Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
предстательной железы и мочевого пузыря с пластическим формированием мочевого резервуара — Th
–Th11
10
[35, 38].
Следует подчеркнуть, что эпидуральная блокада рассматривается нами как один из антиноцицептивных компонентов сочетанной мультимодальной системной и регионарной АЗ, в которой важное место отводится также
специальным патогенетически обоснованным компонентам
системного действия, тормозящим болевую импульсацию,
сенситизацию и гипералгезию на всех уровнях периферической и центральной нервной системы, а также модулирующих местную и системную воспалительную реакцию.
К ним относятся неопиоидные средства антиноцицептивного и противовоспалительного действия (один из НПВП
или ГКС, а также ингибитор протеолиза апротинин или
транексам). Эти специальные компоненты используются
по принципу превентивности, т.е. с опережением операционной травмы и послеоперационной боли, создавая определенный базис защиты периферического звена ноцицепции,
как указано в табл. 14.1. Одновременно это способствует
снижению необходимой дозы местного анестетика благодаря достигнутому превентивному торможению афферентной
ноцицептивной импульсации.
Использование такой сочетанной мультимодальной
общей и регионарной анестезии и аналгезии позволяет
получить стабильную АЗ без гипердинамических реакций кровообращения, гипергликемической и эндокринной
стресс-реакции на операционную травму (средние уровни
кортизола плазмы при завершении операций и в 1-е сут
после на уровне средних значений нормы — 459 ± 87 и
440 ± 98 нмоль/л соответственно), а также без значимой
депрессии гемодинамики [38]. При этом снижаются дозы
традиционных компонентов как системной, так и эпидуральной анестезии на фоне их взаимодополняющего антиноцицептивного эффекта (табл. 14.2). Важным условием
является превентивное использование всех указанных
391
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
средств АЗ, предотвращающих связанные с травмой тканей реакции организма, а не введение их по факту развившихся реакций.
Таблица 14.2
Средние дозы компонентов мультимодальной сочетан-
ной внутривенной и эпидуральной анестезии
Препарат
Мидазолам 0,1 0,03 ± 0,01
Кетамин 0,7 0,38 ± 0,1*
Фентанил 0,003 0,001 ± 0,00008*
Апротинин, КИЕ 20 тыс. 60 тыс. суммарно**
Парацетамол, г — 1 г в/в в конце операции
N
O, % — 50–66
2
Ропивакаин 15–25 мг 0,3 ± 0,1
* p < 0,05 достоверное различие с аналогичным показателем при муль-
тимодальной ОА (см. табл. 14.3).
** Доза ингибитора протеаз возрастает при кровопотере более 50%
ОЦК до 100 тыс. КИЕ и выше.
индукция, мг/кг поддержание анестезии, мг/кг/ч
Этап, доза
ЭА осуществляют по общим принципам на фоне инфузии коллоида (ГЭК) и кристаллоида с использованием
одноразовых наборов (Portex) и объективизацией эффекта тест-дозы лидокаина (2% 2 мл). После вводной внутривенной анестезии, интубации трахеи и начала ИВЛ
эпидурально вводят начальную дозу ропивакаина 0,5%
15–25 мг. Далее на фоне поддержания ОА проводится
эпидуральная инфузия местного анестетика с помощью
шприцевой помпы: ропивакаин из расчета 50 мг/10 мл со
скоростью 5–10 мл/ч (25–50 мг/ч). Обычная доза ропивакаина при операции длительностью до 3 ч составляет 75 мг.
При более длительных операциях дальнейшая инфузия
ропивакаина осуществляется со скоростью 25 мг/ч. При
тенденции к гипотензии скорость инфузии уменьшают,
а при развитии гипотензии и высоком темпе кровопотери
392
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
прекращают до устранения депрессии гемодинамики. Перед завершением операции целесообразна внутривенная
инфузия парацетамола 1000 мг для оптимизации периода
выхода пациента из ОА.
После перевода больного в ОРИТ при отсутствии гипотензии продолжают эпидуральную инфузию ропивакаина 0,2% с помощью шприцевой или одноразовой эластомерной микроинфузионной помпы. Обычные дозы чаще
всего составляют 4–8 мл/ч (8–16 мг/ч). Столь умеренные
дозы местного анестетика позволяют в большинстве случаев избежать депрессии гемодинамики и использования
симпатомиметика (кроме перенесших значительную кровопотерю), а полноценная аналгезия достигается за счет
дополнительного использования средств целенаправленного системного действия: 1) тормозящих продукцию
и возбуждающее действие медиаторов боли и воспаления
на периферические рецепторы (НПВП, ингибитор протеолиза) и рецепторы сегментарного уровня (парацетамол)
(см. табл. 14.1); 2) обеспечивающих центральное нисходящее торможение ноцицепции (опиоидный анальгетик по
требованию). У физически крепких пациентов без тенденции к гипотензии дозы ропивакаина могут быть увеличены, при этом плановая анальгетическая терапия (НПВП,
ингибитор протеолиза, парацетамол) проводится в полном объеме, учитывая ее патогенетическую значимость
в модуляции ноцицепции и раневого процесса.
Описанная тактика плановой сочетанной аналгезии
в большинстве случаев обеспечивает достаточно комфортный ранний послеоперационный период для пациентов.
Боль по ШВО обычно соответствут 1 баллу (т.е. отсутствует в покое и слабо выражена при движениях, не препятствуя их выполнению). Усиление боли до 2 баллов ШВО
(умеренная боль при движениях) служит сигналом к введению опиоида, восстанавливающего способность больного выполнять движения руками, ногами, глубокое дыхание,
откашливание без существенных болевых ощущений. На
фоне поддержания базисной эпидуральной и неопиоидной
393
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
системной аналгезии опиоид средней потенции тримеперидин 20 мг требуется 1–2 раза/сут для удовлетворенности пациента обезболиванием.
В собственной практике в течение многих лет широко используются нейроаксиальные блокады ЭА и СА на
нижнегрудном и поясничном уровнях при онкоурологических операциях на органах малого таза и онкоортопедических операциях с хорошими ближайшими результатами
(отдаленные результаты не прослежены). В среднем 55%
этого контингента пациентов переводятся в профильные
отделения через 1–2 ч после окончания операции и наблюдения в палате пробуждения, с продолжением эпидуральной инфузии местного анестетика в установленной
дозе с помощью микроинфузионных эластомерных помп
под наблюдением лечащих врачей.
Пациенты высокого риска, а также перенесшие длительные операции по поводу рака мочевого пузыря с созданием мочевого резервуара из тонкой кишки или массивную кровопотерю, подлежат мониторингу и интенсивной
терапии в ОРИТ не менее 1 сут после операции. При этом
уточняется тактика сочетанной аналгезии: выбор безопасной дозы местного анестетика для эпидуральной инфузии,
компонентов и доз системных анальгетиков. Последнее
особенно важно у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени и почек, создающими ограничения или
противопоказания к использованию парацетамола и/или
НПВП. При невозможности назначения базисной терапии неопиоидными анальгетиками альтернатива заключается в увеличении скорости эпидуральной инфузии
местного анестетика и/или повышении доз опиоидного
анальгетика. Препятствием к усилению эпидуральной
блокады может быть сохраняющаяся гипотензия на фоне
незавершившейся компенсации перенесенной кровопотери. При боли ниже 2 баллов ШВО и отсутствии критической гипотензии целесообразно сохранить прежний
темп эпидуральной инфузии местного анестетика, провести коррекцию АД путем внутривенной инфузии малых
394
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
доз допамина, параллельно осуществляя мероприятия по
компенсации последствий кровопотери. При критической
гипотензии ЭА прекращают, а обезболивание на фоне базисной терапии неопиоидными анальгетиками проводят
опиоидом при боли по ШВО 2 балла и выше. В случаях
тяжелой кровопотери выбор делается в пользу наиболее
мощного опиоида — морфина (10 мг) или бупренорфина
(0,3 мг) — и продленной ИВЛ для обезболивания и улучшения условий стабилизации состояния пациента.
14.2.2. Общая анестезия и системная
периоперационная аналгезия
Для ОА и периоперационной аналгезии используются
исключительно средства системного действия с разными
способами введения в организм: внутривенный, ингаляционный, внутримышечный, подкожный, трансмукозальный, трансдермальный.
Современное состояние проблемы системной ане-
стезии/аналгезии в большой хирургии. Не углубляясь
в историю ОА, можно констатировать, что за многие десятилетия эволюции произошли и продолжают происходить
изменения во взглядах на выбор оптимальных компонентов
системной АЗ. Это обусловлено как результатами практического опыта, так и достижениями современной науки
о боли. В большой хирургии давно не применяются любые
варианты мононаркоза, неспособные защитить организм
от операционной травмы даже при использовании максимальных дозировок. Практически изжили себя пришедшие
на смену мононаркозу более прогрессивные и некогда популярные НЛА и атаралгезия. Эти методы предусматривают обязательное использование ингаляции закиси азота
с кислородом, так как фентанил в сочетании с нейролептиком (дроперидол) или транквилизатором (диазепам) в рекомендуемых дозах не гарантируют выключение сознания
пациента. Главные недостатки НЛА и атар алгезии — плохая управляемость анестезией, длительное последействие
за счет остаточного психотропного эффекта, значительных
395
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
интраоперационных доз нейролептика (транквилизатора).
В монографиях и руководствах того времени отражен большой опыт практического использования и анализ этих методов, которые способны обеспечить удовлетворительный
уровень нейровегетативной защиты пациента, но создают
проблемы на этапах выведения из анестезии и раннего послеоперационного периода в связи с существенными побочными эффектами больших интра операционных доз
опиоида и психотропного агента. Во времена отсутствия
полноценного непрерывного мониторинга жизненно важных функций это явилось главным стимулом для разработки новых методов системной анестезии и аналгезии —
более эффективных, безопасных и управляемых. Этот
процесс продолжается до настоящего времени, а отдельные
компоненты НЛА и атаралгезии в той или иной степени
используются в составе новых вариантов АЗ. Главный из
них — фентанил (или его производные) — сохраняет ведущую роль как основа системной антиноцицептивной
АЗ. Нейролептик дроперидол имеет ограниченную сферу
применения в основном как вспомогательное средство для
коррекции интраоперационной гипердинамической реакции кровообращения. Транквилизатор диазепам все больше
уступает место более мощному и управляемому мидазоламу, но пока продолжает использоваться как психотропный
компонент премедикации при разных видах анестезии, а
в некоторых случаях и как компонент индукции и поддержания внутривенной анестезии.
Определенный прогресс в развитии методов ОА произошел благодаря созданию и внедрению в практику эффективных и управляемых ингаляционных (изофлуран,
севофлуран, десфлуран) и внутривенных общих анестетиков и гипнотиков (пропофол, мидазолам). Используются разные варианты ОА на их основе, что отражено в известной всем специалистам литературе. В абдоминальной
и торакальной хирургии ОА принадлежит главная роль,
поскольку без нее невозможно проведение эндотрахеаль-
396
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ной (эндобронхиальной) анестезии с тотальной миорелаксацией и ИВЛ, необходимой для выполнения таких операций даже при условии эффективной нейроаксиальной
блокады. В то же время, при невозможности проведения
нейроаксиальной блокады по тем или иным причинам,
любая внутриполостная операция может быть выполнена
в условиях общей анестезии/аналгезии, которая продолжает оставаться универсальным методом АЗ.
Очередной этап «моды» на регионарные блокады, связанный с появлением местных анестетиков с улучшенными
свойствами (бупивакаин, ропивакаин), несколько затормозил исследования по совершенствованию методов ОА.
Приверженцы нейроаксиальных блокад отводят ОА как
бы второстепенную, вспомогательную роль, поэтому для
ее проведения используют один из упрощенных стандартных вариантов: ингаляционный анестетик (севофлуран или
др.) плюс фентанил либо внутривенный анестетик (пропофол) или гипнотик (мидазолам, диазепам) плюс фентанил.
В качестве контрольной группы для такой сочетанной анестезии используют те же варианты ОА, но без нейроаксиальной блокады, что некорректно и заведомо сопряжено
с более высокой потребностью в опиоидных анальгетиках
на интра- и послеоперационном этапах. Нежелательные
последствия периоперационного использования больших
доз опиоидов (острая толерантность, центральная сенситизация, гипералгезия, известные побочные эффекты) являются веским аргументом в пользу преимуществ нейроаксиальных блокад в сочетании с легкой общей анестезией
перед традиционной системной периоперационной АЗ на
основе опиоидного анальгетика. Вместе с тем многие не менее серьезные побочные эффекты нейроаксиальных блокад,
связанные с ними риски и осложнения, а также нередкие
случаи невозможности проведения блокад делают необходимым наличие альтернативного универсального метода
анестезии, который может быть использован у любого пациента при любой обширной операции.
397
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Такую альтернативу на данном этапе развития науки
представляет только системная анестезия и аналгезия, однако привычные методы анестезии на основе одного из
ингаляционных или внутривенных анестетиков в сочетании с мощным опиоидом фентанилом не могут рассматриваться как достаточные для обеспечения адекватной
периоперационной АЗ в большой хирургии, хотя эти методы продолжают использоваться до настоящего времени и традиционно привлекаются в качестве контроля для
подтверждения более высокой эффективности сочетанной
анестезии, включающей дополнительное использование
нейроаксиальной блокады. Следует согласиться с мнением о том, что постоянный поиск альтернатив ОА вызван
отсутствием понимания механизмов ее действия, но что
полная замена ОА на регионарную вряд ли возможна
и оправданна [21].
Анализ развития методов периоперационной анестезии и аналгезии за последние 20 лет позволяет выделить
следующие основные этапы и тенденции:
• были созданы средства внутривенной и ингаляционной анестезии с улучшенными свойствами (пропофол, мидазолам, изофлуран, севофлуран, десфлуран);
• разработана более совершенная наркозно-дыхательная аппаратура, оборудование и устройства для мониторинга, автоматического дозирования средств
анестезии и аналгезии, контроля их эффективности;
• произошло расширение фундаментальных знаний
о молекулярно-генетических, рецепторных и нейротрансмиттерных механизмах боли, механизмах действия и взаимодействия разных средств анестезии
и аналгезии, но теоретические знания анестезиологов-реаниматологов в этой области остаются недостаточными, что тормозит прогресс системной анестезии
и аналгезии и способствует распространению и пропаганде кажущихся более понятными и логичными
методов на основе нейроаксиальных блокад;
398
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
• на современном этапе, по результатам многочисленных научных исследований, объективизированы
основные недостатки тех и других методов в большой хирургии:
– для сочетанной нейроаксиальной анестезии — это
инвазивность, депрессия гемодинамики на фоне
сопутствующей симпатической блокады, необходимость дополнительных мероприятий по поддержанию гемодинамики, сложность определения
оптимального объема внутривенной инфузии в
условиях искусственной вазоплегии и возникающие
проблемы с дефицитом или превышением ОЦК;
– для традиционной системной анестезии и аналге-
зии — это необходимость использования значительных доз опиоидных анальгетиков во время
и после операции и связанные с этим последствия
(толерантность к анальгетическому действию
опиоидов, их известные нежелательные побочные
эффекты), осложняющие поддержание адекватного послеоперационного обезболивания.
Таким образом, все традиционные методы анестезии —
как системной, так и сочетанной — сопряжены с определенными недостатками и серьезными побочными эффектами,
и основная проблема заключается в том, насколько реально их избежать или свести к минимуму. Применительно
к высокой нейроаксиальной блокаде на основе местного
анестетика это вряд ли возможно, поскольку основной источник проблем — симпатическая блокада — неизбежно
сопутствует ноцицептивной ввиду неселективного блокирующего действия местного анестетика как на сенсорные, моторные, так и на симпатические преганглионарные
волокна. Разные методические модификации (снижение
концентрации и доз местного анестетика, сочетание его
с опиоидом и симпатомиметиком) не избавляют от проблем, связанных с симпатическим блоком.
Возможности повышения эффективности системной
АЗ не исчерпаны, пока продолжается уточнение сложных
399
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
механизмов ноцицепции и поиск новых мишеней для ее
дополнительной блокады.
В современной практике использования системной
анестезии и аналгезии продолжают доминировать традиционные варианты общей ингаляционной или внутривенной
анестезии на основе анестетиков нового поколения в сочетании с фентанилом или его производными. Клинический
опыт и анализ этих методов представлен как в зарубежной,
так и в отечественной литературе и известен специалистам.
Характеристика разных общих анестетиков с учетом степени их безопасности для организма дана в главе 6.
Частота использования тех или иных средств и методов ОА в разных странах мира значительно варьирует, что
связано с многими причинами (экономическими, удобством использования, традициями и др.). Продолжается
уточнение истинной значимости общих анестетиков как
средств антиноцицептивной защиты, разработка оптимальных и безопасных технологий их использования в составе
анестезиологического пособия.
Среди ингаляционных анестетиков севофлуран наиболее популярен в практике и научных исследованиях,
в том числе сравнительных с оптимальным представителем внутривенных анестетиков — пропофолом. Подробный анализ преимуществ и недостатков того и другого
агентов содержится во многих публикациях [2, 20, 23,
44]. В целом севофлуран и пропофол рассматриваются как
наиболее предпочтительные из современных общих анестетиков для поддержания ОА благодаря управляемости
эффекта и наилучшему соотношению эффективность/безопасность.
Результаты сравнительной оценки севофлурана и пропофола по данным клинических исследований интерпрети-
ровать сложно ввиду многообразия используемых разными авторами методов анестезии, в состав которых входят
эти препараты, и отсутствия достаточных для анализа объективных данных. Технологии ингаляционной анестезии
севофлураном относительно стандартизированы и в лите-
400
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025