Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
70. Kotemane N.C., Gopinath N., Vajia R. Analgesic techniques folloving tho-
racic surgery: a survey of United Kingdom practice // Eur. J. Anaesth. —
2010. — Vol. 27. — № 10. — P. 897–899.
71. Larsen R. Anästhesie. Kap. 5. Inhalation Anästhesie. — Münich; Wien; Baltimore : Urban und Schawarzenberg, 1985. — S. 118–147.
72. Macario A., Royal M.A. A literature review of randomized clinical trials of
intravenous acetaminophen (paracetamol) for acute postoperative pain //
Pain Practice. — 2011. — Vol. 11. — № 3. — P. 290–296.
73. Missant C., Rex S., Claus P., Derde S., Wouters P.F. Thoracic epidural anaes-
thesia disrupts the protective mechanism of homeometric autoregulation
during right ventricular pressure overload by cardiac sympathetic blockade: a randomized controlled animal study // Eur. J. Anaesth. — 2011. —
Vol. 28. — № 7. — P. 535–543.
74. Muijsers R.B.R., Wagstaff A.J. Transdermal Fentanyl — an updated review
of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer
pain control // Drugs. — 2001. — Vol. 61. — № 15. — P. 2289–2337.
75. Niemi G., Breivik H. Epinephrine markedly improves thoracic epidiral
analgesia producеd by a small-dose infusion of ropivacaine, fentanyl and
epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: a randomized
doulbe-blinded crossover study with and without epinephrine // Anesth.
Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 1598–1605.
76. Panousis P., Rössel T., Litz R., Koch T. Effect of thoracic epidural anaesthesia
on desflurane and sevoflurane requirement during major abdominal surgery // Eur. J. Anaesth. — 2005. — Vol. 22. — № 34. — P. 106.
77. Park Y.W., Thomson J., Lee K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on
perioperative outcome. A randomized controlled veterans affairs cooperative study // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 243. — P. 560–571.
78. Peramo P., Maldonado-Contreras A., Maldonado-Campos E. et. al. Blood
transfusion in radical retropubic prostatectomy // Eur. J. Anaesth. —
2007. — Vol. 24. — № 39. — P. 69.
79. Perniola A., Gupta A., Crafoord K., Darvish B. et al. Intraabdominal local
anaesthetics for postoperative pain relief folloving abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind, dose-finding study // Eur. J. Anaesth. —
2009. — Vol. 26. — № 5. — P. 421–429.
80. Rawal N. Postoperative analgesia and patient outcome // Euroanaesthesia.
Münich, 2007. — P. 157–164.
81. Rawal N. Postoperative analgesia and patient outcome // In: Pain 2005 —
an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Ed. D.M. Justins. — Seattle: IASP Press, 2005.
82. Reuben S. Persistent postoperative pain: pharmacological treatment strategies in the postoperative setting // In: Pain 2008 — an Updated Review /
Eds. J. Castro-Lopes, S. Raja, M. Schmelz. — Seattle: IASP Press, 2008. —
P. 159–169.
83. Rigg J., Yamrozik K., Myles P. et al. Epidural anaesthesia and analgesia
and outcome of major surgery: a randomized trial // Lancet. — 2002. —
Vol. 359. — P. 1276–1282.
84. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of
randomised trials // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 321. — P. 1493–1496.
— P. 157–159.
431
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
85. Sebastian H., Litz R., Wiessner D., Vincent O. et al. Patient controlled
epidural analgesia for major urologic surgery. Influence of different dosage regimen on quality of analgesia, side effects and economics // Eur. J.
Anaesth. — 2005. — Vol. 22. — № 34. — P. 109.
86. Staender S., Schaer H., Clergue F., Gerber H., Pasch T.A. Swiss anaesthesio-
logy closed claims analysis: report of events in the years 1987–2008 // Eur.
J. Anaesth. — 2011. — Vol. 28. — № 2. — P. 85–91.
87. Veering B.T. Central neural blockade in eldery patients with cardiovascular
and pulmonary diseases // Euroanаesthesia 2007. Münich, Germany. Refreser Course Lectures. — ESA, 2007. — P 77–80.
88. Veering B.T. Physiological aspects of central blockade // Euroanaesthesia
2005. Vienna, Austria. Refresher Course Lectures. — ESA, 2005. — P. 23–
28.
89. Wilder-Smith O.H.G. Chronic pancreatitis: clinical manifestations of vis-
ceral-somatic interaction // Pain Practic. Book of Abstracts 3rd World
Congress World Institute of Pain. Barselona, Spain, 2004 / Eds. M. Devor,
S. Erdine, R. Ruiz-Lopez. — P. 36.
90. Williams L., Cowen R., Kitching A., Worthington L. Fast-track surgery: A pro-
spective efficacy and lengh of stay in colorectal surgical patients // Eur. J.
Anaesth. — 2008. — Vol. 25. — № 44. — P. 205.
91. Yajima S., Kobayashi Y. Central neuroaxial blockade increased the severity
of hypotension due to mesenteric traction during major abdominal surgery // Euroanaesthesia 2005. Vienna, Austria. Eur. J. Anaesth. — 2005. —
Vol. 22. — № 34. — P. 43.
432
ГЛАВА 15
https://t.me/medicina_free
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ В ХИРУРГИИ
ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
олова и шея снабжены разветвленным сосудистонервным аппаратом, что определяет не только хирургические технические сложности и риски, но
Г
и создает разнообразные анестезиологические проблемы,
особенно при злокачественных опухолях в этих зонах.
15.1. Иннервация органов и тканей
головы и шеи
Иннервация осуществляется 12 парами черепно-мозговых
нервов, исходящих из головного мозга и иннервирующих
кожу, мышцы и органы головы и шеи, а также часть органов грудной и брюшной полостей.
Почти все черепно-мозговые нервы (кроме глазного
и обонятельного) связаны с ядрами, расположенными
в стволе мозга и содержат чувствительные, двигательные
и вегетативные волокна. Поражение патологическим процессом или повреждение каждого из черепно-мозговых
нервов на разных уровнях имеет определенную клиническую симптоматику, описанную в неврологических руководствах. Нарушение функции этих нервов может проявляться локальными расстройствами чувствительности
433
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
(гиперестезия, гипестезия, невралгия и др.) и двигательных функций (парезы мышц лица, гортани).
Наиболее известна невралгия тройничного нерва, отличающаяся высокой интенсивностью болевого синдрома,
плохо поддающегося терапии традиционными неопиоидными и даже опиоидными анальгетиками и требующая
специальных терапевтических подходов, как и другие
виды НПБ. Это объясняется тем, что тригеминальный сенсорный комплекс стволовых ядер простирается каудально
в виде тригеминального спинального тракта до уровня С
дорсального рога спинного мозга, и здесь действуют физиологические процессы, характерные для структур спинного мозга. Раздражение ноцицепторов тригеминальной
системы (например, пульпы зубов, оболочек мозга, роговицы и др.) вызывает боль, снижение порогов активации
спинальных нейронов, центральную сенситизацию и гипералгезию, поддерживаемую за счет активации NMDAрецепторов и клеточного сигнального каскада. Этому
способствует одновременное снижение нисходящего модулирующего ингибирующего действия ГАМК [24]. Для
поражений лицевого нерва более характерен двигательный дефицит (односторонний парез мимических мышц
в зоне иннервации), реже — болевой синдром.
Серьезную анестезиологическую проблему может
представлять нарушение иннервации гортани, связанное
с вовлечением нервов в патологический процесс (опухоль), их травмой или пересечением во время операции.
Иннервация гортани представлена как симпатическими
нервами, идущими от шейных узлов симпатического ствола, так и парасимпатическими нервами — ветвями блуждающего нерва (верхним гортанным и возвратным гортанным). Поражение последнего патологическим процессом,
травма или пересечение сопровождается односторонним
парезом (параличом) мышц гортани, повышающим риск
расстройств дыхания и кашля, развития аспирации, асфиксии, пневмонии. Слизистая оболочка гортани снабжена чувствительными нервными окончаниями.
2
434
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
15.2. Особенности пациентов
с хирургическими заболеваниями
органов головы и шеи
Эти заболевания не только создают психологический
стресс для пациента (предстоящая операция, косметические дефекты, ухудшение качества жизни), но и сопряжены с определенными специфическими анестезиологическими проблемами, обусловленными рядом факторов.
Изобильная иннервация органов и тканей головы
и шеи немедленно реагирует на действие любых повреж-
дающих факторов активацией бесчисленного множества
ноцицепторов на фоне каскадной продукции тканевых
факторов боли и воспаления — TNF-α, цитокинов, ПГ,
брадикинина и др. Клинически это проявляется болью,
воспалением и быстро нарастающим отеком, причем
последний по степени выраженности значительно превышает посттравматический отек во всех других частях
тела.
Более обильная васкуляризация зон лица и шеи
способствует быстрому пропотеванию внутрисосудистой
жидкости через стенки сосудистой сети в ткани, проницаемость которых нарушается под влиянием вышеназванных
тканевых факторов. Чрезмерный послеоперационный отек
может приводить к сдавлению и нарушению кровотока
в капиллярах, нарушению оксигенации тканей, ухудшению репаративных процессов в них с повышенным риском
некротизирования, инфицирования тканей. Поэтому использование в составе анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии средств противовоспалительного и противоотечного действия у данного
контингента больных особенно важно для оптимизации
течения раневого процесса.
Обильная васкуляризация всех структур головы и шеи
создает повышенный риск высокой кровопотери и связанных с ней постгеморрагических и посттрансфузионных нарушений, что влечет за собой дополнительные проблемы,
435
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
связанные с их профилактикой, диагностикой и коррекцией [3, 9, 21].
Предоперационный болевой синдром может иметь
место при местно-распространенных злокачественных
опухолях головы и шеи у больных, поступивших для хирургического лечения. Чаще всего это обычная НБ в очаге
поражения, интенсивность которой зависит от масштабов
и локализации патологического очага. Назначение обезболивающей терапии — один из первых шагов на этапе
предоперационного обследования и подготовки пациента
к операции. Устранение предоперационной НБ не представляет сложности. Оно осуществляется путем назначения одного из НПВП (лорноксикам (Ксефокам) по 8 мг
утром и вечером, кетопрофен (Кетонал) по 50–100 мг
2–3 раза/сут, кеторолак по 30 мг 2–3 раза/сут) или метамизола до 2 г/сут. Эту терапию должны назначать лечащие врачи. При этом целесообразно руководствоваться
клиническими рекомендациями по лечению боли [15].
При недостаточной эффективности этой терапии, т.е. при
боли выше слабой, показано дополнительное подключение
опиоида трамадола в индивидуальной дозировке: многим
больным достаточна одна доза на ночь (50–100 мг), другим может потребоваться круглосуточная терапия трамадолом в разовых дозах 50–100 мг и суточных 150–400 мг.
Назначение трамадола как препарата предметно-количественного учета осуществляет анестезиолог, работающий
с больными данного профиля, либо специалист по лечению болевых синдромов, который присутствует в основном только в штате крупных онкологических учреждений.
Эти специалисты определяют показания и к назначению
более мощных опиоидных анальгетиков пациентам с сильным предоперационным болевым синдромом, устранение
которого должно быть обязательным условием для дальнейшего обеспечения безболевого послеоперационного
периода и профилактики хронизации болевого синдрома. Способ введения анальгетических средств в организм
пациента данного профиля избирается индивидуально.
436
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
Предпочтительны неинвазивные пути введения, например
оральный. Однако прием внутрь, сублингвально, буккально нередко ограничен или даже невозможен у больных
с локализацией патологического процесса в ротоглотке,
гортаноглотке, шейном отделе пищевода при наличии изъязвлений, дисфагии. В этих случаях анальгетики вводятся
парентерально путем инъекций или трансдермально в соответствии с правилами [15].
Собственный опыт использования трансдермальных
систем бупренорфина и фентанила при сильном предоперационном болевом синдроме у больных с опухолями
головы и шеи указывает на их высокую эффективность:
устраняется боль и депрессия, восстанавливается нормальный сон, создается благоприятный фон для проведения ОА. Использование этих мощных опиоидов требует
особой осторожности у ослабленных, истощенных пациентов с дисфагией или анорексией на фоне местно-распространенных опухолей ротоглотки, начального отдела
пищевода. Наступление аналгезии у уставшего от боли пациента может сопровождаться глубокой депрессией ЦНС,
что потребует удаления ТТС, инфузионной детоксикационной терапии и активизации пациента [25].
Компенсация алиментарного и волемического дефицита у подобного контингента больных должна быть первостепенной задачей, без чего нельзя рассчитывать на успех
любой терапии и тем более операции. Предоперационная
противоболевая терапия с использованием трансдермальных систем (фентанил 25–50 мкг/ч, редко — 75 мкг/ч,
бупренорфин 37,5–52,5 мкг/ч) проводится в профильном
отделении под наблюдением врачей и среднего медицинского персонала параллельно с обследованием и другой
корригирующей терапией, показанной пациенту. Операцию, направленную на удаление источника боли, целесообразно назначать на 3-й день после аппликации последней
ТТС, т.е. к концу ее действия, с тем чтобы после операции
продолжить мультимодальную аналгезию по системе, описанной ниже. В отличие от описанной в главе 14 тактики
437
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
использования ТТС фентанила в торакоабдоминальной
хирургии, после операций на органах головы и шеи нет
необходимости в поддержании послеоперационного обезболивания столь мощным опиоидом, как фентанил или
бупренорфин, ввиду значительно меньшей интенсивности
послеоперационной боли соматического генеза по сравнению с висцеральной болью со свойственными ей механизмами висцеро-висцеральных и висцеро-соматических
взаимодействий, поддерживающих и усиливающих боль
после больших внутриполостных вмешательств.
В редких случаях может формироваться нейропатический болевой синдром, например, по типу тригеминальной
невралгии, проявлениями которого, кроме боли, являются разнообразные патологические сенсорные симптомы
(зоны онемения, жжения, иррадиирующие «прострелы»
боли и др.). Немедленное начало патогенетической терапии такой НПБ — НПВП (лорноксикам (Ксефокам)
16 мг/сут, кетопрофен (Кетонал) 200 мг/сут или другой
НПВП), антиконвульсант прегабалин в капсулах (начальная доза 150 мг/сут в 2 приема, при необходимости — до
300 мг/сут) или габапентин (до 1800 мг/сут в 3 приема) —
позволяет уменьшить или купировать симптомы нейропатии в течение нескольких дней [14]. При сильной НПБ
может потребоваться дополнительное назначение опиоидного анальгетика трамадола (до 400 мг/сут в любой лекарственной форме) или даже более мощного опиоида для
полного устранения боли перед операцией.
Угроза асфиксии или кровотечения при распространенных или распадающихся злокачественных опухолях
орофациальной зоны, гортаноглотки создают препятствие
для традиционной индукции анестезии, прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Независимо от выбора способа поддержания проходимости дыхательных путей (этому
посвящена специальная литература) большое значение
имеет оптимизация переносимости этого этапа пациентом, с одной стороны, и обеспечение его безопасности —
с другой. Чаще всего в таких случаях прибегают к пред-
438
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
варительной трахеостомии или видеоэндоскопической
назотрахеальной интубации. То и другое вмешательства
чрезвычайно рефлексогенны и не должны выполняться
у бодрствующего пациента с уже имеющимися нарушениями дыхания во избежание психологического стресса,
чувства нехватки воздуха и неприятных ощущений, связанных с манипуляциями.
Оптимальная тактика, используемая в собственной
работе, заключается в создании базисной внутривенной
аналгоседации индивидуально подобранными микродозами мидазолама (1,25–2,5 мг) и кетамина (12,5–25 мг в/в),
устраняющими ситуационный стресс при сохранении контакта с пациентом. Проводится непрерывный контроль
адекватности самостоятельного дыхания, проходимости
дыхательных путей (исключить западение языка!) и мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SPO
. На этом фоне выполня-
2
ется местная анестезия дыхательных путей лидокаином
(в случае назотрахеальной интубации с помощью фиброскопа) или инфильтрационная местная анестезия в случае плановой трахеостомии. После наступления местной
анестезии начинают манипуляции и при необходимости
поддерживают системную аналгоседацию теми же микродозами мидазолама (или пропофола по 20 мг) и кетамина, а перед введением эндотрахеальной трубки для подавления рефлекторной кашлевой реакции дополнительно
вводят фентанил 0,05–0,1 мг в/в. После этого переходят
к проведению эндотрахеальной анестезии с ИВЛ. Такая
тактика дает возможность наиболее безопасно и атравматично интубировать дыхательные пути самостоятельно
дышащего пациента при невозможности выполнения традиционной вводной анестезии и интубации трахеи с помощью ларингоскопа.
Дисфагия, анорексия и интоксикация у больных
с опухолями орофациальной зоны и шейного отдела пищевода III–IV стадий являются причинами нарастающего
алиментарного дефицита и гиповолемии, резко повышающих риск осложнений на этапах хирургического лечения.
439
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
По данным совместного анализа с отделением хирургии
опухолей головы и шеи, такие пациенты составляют 22,5%
от всего контингента поступающих для хирургического
лечения в высокотехнологичное онкологическое учреждение [18]. Данное исследование показало, что потеря массы
тела в этих случаях может достигать 20 кг за 2 мес., что
сопровождается резкой астенией, депрессией, анемией,
лейкопенией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией, снижением гемопоэза при исследовании пунктата костного
мозга, выраженной иммуносупрессией, дефицитом антиоксидантной защиты. Плановое расширенное хирургическое вмешательство у больных в таком состоянии недопустимо ввиду отсутствия необходимых резервов организма
на фоне декомпенсации обменных процессов и иммунитета. Немедленное начало мероприятий по обеспечению
предоперационной энтеральной, при необходимости и парентеральной нутритивной поддержки, выбор способа энтеральной доставки питания (сиппинг, назогастральный
зонд, пункционная эндоскопическая гастростомия) дает
возможность даже у таких тяжелых пациентов в течение
10–14 дней прекратить потерю массы тела и в отдельных
случаях увеличить ее на 2–8 кг, улучшить общее физическое состояние, гематологические и биохимические показатели и выполнить обширную операцию с дальнейшим
продолжением энтерального зондового питания с первых
суток после операции.
Внедрение энтерального питания изо- и гиперкалорическими смесями в рутинную практику отделений хирургии опухолей головы и шеи позволяет значительно снизить операционно-анестезиологический риск, улучшить
ближайшие результаты хирургического лечения больных
(по сравнению с периодом до его использования), снизить частоту послеоперационных осложнений на 66%
[18, 19].
Оптимизация белково-энергетического статуса больных с местно-распространенными опухолями головы
и шеи — необходимое условие для принятия решения
440
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025