Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1411 - файл
.pdf
Н.А. Осипова, В.В. Петрова
БОЛЬ В ХИРУРГИИ.
СРЕДСТВА И СПОСОБЫ
ЗАЩИТЫ
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2013
УДК 616-089.5
ББК 54.5
О-74
Осипова Н.А., Петрова В.В.
О-74
Боль в хирургии. Средства и способы защи-
. — М.: ООО «Издательство «Медицинское инфор-
ты
мационное агентство», 2013.
—
464 с.
В руководстве представлены достижения современной мировой
Для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, онкологов, на-
ISBN 978-5-9986-0106-4
ISBN 978-5-9986-0106-4
науки в области исследования механизмов боли и усовершенствованные методы анестезии и аналгезии в хирургии. Приводятся классификация и оценка разных типов боли, характеристика всех основных
опиоидных, неопиоидных и адъювантных анальгетических средств,
оптимизирующих анестезию и послеоперационную аналгезию. На
основе мирового и собственного клинического опыта разработаны
и представлены принципы и методы превентивной мультимодальной
системной и регионарной анестезии и периоперационной аналгезии
в разных областях хирургии. Отдельные главы посвящены особенностям построения анестезиологической защиты пациента в общей,
ортопедической, абдоминальной, торакальной, эндовидеоскопической
хирургии, хирургии опухолей головы и шеи. Обоснована и подробно
изложена эффективная технология предотвращения фантомного болевого синдрома при плановой ампутации конечностей. Новизна разработанных авторами книги некоторых способов обезболивания подтверждена патентами на изобретение.
учных работников, врачей других специальностей, имеющих дело
с острым и хроническим болевым синдромом.
УДК 616-089.5
ББК 54.5
© Осипова Н.А., Петрова В.В., 2013
© Оформление. ООО «Издательство
Медицинское информационное
агентство», 2013
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .........................................................................................8
Предисловие авторов ................................................................... 12
Список сокращений ...................................................................... 17
Глава 1. Анатомические и физиологические
основы боли
1.1. Периферическая сенсорная нервная система .............. 21
1.2. Спинальный уровень ноцицепции .................................. 24
1.3. Супраспинальная трансмиссия боли ............................. 27
1.4. Корковый уровень ноцицепции ....................................... 29
Литература ....................................................................................... 31
............................................................... 20
Глава 2. Молекулярно-генетические
и нейротрансмиттерные механизмы
боли и ее модуляции
2.1. Ионные каналы и их активаторы ..................................... 32
2.2. Роль цитокинов в развитии боли и воспаления ......... 36
2.3. Спинальные механизмы трансмиссии боли ................ 40
2.4. Супраспинальный уровень формирования
и модуляции боли .................................................................. 44
Литература ....................................................................................... 51
............................................. 32
3
Оглавление
Глава 3. Типы боли и основные группы
антиноцицептивных средств
3.1. Типы боли ................................................................................. 53
3.2. Основные группы средств защиты от боли,
связанной с травмой тканей ............................................... 60
3.2.1. Антиноцицептивные средства системного
действия
3.2.2. Антиноцицептивные средства местного
(регионарного) действия (местные анестетики)
Литература ....................................................................................... 64
........................................................................... 61
............................ 53
...... 63
Глава 4. Неопиоидные анальгетические средства
разного механизма действия
4.1. Нестероидные противовоспалительные препараты ... 68
4.2. Глюкокортикостероиды ....................................................... 74
4.3. Ингибиторы протеолиза и кининогенеза ...................... 76
4.4. Парацетамол (ацетаминофен) .......................................... 77
4.5. Метамизол ................................................................................ 81
Литература ....................................................................................... 84
........................... 67
Глава 5. Опиоидные анальгетики ..................................... 88
5.1. Общая характеристика и классификации .................... 88
5.2. Фармакологические свойства и клинические
эффекты .................................................................................... 95
5.3. Основные опиоидные анальгетики, применяемые
в анестезиологии-реаниматологии ................................ 106
5.3.1. Фентанил ........................................................................ 106
5.3.2. Морфин ........................................................................... 120
5.3.3. Тримеперидин ................................................................ 124
5.3.4. Просидол (пропионилфенилэтоксипиперидин) ..... 126
5.3.5. Трамадол ......................................................................... 127
5.3.6. Бупренорфин ................................................................. 133
5.3.7. Буторфанола тартрат .................................................... 146
5.3.8. Налбуфин ....................................................................... 149
5.4. Комбинированные анальгетики .....................................153
Литература ..................................................................................... 162
Глава 6. Общие анестетики ................................................ 168
Литература ..................................................................................... 178
4
Оглавление
https://t.me/medicina_free
Глава 7. Средства, подавляющие центральную
сенситизацию и гипералгезию
7.1. Антагонисты NMDA-рецепторов .................................. 181
7.2. Агонисты адренергических α
Литература ..................................................................................... 197
-рецепторов ................. 187
2
...................... 181
Глава 8. Средства лечения
нейропатической боли
8.1. Общие сведения ...................................................................200
8.2. Антиконвульсанты .............................................................. 204
8.3. Антидепрессанты ................................................................. 208
8.3. Местные анестетики ........................................................... 210
Литература ..................................................................................... 216
....................................... 200
Глава 9. Оценка острой боли и реакций
организма на хирургическую травму
Литература ..................................................................................... 233
........ 220
Глава 10. Основы превентивной
мультимодальной периоперационной
анестезиологической защиты
Литература ..................................................................................... 253
........................ 235
Глава 11. Тотальная внутривенная анестезия
с самостоятельным дыханием
пациента
11.1. Этапы разработки тотальной внутривенной
анестезии с самостоятельным дыханием пациента
при неполостных операциях .......................................... 260
11.1.1. Тотальная внутривенная анестезия на основе
мидазолама, фентанила, кетамина (ТВА-1)
11.1.2. Тотальная внутривенная анестезия на основе
пропофола, фентанила, кетамина (ТВА-2)
11.1.3. Тотальная внутривенная анестезия на основе
мидазолама, пропофола, фентанила, кетамина
(ТВА-3)
11.1.4. Оценка состояния пациента во время анестезии
и операции. Мониторинг
..................................................................... 256
........................................................................ 272
.......... 270
............ 272
.......................................... 273
5
Оглавление
https://t.me/medicina_free
11.2. Тотальная внутривенная анестезия
с самостоятельным дыханием при инвазивных
лечебных и диагностических вмешательствах ........280
11.3. Тотальная внутривенная анестезия
с самостоятельным дыханием
в видеоэндоскопической хирургии гортани .............284
Литература ..................................................................................... 290
Глава 12. Анестезия и периоперационная
аналгезия в ортопедической хирургии
12.1. Особенности пациентов клиник ортопедической
и онкоортопедической хирургии .................................. 293
12.2. Выбор метода анестезии .................................................. 301
Литература ..................................................................................... 328
..... 293
Глава 13. Постампутационный фантомный
болевой синдром. Механизмы
формирования и способ
профилактики
13.1. Эпидемиология и медико-социальная
значимость ............................................................................ 331
13.2. Механизмы развития фантомного
болевого синдрома и лечебно-профилактические
подходы ................................................................................. 333
13.3. Обоснование способа предотвращения
постампутационного фантомного
болевого синдрома ............................................................. 339
13.4. Способ предотвращения фантомного
болевого синдрома ............................................................. 342
Литература ..................................................................................... 359
......................................................... 331
Глава 14. Периоперационная анестезиологическая
защита пациента при внутриполостных
оперативных вмешательствах
14.1. Клинически значимые особенности механизмов
висцеральной боли ............................................................362
6
....................... 362
Оглавление
https://t.me/medicina_free
14.2. Современные средства и методы
анестезиологической защиты пациента при
внутриполостных хирургических операциях ..........369
14.2.1. Нейроаксиальные блокады как основа АЗ ............. 370
14.2.2. Общая анестезия и системная периоперационная
аналгезия
14.3. Способ профилактики и лечения
послеоперационного болевого синдрома
на основе ТТС фентанила при обширных
торакоабдоминальных операциях ................................ 417
Литература ..................................................................................... 426
...................................................................... 395
Глава 15. Анестезиологическое обеспечение
в хирургии органов головы и шеи
15.1. Иннервация органов и тканей головы и шеи ........... 433
15.2. Особенности пациентов с хирургическими
заболеваниями органов головы и шеи ........................ 435
15.3. Мультимодальная превентивная анестезия
и периоперационная аналгезия ..................................... 441
Литература ..................................................................................... 451
................ 433
Заключение ...................................................................................... 454
Приложение 1. DN4 — опросник для диагностики
нейропатической боли
Приложение 2. PainDETECT — опросник по боли
............................................................... 458
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
https://t.me/medicina_free
редлагаемая читателю книга посвящена главной
для анестезиологии проблеме — боли в хирургии.
П
располагает весьма широким спектром средств анестезии
и аналгезии, проблему достижения адекватной операционной травме анестезиологической защиты (АЗ) с безболевым течением послеоперационного периода и сохранением нормального функционального состояния всех систем
организма нельзя считать решенной.
повышение их надежности и безопасности для пациента
особенно актуально для разных областей большой хирургии, связанной со значительной операционной травмой
тканей, органов, нервных структур.
тить хирургического пациента от боли, не допуская ее развития. Опираясь на данные фундаментальных мировых
исследований, авторы рассматривают боль не просто как
привычный клинический симптом/синдром — неприятное ощущение, измеряемое в баллах и сопровождающееся
известными нежелательными реакциями разных систем
организма, а в аспекте сложного комплекса процессов, про-
Несмотря на то что современная анестезиология
Совершенствование методов анестезии и аналгезии,
Главная идея книги отражена в ее названии — защи-
8
Предисловие
https://t.me/medicina_free
исходящих в оперируемых тканях, периферических и центральных нервных структурах, вовлекаемых в состояние
активации с развитием и закреплением боли, если не осуществлено торможение этих процессов.
В теоретической части монографии кратко и доступно
изложены данные фундаментальной науки о ключевых
субстратах и трансмиттерах, участвующих в передаче и модуляции болевой информации на разных уровнях нервной
системы, с дальнейшей характеристикой всех основных
групп антиноцицептивных средств и механизмов их взаимодействия с соответствующими мишенями в ноцицептивной системе. Для клиницистов представляет интерес
приводимый в книге расширенный перечень антиноцицептивных средств, выходящий за рамки традиционных,
и теоретическое обоснование необходимости улучшения
качества периоперационной АЗ пациента с помощью некоторых дополнительных, патогенетически обоснованных
фармакологических агентов, например антиконвульсантов
последнего поколения, ингибиторов протеиназ и т.д. Целесообразность этого видна из клинических глав руководства, посвященных изложению и интерпретации результатов мирового и собственного опыта использования разных
методов системной, регионарной и сочетанной анестезии
и аналгезии в разных областях хирургии.
Важным элементом всех клинических глав книги является критический анализ преимуществ и недостатков
разных средств и методов анестезии и аналгезии с позиций не только эффективности, но и безопасности. Исходя
из этих двух критериев, обоснованы принципы обеспечения оптимальной АЗ: мультимодальность, превентивность, непрерывность, дифференцированный подход
к выбору конкретных компонентов анестезии и аналгезии
при операциях разного типа. Правомерность и результативность соблюдения этих принципов подтверждается
представленным в книге положительным опытом разработки и широкого практического применения разных
9
Предисловие
https://t.me/medicina_free
вариантов мультимодальной — системной и сочетанной —
анестезии/аналгезии в учреждении с многопрофильной
хирургией.
Особое удовлетворение вызывает впервые предложенный способ надежной профилактики фантомного болевого
синдрома (ФБС) при ампутации конечностей. Это осуществлено благодаря детальному изучению авторами механизмов, провоцирующих развитие этого частого и наиболее
тяжелого послеоперационного болевого синдрома, и целенаправленному включению в схемы предоперационной подготовки, анестезии и послеоперационного ведения этого контингента больных нескольких специальных лекарственных
средств, блокирующих конкретные звенья механизма фантомной боли. Актуально внедрение этого способа в практику всех учреждений, имеющих дело с разными категориями
пациентов, подлежащих ампутации конечностей, что будет
играть большую медико-социальную роль.
Для практических специалистов представят интерес
разные варианты тотальной внутривенной анестезии (ТВА)
с самостоятельным дыханием (СД) пациента в специальном
балансе доз разных компонентов анестезии, что позволяет
получить адекватную анестезию без депрессии дыхания.
Эти методы анестезии во многих случаях могут оказаться
предпочительными перед обычно применяемой эндотрахеальной или регионарной анестезией при неполостных операциях разного типа.
Руководство обобщает суть современных теоретических знаний в области науки о боли, важных для анестезиологов-реаниматологов, и большой научно-практический
опыт авторов по совершенствованию методов анестезии
и аналгезии в разных областях хирургии с учетом достижений современной фундаментальной науки о боли.
В книге поднимаются дискуссионные вопросы, касающиеся разных подходов к обеспечению периоперационной
АЗ пациента, и намечаются перспективные направления
дальнейших исследований.
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025