Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия с СД пациента
https://t.me/medicina_free
14. Осипова Н.А. Психотропные и гипнотические средства в анестезиологии:
эволюция, свойства, выбор // Лекции и программные доклады VII Съезда анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2000. — С. 65–67.
15. Осипова Н.А., Ветшева М.С., Соколов В.В., Торчинский Л.Г. Анестезиоло-
гическое обеспечение в эндоскопической хирургии опухолей гортани,
трахеи и бронхов: Пособие для врачей. — М., 2004. — 29 с.
16. Осипова Н.А., Долгополова Т.В. Общая анестезия при неполостных опе-
рациях у онкологических больных старше 70 лет // III Всерос. съезд
онкологов. — Ростов-на-Дону, 1986. — С. 136–138.
17. Осипова Н.А., Лысенко Г.В., Ветшева М.С. и др. Актуальные аспекты
анестезии со спонтанным дыханием больных // Анестезиол. и реаниматол. — 1991. — № 4. — 62–66.
18. Осипова Н.А., Петрова В.В., Сергеева И.Е. Методические аспекты кли-
нического применения дипривана (пропофола) // Вестник интенсивной терапии. Диприван. — 1996. — С. 1–6.
19. Осипова Н.А., Селезнева А.И., Поворинская К.В. Атаралгезия с само-
стоятельным дыханием при некоторых диагностических операциях //
Тезисы докладов I Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Свердловск, 1974. — С. 277–279.
20. Осипова Н.А., Хороненко В.Э. Внутривенные анестетики и гипнотики //
Анестезиология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. — С. 329–350.
21. Осипова Н.А., Хороненко В.Э., Донскова Ю.С., Сергеева И.Е. Медицинская технология «Методики внутривенной общей анестезии с самостоятельным дыханием при неполостных операциях»: Рег. удостоверение
ФС-206/276-У от 19.09.2006. — М., 2006. — 28 с.
22. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на
основе регионарных блокад: стратегия и тактика // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 4. — С. 4–12.
23. Смит И., Уа й т П. Тотальная внутривенная анестезия. — М.: Бином,
2006. — С. 40–65.
24. Соколов В.В., Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Осипова Н.А. и др. Возмож-
ности эндобронхиальной хирургии и терапии в онкологии // Онкохирургия. — 2010. — Т. 2. — № 1. — С. 4–13.
25. Торчинский Л.Г., Осипова Н.А., Ветшева М.С. и др. Общая анестезия
и вентиляция легких при эндоскопических операциях по поводу
опухолей гортани, трахеи и бронхов // Анестезиол. и реаниматол. —
2001. — № 5. — С. 22–26.
26. Федоров С.А., Лихванцев В.В., Кичин В.В. и др. Анестезия при диагно-
стических эндоскопических вмешательствах // Анестезиол. и реаниматол. — 2010. — № 3. — С. 60–63.
27. Хороненко В.Э. Методы внутривенной анестезии с
дыханием онкологических больных: Дис. … канд. мед. наук. — М.,
2002.
28. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Сергеева И.Е. и др. Внутривенная об-
щая анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием при неполостных онкологических операциях // Анестезиол. и реаниматол. —
2001. — № 5. — С. 36–40.
самостоятельным
291
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
29. Andolfatto G.A. A prospective evaluation of «Ketofol» (ketamine/propofol
combination) for procedural sedation and analgesia in the emergency department // Annals of Emergency Medicine. — 2006. — Vol. 49. — № 1. —
P. 23–30.
30. Friedrich G., Mausser G., Nemeth E. Development of a jet tracheoscope.
Value and possible uses in superimposed high frequency jet ventilation in
endoscopic surgery of the respiratory tract // HNO. — 2002. — Vol. 50. —
№ 8. — P. 719–726.
292
ГЛАВА 12
https://t.me/medicina_free
АНЕСТЕЗИЯ
И ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
12.1. Особенности пациентов клиник
ортопедической и онкоортопедической
хирургии
Возможности ортопедической хирургии прогрессивно
расширяются благодаря созданию и внедрению новых
технологий, прежде всего биоинертных имплантов и эндопротезов. Это влечет за собой значительное увеличение потока лечебно-восстановительных ортопедических
операций у пожилых пациентов с переломами трубчатых
костей и артрозами крупных суставов конечностей, а также у онкологических больных с опухолевым поражением
разных отделов опорно-двигательного аппарата.
Ортопедические операции, особенно на нижних конечностях и костях таза, сопряжены с развитием сильного
послеоперационного болевого синдрома, лимитирующего
восстановление двигательной активности пациента, что
может повышать риск тромбоэмболических осложнений.
Считают, что случаи сильной послеоперационной боли, не
купируемой стандартной терапией морфином, чаще имеют
место в ортопедической, чем в абдоминальной хирургии.
В специальном исследовании, выполненном у 3036 паци-
293
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ентов ОРИТ в ранний период (0,5–3 ч) после ортопедических и общехирургических операций в условиях общей
анестезии, установлено, что боль > 6/10 ВАШ и/или «непереносимая» зарегистрирована у 285 (9,4%) пациентов, из
которых 175 составили перенесшие ортопедические вмешательства и 110 — абдоминальные. При этом у ортопедических пациентов боль, резистентная к морфину и требующая
дополнительного использования кетамина и диклофенака,
наблюдалась чаще, чем у абдоминальных [26].
Известно, что интенсивность любого послеоперационного болевого синдрома зависит от многих факторов, в первую очередь от качества АЗ пациента во время оперативного вмешательства.
Применительно к ортопедической хирургии следует
выделить следующие нередко встречающиеся специфические факторы, затрудняющие достижение адекватной периоперационной АЗ пациента или создающие риск опасных
осложнений:
• предоперационный болевой синдром, связанный
с патологическим процессом в костях и/или суставах;
• предшествующая анальгетическая терапия и ее возможные нежелательные последствия;
• ограниченная двигательная активность перед операцией и длительная иммобилизация после операции;
• связанное с операцией повреждение/пересечение
нервов, приводящее к развитию трудно купируемого нейропатического, в том числе фантомного,
болевого синдрома;
• все указанные факторы особенно часто встречаются
и суммируются у онкоортопедических больных, дополнительно усиливаясь токсическими последствиями повторных курсов полихимиотерапии (ПХТ)
и/или лучевой терапии (ЛТ).
При местно-распространенных злокачественных опу-
холях проксимальных отделов конечностей, таза, верхнего
294
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
плечевого пояса, вовлекающих в процесс магистральные
сосудисто-нервные пучки и большие объемы мягких тканей, возникает необходимость выполнения расширенных
операций: межлопаточно-грудной ампутации, межподвздошно-брюшного вычленения. Это сопровождается массивной травмой тканей, образованием обширных раневых
поверхностей, развитием сильного послеоперационного
болевого синдрома, плохо поддающегося традиционной
терапии с использованием опиоидных и неопиоидных
анальгетиков, регионарных блокад [17].
Существенным дополнительным фактором риска у онкоортопедических больных являются повторные курсы
предоперационной противоопухолевой ЛТ и/или ПХТ, про-
водимые при костных опухолях, чувствительных к этим
видам консервативной терапии, что позволяет повысить
эффективность хирургического лечения. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что разные
виды противоопухолевого лечения отражаются на состоянии резистентности организма, приводя к активации
свободно-радикальных процессов и падению потенциала
антиоксидантной и иммунной защиты организма [6, 23].
Эти процессы активизируются также под влиянием
анестезии, операции и кровопотери и могут достигать
уровня окислительного стресса, опасного развитием органных расстройств и полиорганной недостаточности,
осложняющих течение послеоперационного периода и требующих комплексной интенсивной терапии с использованием специальной активной антиоксидантной терапии
[20]. В связи с изложенным онкоортопедическим больным,
получающим предоперационное противоопухолевое лечение, целесообразно назначать профилактическую антиоксидантную терапию (аскорбиновая кислота до 500 мг/сут,
α-токоферол 200–400 мг/сут), а в случаях перенесенной
массивной интраоперационной кровопотери в послеоперационном периоде должна проводиться более активная
антиоксидантная и иммунотерапия с использованием
препаратов последнего поколения — церулоплазмина
295
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
и лактоферрина (аналогов естественных эндогенных антиоксидантов организма человека) — по разработанной
в институте технологии [14, 21].
Таким образом при подготовке к операции онкоортопедических больных, часто подвергаемых предоперационной лекарственной и/или лучевой противоопухолевой
терапии, следует предусматривать меры профилактики
вызываемых ею нарушений иммунной и антиоксидантной
защиты организма в целях снижения общего риска хирургического лечения.
Иммобилизация является известным фактором риска
многих осложнений у ортопедических пациентов, в первую очередь тромбоэмболических. В отличие от обычного
контингента ортопедических пациентов, операции у онкологических больных этого профиля отличаются более
высокой кровопотерей ввиду стремления хирургов к максимальному радикализму операции, в том числе при тесной связи опухоли с крупными сосудами. В таких случаях
анестезиолог-реаниматолог не может единолично решать
вопрос о проведении антитромботической профилактики
препаратами гепарина, несмотря на потенциальную опасность тромбоэмболических осложнений, и по просьбе
хирургов предоперационная профилактика низкомолекулярным гепарином (НМГ) может не проводиться, а после
операции сроки начала терапии НМГ определяются совместно с онкоортопедами с учетом масштабов перенесенной кровопотери, объема геморрагического отделяемого
по дренажам и показателей гемокоагуляции.
Предоперационная боль у пациентов ортопедического
и травматологического профиля обычно относится к разряду скелетно-мышечной. Ее подразделяют на воспалительную и невоспалительную [25]. Воспалительная боль
обусловлена раздражением и сенсибилизацией ноцицепторов в патологическом очаге, как это имеет место при
костных опухолях с вовлечением надкостницы и мягких
тканей, богатых сенсорными нервными окончаниями.
Механизм невоспалительной боли связан с дисфункци-
296
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
ей проводящих боль нервных структур и сплетений, особенно при вовлечении их в патологический процесс. Этот
тип боли характеризуется присоединением тех или иных
сенсорных расстройств (гипералгезия, гиперестезия, онемение, жжение, аллодиния, «прострелы» и др.), утяжеляющих болевой синдром, и относится к разряду нейропатической.
Многие пациенты, поступающие для хирургического
лечения в ортопедическую клинику, длительное время испытывали скелетно-мышечную боль и вынуждены были
принимать анальгетики. Чаще всего это доступные безрецептурные препараты — НПВП, парацетамол, метамизол,
степень анальгетической эффективности которых определяется характером и масштабами поражения костных
структур. Предоперационный болевой синдром нарастающей интенсивности, резистентный к неопиоидным анальгетикам, характерен для костных опухолей. В случаях рецидивов заболевания и повторных операций могут возникать
сложности с достижением адекватного обезболивания не
только в связи с наступающим повышением болевой реактивности, но и со снижением эффективности многократно
применявшихся ранее опиоидных анальгетиков, к которым
формируется толерантность [11]. Значение «повторяющейся» боли в обострении болевой чувствительности было
обосновано в разрешенных Этическим комитетом экспериментальных исследованиях у добровольцев, подписавших
информированное согласие [39]. Ежедневные повторные
сеансы тепловой стимуляции в течение 11 дней в режиме
1 °С выше и 3 °С ниже индивидуального болевого порога
испытуемых приводили к достоверному нарастанию субъективных оценок интенсивности боли в процессе эксперимента на фоне усиления активности структур среднего
мозга, таламуса, соматосенсорной коры, гиппокампа, что
свидетельствует о развитии центральной сенситизации.
Это установлено путем функционального магнитно-резонансного исследования процессов, происходящих в мозге
при повторяющемся болевом воздействии. Авторы пола-
297
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
гают, что повышение болевой чувствительности в данном
исследовании оказывается следствием активации гиппокампа, способствующей кодированию и закреплению болевой информации.
Дифференциальная диагностика ноцицептивной и ней-
ропатической боли важна при наличии у пациента «бо-
левого анамнеза» и реально существующей предоперационной боли. В этом случае анестезиолог должен быть
привлечен к ведению больного сразу при поступлении
его в стационар для правильной диагностики, адекватной периоперационной терапии боли и предотвращения
дальнейшего персистирования болевого синдрома после
операции. Именно в ортопедической клинике особую
значимость приобретает дифференциальная диагностика
типа боли в связи с наиболее высокой частотой развития
НПБ, требующей специальных терапевтических подходов.
Симптомы НПБ могут иметь место уже на этапе госпитализации пациентов с посттравматическими, опухолевыми
и другими поражениями опорно-двигательного аппарата
со сдавлением нервных структур, проявляющимся разнообразными расстройствами тактильной, болевой, температурной чувствительности, нарушающими качество жизни.
Они могут выражаться внезапными пароксизмами боли
по типу удара электрическим током, резким снижением
чувствительности, онемением, стойким жжением или
зудом, усиленными болезненными ощущениями в ответ
на неболевые раздражители, такие как прикосновение,
легкое нажатие пальцем, касание кожи теплым или прохладным предметом. Резко повышенная болевая реакция
на индифферентные раздражители (аллодиния) относится
к наиболее тяжелым проявлениям нейропатии [34]. НПБ
усугубляется также при присоединении повышенной активности симпатической нервной системы (так называемая симпатически поддерживаемая/усиленная боль), что
выражается нарушениями микроциркуляции, температуры, потоотделения в зоне поражения за счет вазомоторных
реакций, связанных с освобождением норадреналина.
298
Глава 12. Анестезия в ортопедической хирургии
https://t.me/medicina_free
Симптомы исходной НПБ могут определяться и при
наличии у пациента некоторых сопутствующих заболеваний (периферическая полинейропатия при диабете,
хроническом алкоголизме), а также как следствие токсического побочного действия лекарственной ПХТ у онкологических пациентов [1].
Дифференциальная диагностика ноцицептивной
и нейропатической боли в ортопедической клинике необходима на всех этапах хирургического лечения пациента,
поскольку симптомы НПБ могут быть как компонентом
исходного болевого синдрома, так и возникать в послеоперационном периоде в результате хирургической травмы или пересечения нервных образований. Более того, даже
при отсутствии каких-либо исходных симптомов НПБ, при
планировании выполнения пациенту оперативного вмешательства, связанного с травмой или пересечением нервов
и, следовательно, с риском развития НПБ, целесообразно
предусматривать профилактические мероприятия по предотвращению возможного НПБ, что является предметом
специальных теоретических и клинических исследований.
Эти исследования особенно актуальны в отношении ФБС
(см. главу 13).
В хирургическом стационаре, в связи с дефицитом
времени на проведение специальных исследований, можно руководствоваться простыми, но достаточно информативными критериями дифференциальной диагностики
типа и интенсивности боли для определения наиболее рациональной тактики анестезии и периоперационной аналгезии у конкретного пациента. При этом следует исходить
из известных классификаций типов, интенсивности боли
и опросников для идентификации симптомов НПБ (см.
главу 9).
Схему диагностики боли в ортопедической клинике
можно представить следующим образом.
Определение типа боли:
• ноцицептивная (физиологическая);
• нейропатическая (боль + сенсорные расстройства).
299
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Устанавливается с помощью опросника DN4 и/или
анкеты боли PainDETECT (см. Приложения 1 и 2).
Определение интенсивности боли по ШВО в баллах:
• 0 — боль отсутствует;
• 1 — отсутствие боли в покое, слабая при движениях;
• 2 — слабая боль в покое и умеренная при движениях;
• 3 — умеренная боль в покое, сильная при движениях;
• 4 — сильная боль даже в покое.
Эта простая шкала позволяет быстро (в течение
5–10 мин) оценить тип и интенсивность боли в процессе беседы и осмотра пациента, получив от него ответы
на вопросы готовых анкет и ШВО. При необходимости
можно использовать уточняющие диагностические тесты
(оценка реакции на укол иглой, прикосновение кисточкой,
легкое давление, тепло, холод). Пациенты охотно сотрудничают с врачом и способны самостоятельно, после краткой инструкции, вносить нужные сведения в опросники,
а врач проводит итоговую количественную оценку типа
и интенсивности боли. При определении интенсивности
боли чаще всего используют ВАШ от 0 до 10, однако для
ортопедического контингента больных наиболее информативной представляется ШВО от 0 до 4, учитывающая
степень болевых ощущений не только в покое, но и при
движениях, что принципиально важно применительно
к заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного
аппарата.
В случае наличия у пациента предоперационного болевого синдрома проводится идентификация его типа
и интенсивности с использованием описанных диагностических критериев и назначается соответствующая анальгетическая терапия, проводимая до полного устранения
боли к началу операции. При НБ используют традиционные анальгетики, избираемые в соответствии с интенсивностью боли (НПВП, неопиоидные анальгетики, слабый
или сильный опиоид), при НПБ в качестве основного
средства назначают антиконвульсант (прегабалин или габапентин), по показаниям сочетаемый с традиционными
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025