Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
о выполнении обширной операции, нередко в сочетании
с интраоперационной ЛТ и одномоментной реконструкцией методом микрохирургической аутотрансплантации
тканей [6, 22]. Для успеха таких многочасовых высокоинвазивных операций с радиационным противо опухолевым
воздействием организм должен располагать достаточным
энергетическим и пластическим потенциалом для осуществления репаративных процессов. Поэтому состояние
нутритивного статуса следует рассматривать как один из
главных факторов, определяющих риск хирургического
и комбинированного лечения подобных пациентов [16].
Высокую значимость сбалансированного искусственного
питания в обеспечении энергетических и пластических
потребностей организма при больших краниофациальных
и других операциях на голове и шее подчеркивают и другие авторы [3, 12].
15.3. Мультимодальная превентивная
анестезия и периоперационная
аналгезия
Принципы превентивности и мультимодальности анестезии и аналгезии приобретают специальную значимость
в хирургии органов головы и шеи, учитывая изложенные
выше особенности иннервации и кровоснабжения этих
зон.
Исходные факторы определяют специфику и степень
сложности анестезиологического пособия и интенсивной
терапии у этого контингента больных:
• локализация и масштабы патологического процесса;
• выраженность МВР в зоне поражения;
• возможное вовлечение в опухолевый или воспали-
тельный процесс важных анатомических структур
(дыхательные пути, ротоглотка, шейный отдел пищевода, магистральные сосуды шеи, крупные нервы
головы и шеи);
441
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
• площадь раневого дефекта после удаления патологического очага и способ хирургической пластики (местными тканями, перемещенными тканями
с естественным кровоснабжением или реваскуляризированными аутотканями пациента с использованием микрохирургической техники).
От этих особенностей зависит сложность и продолжительность операции и анестезиологического пособия, объем кровопотери, вероятность послеоперационных осложнений, характер интенсивной терапии.
Наличие исходной МВР при хирургических заболеваниях в области головы и шеи является неблагоприятным
фактором, который может влиять на исходы операции — нарушать репаративные процессы, ухудшать косметический
результат. Интересна объективизация степени выраженности МВР и поиск доступных критериев для ее клинической оценки. В этом аспекте заболевания органов и тканей
головы и шеи, допускающие визуальный контроль динамики МВР, представляют собой наиболее подходящий объект
для исследования и сопоставления клинической картины
МВР с лабораторными критериями, отражающими развитие ССВО организма, т.е. накопление в крови избытка
разных факторов, участвующих не только в запуске МВР
(цитокины,TNF-α), но и в формировании и регуляции
ССВО (биогенные амины, продукты активации системы
гемостаза, свободные радикалы, продукты клеточного распада) [1, 10, 20].
Физиологическая роль белков острой фазы состоит
в связывании широкого круга токсинов, микроорганизмов,
частиц поврежденных тканей, т.е. направлена на удаление
повреждающего фактора. С-реактивный белок (СРБ) относится к высокоактивным представителям этой защитной системы организма. В норме его содержание в крови
составляет 0–5 мг/л. Его концентрация повышается в течение 6–8 ч после начала острого заболевания или травмы тканей. Степень повышения зависит от выраженности
ССВО и особенно велика при бактериальной инфекции
442
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
(до 1000 мг/л). СРБ возрастает и после хирургических
операций, но при нормальном течении постепенно снижается [23]. СРБ может рассматриваться как объективный
критерий оценки острых повреждений и воспалительных
заболеваний и использоваться в качестве быстро реагирующего маркера ССВО.
При наличии клинически выраженной МВР важно
знать, насколько она значима в плане возможного развития ССВО, связанного с риском органных дисфункций
и разных послеоперационных осложнений. Определение
большинства маркеров МВР и ССВО в клинических условиях представляет сложную задачу и не всегда доступно.
Для динамической оценки степени ССВО наиболее приемлемым критерием представляется СРБ. Исследование
динамики этого маркера на этапах хирургического лечения
проведено у 35 пациентов 53 ± 12 лет с опухолями головы
и шеи в совместном исследовании с Т.В. Долгополовой и
Т.П. Хованской. Определение содержания СРБ в сыворотке крови проводили на автоматическом биохимическом
анализаторе «ILAB-640».
Заборы крови для определения СРБ проводили на
этапах: первый (исходный) — перед началом анестезии
и операции; второй — 1-е сут п/о; третий — 5-е сут п/о;
четвертый — 10-е сут п/о. Регистрировали продолжительность операций, объем кровопотери, послеоперационные
осложнения, сроки выписки больных из стационара.
Установлено, что 23 из 35 больных со злокачественными опухолями II–III стадии не имели клинических
признаков исходного местного воспаления тканей в зоне опухолевого поражения (подгруппа 1). Уровни СРБ
у них составляли от 1 до 10 (4,5 ± 3) мг/л и у большинства (20/23) колебались от 1 до 5 мг/л, т.е. находились
в пределах нормы. Средняя продолжительность операций
(орбитофациальная резекция, глоссэктомия, резекция
нижней челюсти с лимфаденэктомией, тиреоидэктомия
с шейной лимфаденэктомией и др.) в этой группе составила 2,2 ± 0,9 ч, кровопотеря 902 ± 644 мл (максимальная
443
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
2200 мл, минимальная 100 мл). Всем больным проводилась антибактериальная профилактика. Послеоперационный период протекал без осложнений у 22 из 23 пациентов
при динамике средних уровней СРБ, достоверно превышавших исходный уровень на 2-м и 3-м этапах исследования: cоответственно 28,6 и 29,0 мг/л (p < 0,05), с дальнейшей тенденцией к снижению на 4-м этапе (15,3 мг/л), т.е.
к 10-м сут после операции. Эти больные выписаны домой
на 5–11-е сут в удовлетворительном состоянии. У одной
пациентки подгруппы 1 после расширенной операции по
удалению рецидивной опухоли нижней губы с резекцией
нижней челюсти, шейной лимфаденэктомией, трахеостомией, интраоперационной фотодинамической противоопухолевой терапией (продолжительность 3,9 ч, кровопотеря
1700 мл) отмечено воспаление тканей операционной раны
с формированием слюнного свища. Характерна динамика СРБ у этой пациентки: исходный — 7 мг/л; 1-е сут п/о
20 мг/л; 5-е сут п/о — 75 мг/л (усилена антибактериальная терапия), 10-е сут — 54 мг/л. Пациентка выписана из
стационара на 18-е сут п/о на фоне стихания воспалительных явлений. В даном случае у пациентки без исходных
признаков МВР, но с рецидивной опухолью, при незначительно повышенном исходном СРБ обширная операция
в сочетании с дополнительным агрессивным противоопухолевым фотодинамическим воздействием на рану осложнилась чрезмерной послеоперационной МВР и свищом
на фоне резкого повышения СРБ (в 10 раз по сравнению
с исходным).
Таким образом, неосложненный послеоперационный
период сочетался с умеренным увеличением содержания
СРБ в крови, которое можно расценивать как проявление адекватной адаптивной реакции организма на повреждение тканей, причем у 9 из 22 человек снижение
уровня СРБ отмечалось уже с 5-х суток, а у остальных —
к 10-м сут после операции. Местное воспалительное осложнение со свищом ассоциировалось с резким повышением
СРБ к 5-м сут п/о, что потребовало усиления антибакте-
444
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
риальной терапии и местных санационных мероприятий
с положительным эффектом.
Другая подгруппа обследованных пациентов (n = 12)
характеризовалась выраженной исходной МВР на фоне
рака III–IV стадии (щитовидной железы с распространением на трахею и пищевод; гортани; корня языка или дна
полости рта с метастазами в лимфоузлы шеи) с явлениями интоксикации, распада опухоли и угрозой кровотечения, что создавало витальные показания к операции.
У всех этих пациентов без исключения установлены высокие исходные уровни СРБ: от 27 до 85 (59 ± 20) мг/л.
Операции носили расширенный характер средней продолжительностью 4,5 ± 1,8 ч (максимально 7,2 ч); кровопотеря составила 1311 ± 650 мл (максимально 2400 мл).
Осложнений анестезии и операции не отмечено, кровопотеря адекватно компенсирована. Все больные получали современную комплексную антибактериальную
терапию.
В этой подгруппе клинические исходы были полностью благоприятными только у 2 из 12 больных, и они
выписаны на 7–10-е сут после операции на фоне прогрессирующего снижения исходно высоких уровней СРБ
к 5–10-м сут (с 73 до 40 мг/л и с 85 до 30 мг/л) после ликвидации очага МВР. У 10 больных развились разные воспалительные послеоперационные осложнения, повлиявшие
на качество их жизни (некроз перемещенных на раневой
дефект тканей на сосудистой ножке, несостоятельность
швов, некроз кожи, слюнной свищ, гнойный трахеобронхит
после циркулярной резекции ротоглотки, шейного отдела
пищевода, ларингэктомии по витальным показаниям). Это
сочеталось с сохранением или даже нарастанием исходно
высоких уровней СРБ (средний показатель к 10-м сут —
66 ± 13 мг/л). Тем не менее проведение комплексной сис-
темной антибактериальной, детоксикационной, антиоксидантной, инфузионной терапии и нутритивной поддержки
позволило сохранить жизнь, улучшить общее состояние
больных и выписать всех из стационара на 11–26-е сут
445
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
после операции, но с указанными выше анатомическими
и функциональными дефектами.
Эта серия предварительных исследований, выполненных у хирургических больных с патологическим процессом
визуальной локализации, позволяет сделать важные выводы:
• при отсутствии клинических проявлений исходной
МВР содержание в крови маркера воспаления СРБ
находится в пределах 1–5,5 мг/л, в редких случаях достигает 10 мг/л; после удаления опухолевого
очага нетяжелые послеоперационные местные воспалительные осложнения редки и существенно не
влияют на сроки выписки из стационара (средний
п/о койко-день — 9,6);
• наличие клинически выраженной исходной МВР
у больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи сочетается с исходно повышенным
уровнем СРБ разной степени (27–85 мг/л); после
обширных операций у большинства больных СРБ
продолжает нарастать, что ассоциируется с развитием у них значимых послеоперационных осложнений
(некроз тканей, несостоятельность швов, пневмония), приводящих к анатомическим и функциональным дефектам и увеличению послеоперационного
койко-дня (17,7) без летальных исходов на фоне
комплексной терапии.
Проведенное исследование указывает на высокую информативность динамики СРБ как маркера острой фазы
воспаления, его диагностическую и прогностическую значимость.
Анестезиологическое пособие при стандартных операциях по поводу доброкачественных заболеваний и злокачественных опухолей щитовидной железы, гортани, языка,
не вовлекающих соседние органы, сосуды и нервы (резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия, ларингэктомия с шейной лимфодиссекцией и др.) не представляет
проблем и осуществляется на основе изложенных в преды-
446
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
дущих главах принципов мультимодальности и превентивного (начиная с этапа премедикации) использования
кроме традиционных средств ОА и опиоидной аналгезии
дополнительных компонентов, тормозящих процессы воспаления, отека и боли. Как было показано выше, эти процессы наиболее выражены в зонах головы и шеи при любых повреждениях, в том числе при хирургической травме.
Роль противовоспалительных и противоотечных средств
при операциях на органах и тканях головы и шеи особенно
велика. Их применение целесообразно независимо от объема и травматичности операции и должно предшествовать
началу хирургических манипуляций для ограничения каскадной продукции провоспалительных медиаторов.
Премедикация независимо от объема предстоящей
операции включает традиционные компоненты — бензодиазепиновый транквилизатор (предпочтительно мидазолам 0,07–0,1 мг/кг) в сочетании с противовоспалительным/противоотечным средством — ГКС (дексаметазон
8 мг) или одним из НПВП (лорноксикам (Ксефокам) 8 мг,
кетопрофен (Кетонал) 1,5 мг/кг или кеторолак 30 мг в/м),
холинолитик, антигистаминный агент за 30–40 мин до начала операции.
Для индукции и поддержания анестезии рационально
использовать мультимодальную ВА, описанную и обоснованную в предыдущих главах для других областей хирургии как наиболее безопасную и надежную, благодаря
оптимальному сочетанному эффекту всех компонентов
в сниженных дозах.
Индукция анестезии начинается с введения бензодиазепина (мидазолам 0,1 мг/кг или диазепам 0,2 мг/кг),
известного хорошими потенцирующими свойствами в отношении всех наркотических и анальгетических средств
и способствующего снижению их необходимых доз. При
этом индукционная доза пропофола не превышает 0,5 мг/кг,
кетамина — 0,7 мг/кг и фентанила 0,003 мг/кг. После
выполнения интубации трахеи, до начала операции, на-
447
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
чинается введение ингибитора протеаз (апротинина
или транексамовой кислоты) — средства с выраженным
противовоспалительным и противоотечным действием,
дополняющим эффект используемого в премедикации
ГКС или НПВП. Применению ингибиторов протеаз при
операциях сходной локализации в условиях аналогичной
мультимодальной ВА придают большое значение и другие
исследователи, доказавшие в эксперименте и клинике их
выраженные анальгетические и противоотечные свойства
[7, 11, 13]. Наряду с этим известны и антифибринолитические (антиплазминовые) свойства апротинина и транексамовой кислоты, поэтому их используют для уменьшения
интраоперационной кровопотери [21; 22], что весьма актуально при операциях на голове и шее — зонах с обильным
кровоснабжением.
Согласно собственным исследованиям, даже у онкологических больных, отличающихся повышенной тромбоопасностью, операции по поводу опухолей головы и шеи
чаще сопровождаются геморрагическими, чем тромбоэмболическими осложнениями. Это особенно относится к больным, перенесшим удаление больших опухолей головы
и шеи с одномоментной микрохирургической аутопластикой раневого дефекта, при которой проводится комплекс
антитромботических и реологических мероприятий для
профилактики тромбирования сосудистых анастомозов
и сохранения жизнеспособности тканей аутотрансплантата
[21]. В связи с изложенным включение ингибитора протеаз
в схему анестезии при операциях на органах головы и шеи
следует считать патогенетически целесообразным со всех
точек зрения. Общая доза ингибитора протеаз для стандартных операций продолжительностью до 3 ч составляет
для апротинина 30 тыс. КИЕ, при более продолжительных
операциях — до 50 тыс. КИЕ.
Средние дозы основных компонентов анестезии
и аналгезии при онкологических операциях составляют:
мидазолам 0,05 мг/кг/ч, пропофол 0,7 мг/кг/ч, фентанил
0,0025 мг/кг/ч, кетамин 0,5 мг/кг/ч. Пропофол целесооб-
448
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
разно вводить с помощью инфузомата, остальные компоненты — малыми болюсами в обычном порядке.
Описанная выше превентивная неопиоидная аналгезия и комбинация компонентов мультимодальной ОА
в указанных небольших дозах создают адекватную защиту
пациента от операционной травмы при отсутствии токсического действия на организм онкологического больного,
что особенно важно после предоперационной противоопухолевой терапии и при наличии больших орофациальных
опухолей с распадом, инфицированием и общей интоксикацией. В последнем случае операции предшествует
антибактериальная (с учетом выявленной микрофлоры),
детоксикационная, инфузионная и антиоксидантная (токоферола ацетат до 200 мг/сут, аскорбиновая кислота
200–300 мг/сут) терапия.
Мультимодальная ВА в течение многих лет успешно
используется в собственной практике также при обширных, длительных операциях с одномоментной микрохирургической пластикой раневого дефекта реваскуляризированными комплексами соматических и висцеральных
тканей (кожно-мышечные, костно-мышечные, сальниковые, в том числе с фрагментом стенки желудка или тонкой кишки). При этом требуются также дополнительные
мероприятия, направленные на оптимизацию микроциркуляции, профилактику тромбирования сосудистых анастомозов, уменьшение последствий ишемии и реперфузии
реплантируемых тканей, сохранение их жизнеспособности, чему посвящена специальная литература [2, 8, 17].
Существенно, что определенные компоненты данной
мультимодальной анестезии вносят свой вклад в оптимизацию не только АЗ, но и в уменьшение посттравматического, постгипоксического и реперфузионного повреждения тканей (ингибитор протеолиза, НПВП). Кетамину
в субанестетической дозе придают значение как вазоактивному средству, уменьшающему периферический
вазоспазм и улучшающему периферическое кровообращение [2].
449
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
Течение анестезии не сопровождается какими-либо
осложнениями, которые можно связать с действием ее
компонентов, поэтому не возникает необходимости в переходе на другие варианты анестезии. В случаях высокой
кровопотери при технически сложных ситуациях наряду
с мерами по компенсации кровопотери могут вноситься
коррекции в дальнейшую тактику интенсивной терапии
в целях ограничения потерь крови из послеоперационной
раны (увеличение вдвое и более против плановой дозы
ингибитора протеолиза/фибринолиза, временная отмена
НПВП или антикоагулянта) с контролем динамики Hb,
Ht, коагулограммы или тромбоэластограммы, мониторингом АД, ЧСС, ЭКГ, SpO
, КОС, газов крови.
2
Ранний послеоперационный период у перенесших
даже обширные операции на органах и тканях головы
и шеи не сопровождается сильным болевым синдромом.
Это существенное отличие соматической послеоперационной (посттравматической) боли от висцеральной. При
травме тканей, имеющих соматическую иннервацию, хороший эффект дают средства, тормозящие образование
медиаторов боли, воспаления и отека непосредственно
в очаге травмы на уровне ноцицепторов. Когда введение
этих средств (ингибитора синтеза ПГ — ГКС, кининов —
апротинина или транексамовой кислоты) предшествует началу хирургических манипуляций, а затем продолжается во
время и после завершения операции в плановом порядке, то
после таких распространенных операций, как тиреоидэктомия, ларингэктомия, интенсивность боли не превышает
степени умеренной (1–2 балла по ШВО) и устраняется
дополнительным использованием трамадола по 1,5 мг/кг
2–3 раза в сут в/м (200–300 мг/сут). Надобности в сильном опиоиде наркотического ряда обычно не возникает.
При более обширных операциях с шейной или медиастинальной лимфаденэктомией в 1-е сут после операции дополнительно к вышеперечисленному может потребоваться
1–2 инъекции тримеперидина по 20 мг. Реконструктивные операции с лапаротомией для забора висцерального
450
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025