Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл

-агонистов и антикон-

вульсантов.

Данные литературы свидетельствуют, что какого-либо единообразия в выборе дополнительных компонентов, оптимизирующих действие традиционных средств анесте­зии и опиоидов, до настоящего времени нет. Чаще всего используют НПВП перед и после операции или параце­тамол, причем результаты очень неоднородны — от отри­цания существенного вклада этих неопиоидных анальге­тиков в послеоперационную аналгезию до убедительных положительных результатов в виде достоверного снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в опиоидном анальгетике. Анализ многочисленных публи­каций и собственного опыта позволяет выделить основные факторы, объясняющие противоречия в оценках эффек-

менительно к большим абдоминальным онкологическим операциям получены сопоставимые для всех указанных НПВП и парацетамола результаты. После операций про­должительностью 4–5 ч первые болевые ощущения во всех группах исследования появились через 1–2 ч и имели вы­раженность от слабых до умеренных (1–2 балла по ШВО). Случаев сильной острой боли не отмечено. При первых признаках боли вводилась следующая доза соответству­ющего неопиоидного анальгетика (кеторолак 30 мг, кето­профен 100 мг, лорноксикам 8 мг или парацетамол 1 г). Плановая схема дальнейшего введения препаратов для поддержания базисной неопиоидной аналгезии фиксиро­валась в листе назначений и истории болезни; суточные дозы в группах составляли: кеторолак — 60–90 мг, кетопро­фен (Кетонал) — 200 мг, лорноксикам (Ксефокам) — 16 мг, парацетамол — 4 г. Не допускали превышения рекомендуе­мых терапевтических доз. Показанием к введению опиоида (тримеперидин 20 мг или бупренорфин 0,3 мг в/м) счита­ли боль 2 балла по ШВО (слабая боль в покое, умеренная при глубоком дыхании и движениях). При такой тактике адекватное обезболивание достигалось во всех группах. Средние оценки боли по ШВО в группах на 2-е сут соста­вили от 0,6 ± 0,8 до 1,3 ± 0,3 балла при средних дозах бу­пренорфина от 0,43 до 0,67 мг/сут (в большинстве случаев 2 инъекции по 0,3 мг), без значимой седации и других по­бочных эффектов опиоида. В контрольной группе средняя доза бупренорфина для поддержания приемлемого уровня анестезии составила 0,87 мг/сут, максимальная 1,2 мг/сут, что было на 30–40% больше (p < 0,05), чем в основных группах, и у большинства больных сопровождалась выра­женной седацией, затруднявшей их активизацию. Анало­гичную потребность в бупренорфине при моноаналгезии (до 1,2 мг/сут) с выраженной седацией и тенденцией к де­прессии дыхания отмечают и другие исследователи [19].

та больных, часто имеющих значительную потерю массы тела и гиповолемию. Связанные с этим проблемы подроб­но рассмотрены выше в этой главе. Поэтому оптимизация мультимодальной системной АЗ применительно к данному виду операций представляет особенно актуальную задачу, для решения которой было проведено специальное иссле­дование с использованием ТТС фентанила и разработан новый «Способ профилактики и лечения послеопераци­онного болевого синдрома при обширных торакоабдоми­нальных операциях» [41, 42].

При разработке способа исходили из обоснованного выше положения о необходимости мультимодального подхода к обеспечению системной неопиоидной и опиоидной АЗ при больших внутриполостных операциях, основным компонентом которой в послеоперационном периоде яв­ляется сильный опиоидный анальгетик: в обычной миро­вой и отечественной практике это морфин, бупренорфин или тримеперидин. Однако введение этих опиоидов (вну­тримышечные или подкожные инъекции, внутривенная дозированная инфузия, в том числе контролируемая па­циентом с помощью специальных устройств) начинается после выхода больного из состояния ОА и восстановле­ния адекватного СД, т.е. на фоне прекращения эффекта фентанила, применявшегося в ходе операции. Проблемы этого этапа, связанные с острой постнаркозной опиоидной толерантностью и гипералгезией, подробно рассмотрены выше и особенно значимы при этих высокотравматичных операциях, когда острота болевого синдрома при выве­дении больного из ОА может быть высокой, несмотря на