Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
трансплантата сопровождаются более выраженным висцеральным болевым синдромом, для устранения которого на
фоне плановой неопиоидной терапии с хорошим эффектом
используется тримеперидин до 60 мг/сут.
После расширенных операций при опухолях орофациальной зоны и щитовидной железы с шейной лимфаденэктомией без выполнения трахеостомии в 1-е сут после
операции в целях безопасности пациента показано наблюдение и мониторинг в условиях ОРИТ. Это позволяет своевременно выявить и устранить опасные для жизни
осложнения (нарастающая гематома с угрозой асфиксии,
кровотечение). Более длительного наблюдения (до 3 сут),
специальной интенсивной терапии, контроля и поддержания на оптимальном уровне показателей гемокоагуляции для сохранения кровотока в трансплантате требуют
пациенты, перенесшие операции с микрохирургической
аутопластикой.
У пациентов с сильным предоперационным болевым
синдромом онкологического генеза, получавших опиоидную терапию, включая трансдермальный фентанил или
бупренорфин, после удаления опухоли обезболивание
проводится указанными выше неопиоидными и опиоидными анальгетиками в обычном порядке. Персистирования
прежней сильной боли не отмечается.
Опыт рутинного использования представленной тактики превентивной системной анестезии и аналгезии в хирургии опухолей головы и шеи превышает 2 тыс. наблюдений, и эта тактика сохраняет свою актуальность.
Литература
1. Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной ин-
токсикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиол. и реаниматол. — 2007. — № 4. — С. 67–71.
2. Бабищевич А.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных реконструктивных операций с микрохирургической техникой: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. — М., 2003.
3. Грицук С.Ф., Безруков В.М., Ипполитов В.П. и др. Анестезия в кранио-
фациальной хирургии // Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 4. —
С. 53–55.
451
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
4. Дементьева И.И., Чарная М.А. Использование апротинина при хи-
рургических операциях с высоким риском геморрагических осложнений // Хирургия. — 2005. — № 11. — С. 71–76.
5. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Апротинин: безопасность
применения в хирургической практике // Анестезиол. и реаниматол. —
2007. — № 2. — С. 69–71.
6. Донскова Ю.С., Осипова Н.А., Петрова В.В. и др. Проблемы анестезио-
логического обеспечения хирургических вмешательств с интраоперационной лучевой терапией // Онкохирургия. — 2010. — Т. 2. — № 3. —
С. 62–71.
7. Ермолаев В.К. Применение трансамина при общей анестезии во время
лицевой дермабразии // Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 4. —
С. 56–57.
8. Ермолаев П.М. Специальные аспекты анестезиологического пособия
и интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической аутопластикой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2004.
9. Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю., Громова В.В. и др. Тромбоэластография
как метод предоперационного скрининга состояния системы гемостаза у нейрохирургических больных // Анестезиол. и реаниматол. —
2009. — № 3. — С. 24–30.
10. Косаченко В.М. Пожилой возраст как анестезиологическая проблема.
Особенности анестезии у пациента пожилого и старческого возраста //
Клинич. анестезиол. и реаниматол. — 2008. — Т. 5. — № 5. — С. 24–29.
11. Куйян С.М., Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н. и др. Применение ингиби-
торов протеаз в качестве компонентов анестезии в ЛОР-хирургии //
Анестезиол. и реаниматол. — 2002. — № 4. — С. 40–43.
12. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка — важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. — М.,
2002. — 24 с.
13. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Забусов А.В. Модификация методи-
ки общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Российская ринология. — 2003. — № 1. — С. 38–41.
14. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Нейропатическая боль в онкологии. Со-
временная фармакотерапия. — М., 2006. — 22 с.
15. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения
анальгетических средств при острой и хронической боли. — М., 2011. —
22 с.
16. Осипова Н.А., Исаков В.А., Панкратова М.А., Украинцев С.Е. Клиниче-
ские рекомендации по организации энтерального питания онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях. — М., 2010.
17. Осипова Н.А., Решетов И.В., Ветшева М.С., Ермолаев П.М. и др. Осо-
бенности анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии при онкологических операциях с микрохирургической
аутопластикой // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2006. — № 2. — С. 68–74.
18. Осипова Н.А., Решетов И.В., Соколов В.В. и др. Энтеральная нутри-
тивная поддержка в
гия. — 2010 — Т. 2. — № 4. — С. 22–25.
хирургии опухолей головы и шеи // Онкохирур-
452
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение в хирургии органов головы
https://t.me/medicina_free
19. Решетов И.В., Егоров Г.Н., Махсон А.Н. и др. Оценка эффективности
периоперационного применения энтерального питания у пациентов
с опухолями головы и шеи в кооперированном исследовании // Онкохирургия. — 2011. — Т. 3. — № 5. — С. 33–38.
20. Старченко А.А., Комарец С.А., Лавренова Т.В. и др. Особенности им-
мунных реакций при общей анестезии в отохирургии // Анестезиол.
и реаниматол. — 2002. — № 4. — 46–48.
21. Чиссов В.И., Осипова Н.А., Ермолаев П.М. и др. Тромбоэмболические
и геморрагические осложнения в онкологической хирургии // Российский онкологический журнал. — 2011. — № 1. — С. 26–29.
22. Чиссов В.И., Черниченко А.В., Решетов И.В. и др. Интраоперационная
лучевая терапия и реконструктивные операции в лечении опухолей
головы и шеи // Онкохирургия. — 2010. — Т. 2. — № 3. — С. 52–61.
23. Шевченко О.П. Белки острой фазы воспаления. — URL: http://www.
clinlab.ru/win/LIBRARY/JOURNLAB/lab1/lab1ct1.htm.
24. Dostrovsky J.O. Ascending spinal and trigeminal nociceptive pathways //
In: Pain 2005 — an Updated Review. Refresher Course Syllabus / Ed.
D.M. Justins. — Seattle: IASP-Press, 2005. — P. 43–48.
25. Osipova N.A., Abuzarova G.R. Transdermal buprenorphine for the treat-
ment of chronic pain syndrome in oncology patients // J. Appl. Therap.
Research. — 2009. — Vol. 7. — № 2. — P. 65–72.
453
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
редставленные в руководстве сведения являются
итогом анализа важнейших положений современ-
П
нической анестезиологии в создании надежных барьеров
против боли в хирургии.
ственного клинического опыта состоит в том, что весь профессиональный набор средств анестезии (внутривенной,
ингаляционной, регионарной) и аналгезии (местной и системной, опиоидной и неопиоидной), предназначенный
для интраоперационной анестезии и послеоперационного
обезболивания, позволяет на современном этапе выполнять любые оперативные вмешательства, но остаются слабые места АЗ при применении всех традиционных средств
и методов анестезии и аналгезии. Они подробно рассматриваются в клинических главах книги.
тодов, которые мы используем в своей работе, — это
основной фактор, определяющий дальнейший прогресс
анестезиологии на пути создания высокоэффективных
и безопасных методов АЗ. Существенными объективными препятствиями на этом пути служат неселективность
ной науки о боли и реальных возможностей кли-
Главный итог этого анализа по данным мирового и соб-
Объективная критическая оценка тех средств и ме-
454
Заключение
https://t.me/medicina_free
свойств и многочисленные, в том числе потенциально
опасные, побочные эффекты всех современных анестетиков и анальгетиков, что нередко лимитирует их использование в рекомендуемых эффективных дозах и требует модифицированных подходов к обеспечению полноценной
и безопасной для пациента АЗ. Эти подходы на данном
этапе представлены в основном поиском рациональных
комбинаций разных компонентов анестезии и аналгезии,
т.е. тенденцией к ее мультимодальности. Это в значительной степени себя оправдывает, оптимизируя анестезиологическое пособие.
Учитывая сложные, многообразные механизмы острой
боли при травме тканей, наиболее полноценный результат
может быть получен только при тесном взаимодействии
практиков и теоретиков. Это взаимодействие находится
в начале пути, и для клиницистов важно ставить перед
теоретиками актуальные задачи, участвуя в совместных
научных форумах и научных исследованиях, находя оптимальные решения.
Реальная профессиональная деятельность анестезиологов напряженна и в основном далека от размышлений
над теоретическими основами боли и обезболивания.
Практические специалисты работают, используя стандартные средства анестезиологического пособия, послеоперационного обезболивания и интенсивной терапии.
Периодически, особенно при введении в клиническую
практику новых средств анестезии и аналгезии, происходит активизация клинических исследований, обычно
при сотрудничестве клиницистов и фармацевтических
компаний, представляющих новые анестезиологические
препараты и изделия. Такая сложившаяся практика способствует определенному прогрессу анестезиологических
технологий и расширению профессиональных возможностей анестезиологов-реаниматологов. С другой стороны,
это существенно не повышает потенциал фундаментальных знаний практических врачей по основному теоретическому разделу специальности — науки о боли, механизмах,
455
Заключение
https://t.me/medicina_free
оптимальных средствах и способах целенаправленной модуляции разных видов боли.
В связи с изложенным, на разных этапах развития специальности преобладают те или иные тенденции в выборе
средств и методов анестезии и аналгезии. Правильность
этого выбора имеет особенно важное значение для большой
хирургии. На современном этапе объектом повышенного
внимания как в практической деятельности анестезиологов, так и в специальной литературе стали нейроаксиальные блокады, благодаря появлению местных анестетиков
последнего поколения с улучшенными свойствами. Достоинства блокад хорошо известны и охотно используются на
практике, особенно при существующей сложной системе
учета и контроля за применением наркотических анальгетиков, которые врачи нередко предпочитают не назначать,
избегая ведения специальной документации, отчетности
по наркотикам и возможных претензий проверяющих комиссий. Поддержание продленной послеоперационной
эпидуральной аналгезии после многих больших операций
позволяет значительно сократить или избежать необходимости применения опиоидных анальгетиков и ограничиться неопиоидными — неконтролируемыми.
Эти положительные качества центральных блокад
дали основание для расширения их практического применения и для потока публикаций, посвященных их преимуществам перед системной анестезией и аналгезией.
Оборотной стороной этой тенденции является отсутствие
полноценного объективного анализа побочных эффектов
и осложнений нейроаксиальных блокад, особенно высокой грудной.
Известно, что не только в отечественной, но и в мировой медицинской литературе, как правило, преобладают
публикации с положительными клиническими результатами, а отрицательные результаты, особенно с летальным
исходом или с тяжелыми последствиями тех или иных методов лечения, чаще всего не становятся предметом гласности. Это относится и к анестезиологической литературе.
456
Заключение
https://t.me/medicina_free
В настоящее время подавляющее большинство отечественных публикаций посвящено безусловным преимуществам анестезии с использованием нейроаксиальных блокад, без объективного анализа их потенциальных
опасностей и реально возникающих в практической работе осложнений, включая фатальные. Сведения о таких
осложнениях (асистолия, отек легких, эпи-, субдуральная
гематома, пара-, тетраплегия, эпидуральный абсцесс и др.)
публикуются и анализируются в иностранных источниках.
В Европе и США существуют системы учета осложнений
разных видов анестезии, проводится их оценка, результаты которой публикуются в специальной литературе, что
имеет большое значение для дальнейшей профилактики
осложнений и повышения бдительности специалистов.
В отечественной анестезиологии такой учет не ведется.
Недостатки есть у всех средств и методов анестезии.
Они подробно рассматриваются в данном руководстве,
предлагаются способы их профилактики и коррекции. Приоритетным критерием при выборе варианта анестезиологического пособия всегда должна быть его безопасность для
жизни и здоровья конкретного пациента.
457
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
https://t.me/medicina_free
DN4 — ОПРОСНИК
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
ожалуйста, заполните этот опросник*, отметив
галочкой один ответ для каждого пункта в при-
П
пациент, одному или нескольким из следующих определений?
веденных ниже 4 вопросах.
Собеседование с пациентом
Вопрос 1. Соответствует ли боль, которую испытывает
Да Нет
1 Ощущение жжения
2 Болезненное ощущение холода
3 Ощущение как от ударов током
Вопрос 2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?
4 Пощипыванием, ощущением ползания мурашек
5 Покалыванием
6 Онемением
7 Зудом
* Didier Bouhassira / Nadine Attala et al. // Pain. — 2005. — Vol. 114. —
P. 29–36.
458
Да Нет
Приложение 1
https://t.me/medicina_free
Осмотр пациента
Вопрос 3. Локализована ли боль в той же области, где
осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
Да Нет
8 Пониженная чувствительность к прикосновению
9 Пониженная чувствительность к покалыванию
Вопрос 4. Можно ли вызвать или усилить боль в об-
ласти ее локализации:
Да Нет
10 Проведя в этой области кисточкой
Подсчитывается сумма баллов (количество ответов
«Да»).
Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической,
или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах).
459
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
https://t.me/medicina_free
PainDETECT — ОПРОСНИК ПО БОЛИ
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025