Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ратуре представлены в виде: 1) VIMA (Volatile Induction
and Maintenance Anaesthesia) — ингаляционной индукции
и поддержания анестезии; 2) поддержания ингаляционной анестезии севофлураном после проведения вводной
внутривенной анестезии. В то же время для внутривенной
анестезии каких-либо установленных правил не существует. Это объясняется отсутствием достаточного внимания
к внутривенной анестезии, которое в последние годы было
отвлечено волной широко пропагандируемых методов ингаляционной и регионарной анестезии. Публикации, касающиеся использования внутривенной анестезии в большой
хирургии, характеризуются преимущественно традиционным подходом к выбору ее компонентов: пропофол–фентанил, но есть сообщения и о других вариантах внутривенной
анестезии. Набор компонентов у разных исследователей
различный: пропофол–кетамин, мидазолам–кетамин–пропофол–фентанил [24, 26, 44]. Дозы основных компонентов
ТВА — пропофола и фентанила — при внутриполостных
операциях в этих и других исследованиях широко варьируют: для пропофола от 0,7 до 5–7 мг/кг/ч, для фентанила от
3 до 8 мкг/кг/ч. Это говорит об отсутствии какой бы то ни
было стандартизации методов внутривенной ОА, что делает невозможной их сравнительную оценку с относительно
стандартизированной тактикой ингаляционной анестезии
севофлуран–фентанил.
Наряду с этим очевиден недостаток внимания к внутривенной анестезии, которая представляется многим специалистам более сложной, чем ингаляционная анестезия,
в плане выбора компонентов (перечень которых достаточно
широк) и их доз. Однако этот перечень включает средства
с важными для АЗ свойствами, не присущими никаким
средствам ингаляционной и регионарной анестезии.
Среди внутривенных анестетиков и гипнотиков абсолютно признанными и широко применяемыми являются
фактически только пропофол и бензодиазепины (мидазолам, диазепам). Бензодиазепины не имеют альтернатив
как психотропный компонент премедикации при любых
401
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
видах общей, сочетанной и регионарной анестезии, часто
используются для обеспечения седации при операциях
в условиях регионарных блокад у пациентов с СД. Пропофол в большой хирургии чаще используют для индукции
анестезии и реже для ее поддержания. Недооценивается
роль кетамина в малых дозах как средства оптимизации
любой ОА, позволяющего снизить дозу фентанила и связанную с ним толерантность и гипералгезию, механизм
которых (активация NMDA-рецепторов) раскрыт современной наукой, как и механизм действия кетамина в субанестетических дозах, являющегося антагонистом этих
рецепторов и способного предотвращать нежелательные
последствия использования больших доз опиоида во время ОА (более подробно см. главу 7). Бензодиазепин, пропофол, фентанил и кетамин могут рассматриваться как
патогенетически обоснованный базис для ОА в большой
хирургии, хотя в качестве общего анестетика вместо пропофола вполне может быть использован севофлуран, в особенности при каких-либо ограничениях к пропофолу. Как
было показано в главе 10, высокая эффективность такой
мультимодальной внутривенной анестезии в балансе малых доз всех компонентов наглядно проявляется у некураризированных самостоятельно дышащих пациентов во
время выполнения им радикальных неполостных онкологических операций продолжительностью свыше 1 ч. На
фоне спокойного сна, адекватного дыхания и стабильных
показателей кровообращения пациенты не проявляют
двигательных и голосовых реакций и не мешают работе
хирургов. Это говорит о результативности мультимодальной системной блокады разных звеньев ноцицепции при
операциях на соматических тканях с помощью одних только средств внутривенной анестезии, но внутриполостные
операции более травматичны, длительны, требуют тотальной миорелаксации и ИВЛ.
Как правильно подойти к обеспечению оптимальной
системной периоперационной АЗ пациента в большой хирургии на современном уровне знаний? Основы этого под-
402
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
хода изложены в главе 10. Прежде всего он должен быть
мультимодальным, поскольку ни одно из существующих
средств анестезии и аналгезии не обладает способностью
блокировать все механизмы боли и связанные с ней реакции организма при острой травме тканей.
Перечень основных средств системного действия, которые патогенетически целесообразно использовать для
АЗ пациента, представлен в главе 3. Он достаточно широк
и включает в себя не только средства анестезиологического профиля, но и агенты разных фармакологических групп,
непосредственно не относящиеся к предназначенным для
применения в анестезиологии и реаниматологии. Роль
этих неанестезиологических препаратов особенно велика
в большой хирургии, и некоторые из них могут радикально улучшить качество периоперационной АЗ и результаты
хирургического лечения больных при их дополнительном
использовании в схеме анестезии и послеоперационного
обезболивания. Примером может служить описанный
в главе 13 способ полного предотвращения постампутационного ФБС.
Для торакальной и абдоминальной хирургии, связанной с сочетанной травмой богато иннервированных соматических тканей, внутренних органов и оболочек, их ишемизацией и последующей реперфузией, предотвращение
или уменьшение последствий вынужденной хирургической
агрессии имеет решающее значение в исходе операции. Для
этого АЗ должна быть всесторонней, непрерывной и прежде всего безопасной для организма. С этих позиций можно
считать достаточно эффективной, но небезопасной анестезию с использованием высокой нейроаксиальной блокады,
сопряженной с искусственным изменением условий для
нормальной гемодинамики на фоне симпатоплегии в наиболее ответственные для организма периоды оперативного
вмешательства и реадаптации после него. В сравнении с сочетанной анестезией традиционные методы ОА на основе
ингаляционного или внутривенного анестетика в сочетании с фентанилом менее эффективны, но более безопасны,
403
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
поэтому важно найти пути повышения их эффективности,
но не в ущерб безопасности. В этом отношении наиболее
целесообразным и реальным способом достижения цели
представляется введение в схему традиционной анестезии/аналгезии дополнительных фармакологических агентов, восполняющих дефекты традиционной системной АЗ
и не оказывающих отрицательного влияния на организм
пациента. При этом анестезия становится мультимодальной, но важно, чтобы оптимальный результат (эффективность и безопасность) достигался без повышения общей
токсичности анестезии и возможных неблагоприятных
взаимодействий ее компонентов, а за счет их аддитивного
взаимодействия в сниженных дозах. Эти положения взяты за основу в собственных исследованиях по разработке
мультимодальных методов системной анестезии и аналгезии с учетом соматовисцеральных ноцицептивных механизмов в условиях острой операционной травмы, а также
сведений литературы о взаимодействии лекарств.
Специального внимания при любой ОА с использованием фентанила в качестве основного антиноцицептивного
средства заслуживает этап выхода из анестезии при за-
вершении операции. Чем выше была доза фентанила, тем
больше может быть выражена острая опиоидная толерантность и гипералгезия, сочетающаяся с общим возбуждением, мышечной дрожью (ознобом), гипердинамическими
реакциями, связанными с прекращением введения опиоида
в организм (подробнее см. п. 5.3.1 «Фентанил»). В клинической практике этот нежелательный симптомокомплекс
особенно выражен после комбинированной анестезии на
основе севофлурана и фентанила.
Выход из состояния севофлурановой моноанестезии
также характеризуется обострением болевой чувствительности и возбуждением. Механизм периферической гипералгезии при уменьшении концентрации севофлурана ниже
наркотической установлен в эксперименте и связан с активацией PKС и освобождением брадикинина (см. главу 6).
Таким образом, завершающий этап широко распростра-
404
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ненной ОА севофлураном и фентанилом характеризуется
внезапным прекращением АЗ с развитием гипералгезии
сочетанного генеза и дестабилизацией состояния пациента.
Постнаркозная гипералгезия еще более внезапно и резко
выражена при комбинации севофлурана с опиоидом ультракороткого действия ремифентанилом, что инициировало поиск путей оптимизации ОА и устранения такого
серьезного недостатка, как срыв АЗ в конце анестезии,
затрудняющий дальнейшее проведение адекватной послеоперационной аналгезии у перенесших большие хирургические вмешательства. Поиск направлен на предотвращение
гипералгезии, связанной с особенностями последействия
как опиоида, так и общего анестетика.
Результаты экспериментальных исследований позволили установить ведущую роль в развитии острой опиоидной толерантности и гипералгезии активации рецепторов
NMDA, а клинические исследования убедительно показали, что антагонист рецепторов NMDA кетамин (минидозы) не только значительно повышает анальгетический
эффект фентанила, но и препятствует развитию гипералгезии после внутривенной инфузии фентанила и ремифентанила, что подробно рассмотрено в п. 5.3.1 «Фентанил»
и п. 7.1, раздел «Кетамин». Это делает целесообразным
введение кетамина в субанестетических дозах в схему любой ОА на основе фентанила или его аналогов, в том числе
анестезии севофлуран–фентанил.
Что касается постнаркозного гипералгетического эффекта севофлурана, то он, как правило, недооценивается
клиницистами и не вычленяется из комплекса других проявлений стадии возбуждения, через которую проходит пациент как в начале развития анестезии, так и при выходе из
нее. При современной эндотрахеальной анестезии с этапом
внутривенной индукции стадия возбуждения при введении
в ингаляционную анестезию не выражена клинически, а ее
признаки при выведении из анестезии постепенно получают более полноценную трактовку по мере уточнения механизмов действия ингаляционных анестетиков. В фунда-
405
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
ментальных руководствах по анестезиологии прошлых лет
содержатся сведения о возможных опасностях стадии возбуждения на этапе выведения из ингаляционной анестезии
галотаном и изофлураном, связанных с обострением рефлекторных реакций (ларингоспазм, бронхоспазм, кашель,
тошнота, рвота), а также предупреждения о недопустимости пробуждения пациента до полного завершения операции и наложения последнего хирургического шва [71], т.е.
и в 1980-е годы имело место понимание беззащитности пациента перед болью сразу после выхода из ингаляционного
наркоза. В настоящее время наши знания расширились.
Экспериментальные исследования показали, что при выходе из анестезии севофлураном и изофлураном болевая
чувствительность не только сразу восстанавливается, но
и усиливается. Этот феномен постнаркозной гипералгезии
требует к себе внимания и коррекции.
Внутривенному конкуренту севофлурана пропофолу
постнаркозная гипералгезия не свойственна.
Пропофол как базовый общий анестетик по своим антиноцицептивным свойствам имеет преимущества перед
севофлураном на ответственном этапе выведения пациента
из анестезии. Пропофол не только не индуцирует развитие
постнаркозной гипералгезии, но и тормозит гипералгезию,
связанную с прекращением введения опио ида при завершении операции (см. главу 6). Клинически это выражается
в отсутствии свойственного анестезии севофлуран–фентанил обострения боли при выведении пациента из анестезии, но имеет более глубокий смысл: создаются лучшие
условия для дальнейшего поддержания послеоперационной
аналгезии. Однако при этом защитное антигипералгетическое действие пропофола, как показано выше, ограничено
по времени, поэтому, как и при анестезии севофлураном,
нужны дополнительные меры по оптимизации АЗ и обеспечению ее непрерывности на этапе выведения пациента
из состояния ОА.
Технология мультимодальной превентивной системной анестезии и аналгезии, используемая в собствен-
406
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
ной клинической практике при больших внутриполостных операциях, первоначально была разработана на базе
внутривенной анестезии, включающей в качестве общего
анестетика пропофол [37, 43, 44] и дополнительные компоненты, оптимизирующие периоперационную АЗ, которые еще более необходимы и широко применяются нами
также при анестезии на основе севофлурана.
Периоперационная системная АЗ пациента проводится
по единой схеме, представленной в табл. 14.1, и включает
средства, тормозящие механизмы ноцицепции, на которые
не влияют или мало влияют традиционные средства общей
и регионарной анестезии. Превентивная системная антиноцицептивная защита начинается на этапе премедикации
и включает, помимо обязательных традиционных компонентов — бензодиазепинового транквилизатора и холинолитика атропина, — средство периферического анальгетического
и противовоспалительного действия — НПВП (кетопрофен (Кетонал), лорноксикам (Ксефокам) или кеторолак)
либо ГКС (дексаметазон), а на этапе индукции анестезии
начинается и затем продолжается во время операции внутривенное введение ингибитора протеолиза апротинина
или транексама. При этом достигается торможение продукции тканевых медиаторов боли и воспаления — PGЕ
(под действием НПВП или ГКС) и кининовых пептидов
(под действием ингибитора протеолиза), и, следовательно,
уменьшается активация периферических болевых афферентов в ответ на хирургическую травму (торможение периферического звена ноцицепции). Эта терапия продолжается и после операции по представленной в табл. 14.1 схеме.
Схема интраоперационной мультимодальной внутривенной анестезии приведена в табл. 14.3.
Схема включает кроме базовых компонентов — пропофола и фентанила — другие средства, позволяющие
оптимизировать течение анестезии. Мидазолам благодаря
известному аддитивному взаимодействию со средствами
анестезии и аналгезии позволяет уменьшить дозы последних и их побочные эффекты. Кетамин в субанестетических
2
407
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
дозах используется параллельно с фентанилом для повышения его эффекта, снижения его интраоперационной
дозы и предотвращения острой опиоидной толерантности
и гипералгезии по окончании анестезии, что обосновано по
данным ранее выполненного нами сенсометрического тестирования, а также сведений литературы о механизмах антигиперальгетического действия кетамина (см. п. 5.3.1 «Фентанил» и п. 7.1, раздел «Кетамин») и более чем 20-летним
собственным опытом проведения всех без исключения
ОА, включающих фентанил, с дополнительным использованием кетамина в субанестетических дозах, что следует
из предшествующих глав. Роль ингибитора протеаз апротинина описана выше. Закись азота как анальгетический
компонент анестезии также вносит свою лепту в антиноцицептивную защиту (см. главу 6), но не рассматривается
как обязательный элемент данного варианта анестезии,
который может быть реализован и без ингаляции закиси
азота. Перед завершением операции начинается внутривенная инфузия парацетамола (1 г) как дополнительная
мера профилактики боли и гипералгезии при выходе пациента из системной ОА.
Таблица 14.3
Схема мультимодальной ОА
Этап, доза
Препарат
Мидазолам
(диазепам)
Пропофол, в/в инфузия 0,5 0,7 ± 0,2
Кетамин 0,7 0,68 ± 0,2*
Фентанил 0,003 0,003 ± 0,00007*
Апротинин, КИЕ 20 тыс. 60 тыс. суммарно**
N
O, % — 50–66%
2
* p < 0,05 — достоверное отличие показателя от аналогичного при со-
четанной анестезии (см. табл. 14.2).
** Доза ингибиторов протеаз возрастает при кровопотере более 50%
ОЦК до 100 тыс. КИЕ и выше.
индукция, мг/кг
0,1
(0,18)
поддержание
анестезии, мг/кг/ч
0,04 ± 0,01
(0,07)
408
Глава 14. Периоперационная АЗ при внутриполостных вмешательствах
https://t.me/medicina_free
Несмотря на кажущуюся громоздкость мультимодальной внутривенной анестезии (ВА), ее практическая реализация не представляет сложности, а по надежности АЗ,
безвредности для пациента за счет сбалансированного использования безопасных доз всех компонентов, дающего
оптимальный результат, этот метод фактически не имеет
ограничений (кроме установленной индивидуальной непереносимости какого-либо компонента ВА, что практически не встречается).
Для технической оптимизации метода, начиная с этапа вводной анестезии, устанавливается постоянная инфузия пропофола (через инфузомат или капельно). Введение всех остальных компонентов ВА осуществляется
болюсно. Поддерживающие дозы составляют для фентанила 0,1–0,05 мг и кетамина 25–12,5 мг каждые 20 мин,
мидазолама — в среднем 2,5 мг каждый час. При неосложненном течении операции за 40–60 мин до конца операции
прекращают введение мидазолама, за 20 мин — фентанила
и кетамина. В целях предотвращения острой опиоидной
толерантности, посленаркозной гипералгезии и возбуждения за 20–30 мин до окончания операции внутривенно
вводят 50–100 мг трамадола гидрохлорида и проводят в/в
инфузию парацетамола 1000 мг. Инфузию пропофола и ингаляцию закиси азота прекращают за 5–10 мин до окончания операции и приступают к пробуждению пациента.
При сверх длительных операциях, осложненных большой
кровопотерей, выведение пациента из ОА форсировать нецелесообразно до полной компенсации всех показателей
гомеостаза. Для этого в конце операции вместо трамадола
применяют более мощный опиоид (бупренорфин 0,3 мг,
морфин 10 мг) и сохраняют ИВЛ в течение 2–3 ч с последующей активизацией пациента на фоне плановой мультимодальной аналгезии и интенсивной терапии.
Следует отметить, что совершенствование методов
мультимодальной ВА для большой хирургии происходило
постепенно. Основой стали работы зарубежных и отечественных авторов 1990-х годов, освещавшие фармакоки-
409
Боль в хирургии. Средства и способы защиты
https://t.me/medicina_free
нетические, фармакодинамические особенности и первый
клинический опыт использования мидазолама и пропофола [4, 5, 6]. Важные для клиники фармакокинетические
и фармакодинамические характеристики средств ТВА содержатся в монографии Й. Смита, П. Уайта (2006) [49].
Общей чертой всех перечисленных работ того времени
является использование двухкомпонентной ВА мидазолам–фентанил или, чаще, пропофол–фентанил (в сочетании с ингаляцией закиси азота и без нее). Дозы, необходимые для поддержания адекватной анестезии при
общехирургических операциях среднего объема (лапароскопическая холецистэктомия, грыжесечение), составляли, по данным большинства авторов, для мидазолама
в среднем 0,06 мкг/кг/ч, для пропофола 6–7 мкг/кг/ч, для
фентанила 6–7 мкг/кг/ч. Исследователи отмечали положительное впечатление от этих видов анестезии, пробуждение пациентов наступало в среднем в течение 20 мин.
Сведения о динамике послеоперационной боли и тактике обез боливания при использовании двухкомпонентной
ТВА в этих работах отсутствуют, поскольку основное
внимание исследователей было направлено на разработку
и оценку самой анестезии.
Анестезия пропофол–фентанил в указанных дозах
характеризуется тенденцией к гипотензии (АД на 10–
20 мм рт. ст. ниже исходного), иногда к урежению ритма
сердца. Следует учесть, что эти виды ТВА применялись
при вмешательствах умеренной травматичности продолжительностью около 1 ч, а для больших абдоминальных,
торакальных и торакоабдоминальных операций, продолжительность которых, особенно в онкологии, может
превышать 6–8 ч, потребовались бы чрезмерно высокие
общие дозы препаратов (применительно к пропофолу, например, более 10 ампул), что неоправданно экономически
и сопряжено с серьезными побочными эффектами (для
пропофола — это стойкая гипотензия, брадикардия, для
фентанила — продленная депрессия дыхания и сознания,
нарушение моторики ЖКТ, постнаркозная рвота).
410
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025