
мультимодальная ОА с ИВЛ; во второй — сочетанная (общая и эпидуральная) анестезия с ИВЛ; в третьей — спинальная анестезия в сочетании с внутривенной аналгоседацией
и СД пациента. Компоненты методов и их оптимальные
средние дозы представлены в табл. 12.2 и 12.5.
Следует отметить, что проведение этапа вводной ане-
стезии в группах мультимодальной общей и сочетанной
эндотрахеальной анестезии с ИВЛ было аналогичным
и осуществлялось по мультимодальному принципу: мидазолам 0,07 ± 0,02 мг/кг, кетамин 0,8 ± 0,2 мг/кг, фентанил
0,0025 ± 0,000004 мг/кг, пропофол (начало внутривенной
инфузии в дозах, указанных в таблице). Интубация трахеи выполняется в условиях миоплегии сукцинилхолином. ИВЛ проводится смесью закиси азота и кислорода
(2:1–3:1), тотальная миоплегия поддерживается пипекурония бромидом или другим антидеполяризующим миорелаксантом. Внутривенное введение ингибитора протеаз
(апротинин или транексамовая кислота) начинается на
этапе индукции до начала манипуляций хирурга (в расчете на апротинин 10–20 тыс. КИЕ к моменту разреза)
с дальнейшим продолжением введения до суммарной
дозы, указанной в таблице (эта доза может увеличиваться
вдвое и более при высокой кровопотере). Использование
305
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ингибитора протеаз важно независимо от метода анестезии для торможения продукции кининоподобных пептидов, повышающих проницаемость капилляров, экстравазацию жидкости и отек межклеточного пространства
в оперируемых тканях, также вызывающих раздражение
ноцицепторов и боль. Патогенетическая значимость интраоперационного применения антипротеазных препаратов типа апротинина повышается в условиях значительной кровопотери, так как они способствуют торможению
развивающегося в этих условиях фибринолиза и снижению кровопотери.
Состояние больных на этапах анестезии и операции
оценивали по данным клиники и непрерывного мониторинга АД, ЧСС, ЭКГ, SpO
, ETCO2 (монитор GE MEDICAL
2
SYSTEMS DASH 3000 USA), динамики показателей КОС,
газов периферической крови, Hb, Ht, глюкозы, калия, натрия плазмы крови (Bayer Health Care Rapidlab 865, Germany). Регистрировали объем кровопотери, инфузионно-
с прогнозируемой высокой кровопотерей использовалась
технология реинфузии аутоэритроцитов (Cell-Saver). В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших обширные операции, продолжали динамическое наблюдение за
всеми указанными показателями в ОРИТ, использовали
прикроватный монитор Schiller Arcus LCM Plus (USA)
и соответствующую лабораторную диагностику.
Мультимодальная эндотрахеальная ОА, включающая
комплекс агентов разного механизма антиноцицептивного действия (бензодиазепиновый транквилизатор, общие
анестетики пропофол и закись азота, опиоид фентанил,
антагонист NMDA-рецепторов кетамин (мини-дозы), ингибитор кининогенеза [апротинин]), проводится при всех
больших и длительных операциях на верхних, нижних
конечностях, костях таза и позвоночнике, в том числе выполняемых в условиях сочетанной анестезии с эпидуральной блокадой (табл. 12.2).
306
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
Таблица 12.2
Средние дозы компонентов мультимодальной общей
и сочетанной (общей и эпидуральной) анестезии при
больших онкоортопедических операциях
Препарат
Мидазолам 0,04 ± 0,01 0,035 ± 0,01
Кетамин 0,68 ± 0,2 0,41 ± 0,14*
Фентанил 0,0025 ± 0,0007 0,001 ± 0,0004*
Пропофол 0,7 ± 0,08 0,5 ± 0,08*
Апротинин 10 тыс. (КИЕ) 60 тыс. 60 тыс.
O, % 50–66 50–66
N
2
Ропивакаин, мг — 75,3 ± 11,3
* p < 0,05 — достоверное отличие от аналогичного показателя при ОА.
ОА (3,5 ± 1,5 ч) ЭА + ОА (4,8 ± 1,7 ч)
Средние дозы, мг/кг/ч
Таблица 12.3
Показатели состояния пациентов на этапах общей ане-
стезии и операции
Показа-
тель
АД сист.,
мм рт. ст.
ЧСС, мин
Глюкоза,
ммоль/л
рН 7,44 ± 0,042 7,42 ± 0,04 7,42 ± 0,03 7,41 ± 0,039 7,4 ± 0,04
ВЕ 1,17 ± 1,07 0,2 ± 1,9 0,046 ± 1,5 –1,3 ± 1,9* –1,12 ± 1,2*
РСО
мм рт. ст.
РО
,
2
мм рт. ст.
2
после премедикации
126 ± 13,4 127 ± 12,4 125 ± 14,4 110 ± 15,4 122 ± 13
–1
84 ± 11 81 ± 12 72 ± 10 78 ± 14 68 ± 7,44
3,88 ± 0,69 4,3 ± 0,7 4,2 ± 0,9 5,87 ± 1,91* 7,08 ± 1,63*
,
37,3 ± 4,12 37 ± 3,1 38 ± 1,9 37 ± 3,9 38,8 ± 3,5
65,6 ± 8,39 98,9 ± 5* 99,1 ± 4,4* 98 ± 5* 97,7 ± 8,9*
Этапы исследования
после
индукции
операции
начало
травматич-
ный этап
конец
операции
* p < 0,05 по сравнению с исходным фоном.
В группе мультимодальной ОА средняя продолжитель-
ность операций составляла 3,55 ± 1,52 ч (максимальная —
307
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
9 ч), средняя кровопотеря 1880 ± 2260 мл (максимальная — 11 000 ± 300 мл). Динамика основных показателей,
характеризующих состояние кровообращения, метаболизма, газообмена представлена в табл. 12.3.
Несмотря на обширность, продолжительность операций и значительную кровопотерю показатели состояния
больных сохранялись в пределах физиологических значений. Не отмечено достоверных изменений АД и ЧСС
по сравнению с исходными, в том числе на наиболее травматичном этапе операции, совпадающем с максимальной
кровопотерей, возмещение которой проводилось своевременно в соответствии с современными принципами инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции сосудистого
тонуса. К концу операции достигалась удовлетворительная
компенсация постгеморрагической анемии: средний уровень Hb составил 93 ± 16 г/л (при исходном 122 ± 21,7 г/л),
Ht 26,9 ± 4,4% (при исходном 35,7 ± 6,2%). У 8 пациентов
этой группы при большой кровопотере осуществлялась
аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (Cell-Saver). На
фоне адекватного кровообращения, ИВЛ и хорошей оксигенации периферической крови метаболический ацидоз
не развивался, хотя наблюдалась достоверная тенденция
к увеличению дефицита оснований при сохранении в пределах нормальных значений pH и BE. Средний уровень
глюкозы перед началом анестезии не достигал нижней
границы нормы, на этапах операции повышался до нормальных значений, а к концу операции достоверно, но незначительно превышал верхнюю границу нормы (р < 0,05).
Сохранялся адекватный темп мочеотделения. У 10% пациентов на высоте операционной кровопотери при тенденции
к гипотензии подключали в/в инфузию допамина от 1 до
2,5 мкг/кг/мин, продолжительность которой составляла
от 30 до 90 мин с дальнейшей спонтанной нормализацией
показателей кровообращения после возмещения кровопотери. В этой группе имел место случай сверхмассивной
кровопотери (11 000 мл) во время расширенной 9-часовой
308
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
операции резекции лонных костей с обеих сторон в сочетании с цистпростатвезикулэктомией, уретерокутанеостомией, пластикой передней брюшной стенки проленовой
сеткой. Постгеморрагическая анемия и гиповолемия купированы путем комплексной интенсивной терапии с использованием аутоэритроцитов (1200 мл), для забора которых использовался Cell-Saver, донорских эритроцитов
(ЭМОЛТ 3300 мл), свежезамороженной плазмы 3900 мл,
ингибитора протеолиза и фибринолиза апротинина (общая доза 140 тыс. КИЕ в/в), вазопрессора допамина. Течение послеоперационного периода без осложнений, больной
выписан из института на 20-е сут после операции в удовлетворительном состоянии. В конце операции в целях
превентивной послеоперационной аналгезии пациентам
этой группы проводили внутривенную инфузию 1000 мг
парацетамола и вводили 100 мг в/м трамадола.
Сочетанная эпидуральная и общая мультимодальная
анестезия (ЭА + ОА) проводится главным образом при
больших операциях на нижних конечностях и костях таза.
Для ЭА использовали ропивакаин/наропин 0,75%
с предварительной тест-дозой лидокаина. Пункцию, катетеризацию эпидурального пространства (L
2–L3
), оценку
сенсорного и моторного блока проводили по общим правилам.
В группе сочетанной ЭА + ОА преобладали наиболее
длительные операции (4,8 ± 1,7 ч, максимальная 9 ч) со средней кровопотерей 1550 ± 1480 мл (максимально 7500 мл).
На фоне эпидуральной блокады дозы компонентов ОА
снижались по сравнению с использованными в группе
ОА. Они были достоверно ниже по антиноцицептивным
компонентам анестезии: по фентанилу на 60% (р < 0,05)
и кетамину на 28,6% (р < 0,05; см. табл. 12.3). В отношении
гипнотических компонентов не отмечено достоверных различий в дозах бензодиазепинового транквилизатора, применявшегося на этапах анестезии у всех пациентов обеих групп, но различия достоверны по пропофолу, более
309
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
низкая средняя доза которого во второй группе объясняется исключением этого общего анестетика из схемы сочетанной анестезии почти у половины пациентов в целях
профилактики депрессии кровообращения на фоне ЭА.
Течение анестезии и операции не имело принципиальных отличий от наблюдавшегося в группе ОА, о чем свидетельствует динамика основных показателей состояния
больных, представленная в табл. 12.4.
Таблица 12.4
Показатели состояния пациентов на этапах сочетанной
анестезии и операции
Показа-
тель
АД сист.,
мм рт. ст.
ЧСС, мин
Глюкоза,
ммоль/л
рН 7,43 ± 0,37 7,42 ± 0,03 7,42 ± 0,03 7,4 ± 0,04 7,38 ± 0,03
ВЕ 1,8 ± 1,4 1,05 ± 1,3 0,8 ± 1,23 –1,3 ± 1,9* –1,08 ± 3,5*
РСО
мм рт. ст.
РО
,
2
мм рт. ст.
,
2
после пре-
медикации
120 ± 10,2 125 ± 11,3 119 ± 10,9 107 ± 11,3 119 ± 13,2
–1
88 ± 11 82 ± 12 77 ± 16 81 ± 17 77 ± 14
4,1 ± 0,7 5,4 ± 0,9 5,2 ± 1,2 6,5 ± 1,2* 6,5 ± 2*
37,3 ± 4,2 37,9 ± 2,8 37,2 ± 1,8 38,08 ± 2,6 39 ± 3,5
65 ± 10,5 97,9 ± 5,9* 97,4 ± 3,4* 99,2 ± 7,1* 97 ± 8,7*
Этапы исследования
после
индукции
начало
операции
травматич-
ный этап
конец
операции
* p < 0,05 по сравнению с исходным фоном.
Следует указать, что для поддержания адекватных
показателей кровообращения в ходе операции и кровопотери у 17,9% пациентов этой группы потребовалось
применение допамина от 1 до 2,5 мкг/кг/мин в течение
30–120 мин, т.е. необходимость лекарственной коррекции
гемодинамики возникала чаще, чем в группе ОА, несмотря на меньшие средний и максимальный объемы интраоперационной кровопотери по сравнению с группой 1.
Во всех случаях благодаря своевременной сочетанной
310
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025