Наметить план обследования.
Сформулировать диагноз.
Назначить лечение.
Провести экспертизу трудоспособности
Как правильно организовать санаторно-курортное лечение этому пациенту?
Лабораторно: ОАК, б/х анализ крови (ТТГ, натрий, калий, магний). Инструментально, холтер-ЭКГ, ЭхоКГ. Консультация невролога или психотерапевта.
НЦД, кардиальная форма с синдромом кардиалгии, нарушениями ритма (единичные желудочковые кризы), средней степени тяжести, стадия обострения.
Режим дня, диета, отказ от курения и алкоголя, кофеина. ЛФК.
Метаболическая поддержка: назначение магния.
Магний 470мг + пиридоксин 5мг 2т х 3 р/с
Метопролол 50-100мг х 1р/с
Бисопролол 2,5-5,0мг в день
Седативные препараты:
Новопассит 2т х 3 р/с на 14 дней во время еды.
Персен 2т х 3р/с на 14 дней
Грандаксин 50мг 2 р/с на 14 дней – 30 дней.
Пациент временно нетрудоспособен. Средний ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 7-10 дней при выраженных симптомах.
Больные НЦД направляются на курорт в любое время года при условии отсутствия общих противопоказаний, исключающих направление на санаторно-курортное лечение. Предпочтительны курорты с мягким климатом без резких перепадов атмосферного давления. Например, это Ленинградской и Калининградской областей, Летцы (Беларусь), Южный берег Крыма (Ялта), Сочи. Эффективно лечение в санаториях-профилакториях, а также в местных пригородных санаториях.
НЦД
Пациентка Ч, 25 лет, предъявляет жалобы чувство сердцебиения, повышенную потливость, дискомфорт в области сердца.
Подобные симптомы возникают после эмоциональной нагрузки. Пациентка эмоционально лабильна, тревожна.
Самостоятельно сдала анализы. ОАК: эр. 3,8х1012/л, Hb 134 г/л, ЦП 0,9, Тромбоциты 180х109/л, Л – 6,8х109/л: э-0, п-10,с-60,л-22,м-8, СОЭ 8 мм/час. Б/х анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 4,5 ммоль/л, билирубин 13 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 35 МЕ. Анализ крови на гормоны щитовидной железы: ТТГ 3,1 мЕД/л (норма 0,4-5,0 мЕД/л), Т4 свободный 15 пмоль/л (норма 10-24 пмоль/л).
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные и окраски. Периферически лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Вес 57 кг, рост 172 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС 96 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
НЦД по кардиальному типу, легкой степени тяжести (молодой возраст, связь с эмоциональной нагрузкой, нет объективных признаков органического поражения сердца). По кардиальному типу, потому что есть кардиалгии и экстрасистолия
Доп. обследования: лаб. обследования все есть. Нужны инструментальные методы: ЭКГ (могут быть экстрасистолы), ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, СМАД, Необходимо проведение функциональных тестов (тредмил-тест, тилт-тест, велоэргометрия) при этом отсутствуют признаки ишемии. Показано заполнение госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Лечение. На первом месте седативные препараты: растительные седативные препараты. При неэффективности можно транквилизаторы (элениум, бензодиазепины (диазепам медазепам, феназепaм, тофизопам), афобазол, тенотен), комбинированные препараты «Беллоид» и «Белласпон», антидепрессанты (циталопрам, пароксетин, флуоксетин, сертралин). Можно использовать ноотропы (пирацетам, пантокальцин, фенотропил, пикамилон). Учитывая тахикардию – β-блокаторы. Физиотерапия, иглорефлексотерапия; электросон; бальнеотерапия, массаж. В санаторий можно. Предпочтительнее бальнеологические курорты.
Профилактика: исключить работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, физическими перегрузками. Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических условиях (высокая или низкая температура, колебания атмосферного давления, повышенная влажность, душное помещение), в контакте с токсическими веществами и аллергенами
НА Д учет не берутся.
ВУТ – нет. Только при тяжелых вегетативных кризах, а их тут нет. На МСЭ не направляют.
+ ИНФЕКЦИИ
Задача 14
Больная М., 39 лет, товаровед, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно: слизистая оболочка нѐбных миндалин и передних нѐбных дужек гиперемирована. Нѐбные миндалины I степени гипертрофии, покрыты налѐтом беловатого цвета, легко снимающимся, налѐт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована.
В анализе крови: лейкоциты - 13,5×109 /л, эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 121 г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты - 26%, моноциты - 2%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 25 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счѐт смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отѐчен и смещѐн несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте. Ваша тактика как врача-терапевта?
4. Какие методы диагностики необходимо провести?
5. Оцените трудоспособность пациентки
1. Острый лакунарный тонзиллит (ангина), вероятно бактериальной этиологии.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациентки на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37.5; анамнеза заболевания – болеет в течение 3 дней; данных объективного осмотра – status localis; данных лабораторного обследования – лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Повышение СОЭ до 26мм/час.
3. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина) – по классической триаде: инфильтрация односторонняя, тризм, гнусавый голос, смещение язычка.
Это ургентное состояние, поэтому госпитализация в ЛОР-отделение на СМП.
4. Дополнительно возможно назначение ОАК, СРБ, посева с зева до АБ-терапии.
5. ЛН с момента обращения до выписки из стационара с возможным продлением = до 3 недель чаще всего.
Задача 16
Женщина 32 лет вызвала участкового врача-терапевта на дом. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, общую слабость, ломоту в суставах, мышцах, сухой кашель, головную боль, заложенность носа.
Заболевание возникло остро, вчера вечером: резко поднялась температура тела до 39,5 °С, появились озноб, головная боль, сильные боли в мышцах. Самостоятельно однократно принимала НПВП с кратковременным эффектом. По месту ее работы многие болеют ОРЗ. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела — 39 °С. Кожные покровы чистые, горячие на ощупь. Слизистая зева гиперемирована. При аускультации легких хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 110 в мин, АД — 125/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени — по краю реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления (со слов больной) не нарушены.
Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите типичные клинические проявления, подтверждающие достоверность диагноза.
Где проводить лечение пациентки.
Укажите принципы лечения. Следует ли назначить антибактериальную терапию?
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
1. Грипп, средне-тяжелое течение, без осложнений.
2. Повышение температуры тела, проявление интоксикации, умеренные катаральные проявления со стороны верхних отделов респираторного тракта.
3.Амбулаторно.
4. Постельный режим до нормализации температуры. Витаминизированное питье.
Этиотропное лечение: осельтамивир, занамивир.
Осельтамивир 75мг х 2 р/с 5 дней
Занамивир (реленза) 2-5мг х 2 р/с 5 дней в виде ингаляций
Жаропонижающие: парацетамол 500мг каждые 4 часа по потребности.
Сосудисуживающие в нос: ксилометазолин (снуп) 0,1% по 1 пшику в ноздрю, не более 3 р/с, не более 7 дней.
Противокашлевые: бутамират 50мг (омнитус) х 2т х 3р/с на 10 дней
Временная нетрудоспособность до 7-10 дней.
ОРВИ
Пациентка О, 22 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы слабость, головную боль, боли в мышцах, заложенность носа, сухой кашель, повышение температуры тела до 38,5оС.
Заболела остро, накануне. Самостоятельно принимала парацетамол.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 38,1оС. Небольшая гиперемия зева. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 97 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
ОРВИ:
ОРВИ: назофарингит. Есть интоксикация (температура, миалгии, слабость), катаральный синдром (заложенность носа, сухой кашель), но объективных симптомов нет.
В плане обследования ОАК (небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ), ОАМ. Можно экспресс-диагностику гриппа (мазки из носоглотки методами иммуноферментного и иммунофлюоресцентного анализов, ПЦР-диагностика). Рентген - только если появится подозрение на пневмонию.
Лечение симптоматическое (жаропонижаюищие, витаминные препараты, десенсибилизирубщая терапия).
Д наблюдению не подлежат. Если ОРВИ 3-4 раза в год, то тогда осматривает терапевт не менее 2-х раз в год, и обязательно провордится вакцинация против гриппа
Больная нетрудоспособна. Есть интоксикация и повышение температуры. Сроки 4-8 дней. Если разовьется острый бронхит - до 10-14 дней. На МСЭ не направляются
+ РЕВМАТОЛОГИЯ
Задача 25
При осмотре пациента 45 лет на дому: жалобы на сильную боль в правой стопе. Накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно, около 6 ч утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые. Работает водителем.
При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Температура тела 37,1 оС. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс ритмичный, ЧСС — 88 ударов в минуту, АД — 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.
Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
Ваша врачебная тактика.
План обследования
План лечения
Оцените трудоспособность пациента. Необходим ли диспансерный учет?
Подагра, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы (первый приступ).
Лечить амбулаторно6 купировать острое состояние и снять болевой синдром. 3. Пациенту рекомендовано:
рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп - для определения стадии подагры;
общий анализ мочи + альбуминурия - для выявления кристаллов уратов, поражения почек;
пункция I плюсне-фалангового сустава для исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия;
ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного артрита;
биохимические показатели: мочевая кислота, аминотрансферазы, креатинин крови с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.
4. Лечение подагры.
Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2 часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 таблетка вечером с ужином до купирования атаки.
НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды),
после купирования острой подагрической атаки – Аллопуринол от 300 мг до 900 1 таблетка (300мг и 100мг) 1 раз в сутки принимать до нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.
Не трудоспособен, чаще всего 20-35 дней, но зависит от ситуации.
Диспансерное наблюдение у ревматолога, иногда у участкового терапевта.
Периодичность диспансерного наблюдения:
осмотр — каждые 3–6 месяцев;
определение уровня мочевой кислоты — в начале лечения каждые 2–4 недели до достижения целевого уровня, затем каждые 6 месяцев;
общий анализ крови и мочи — каждые 6 месяцев (в зависимости от тяжести подагры);
биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, креатинин, холестерин, глюкоза) — 1 раз в 6 месяцев;
липидный спектр — 1 раз в год при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, ВСК) — 1 раз в год при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
подсчёт СКФ по калькулятору CKD EPI — каждые 6 месяцев;
рентгенография поражённых суставов (стоп) — 1 раз в год;
УЗИ суставов — 1 раз в год по показаниям;
УЗИ почек — 1 раз в год;
ЭКГ — 1 раз в год;
Задача 26
Больная Д., 67 лет, работает вахтером, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю скованность до 30 мин, тугоподвижность в суставе и хруст в нем при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице.
Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в данном суставе, с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальнейшем эти явления прогрессировали.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 162, вес 85 кг, ИМТ — 32кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в норме. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. Пульс ритмичный, ЧСС — 84 удара в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение подвижности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.
Анализы крови: эритроциты — 4,0х1012/л, лейкоциты — 9x10 9/л, тромбоциты 180х109/л, СОЭ — 10 мм/ч, общий белок — 75 г/л,
Рентгенография правого коленного сустава: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
Проведите дифференциальную диагностику по ведущему синдрому.
Немедикаментозное лечение
Какие медикаментозные средства используются при терапии данного заболевания?
Оцените трудоспособность пациентки.
1. Остеоартроз (деформирующий), правого коленного сустава (гонартроз), II–III стадия, функциональная недостаточность сустава.
2. ДДС:
- ревматоидный артрит
- Подагрический артрит – чаще болеют мужчины в возрасте 40-50 лет, провоцируется приемом алкоголя и нарушением диеты, острое начало, быстрое нарастание симптомов, чаще в ночное время, часто поражается первый плюснефаланговый сустав, часто сочетается с мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией и ожирением; в общем анализе крови – лейкоцитоз, повышение острофазовых реакций, высокий уровень мочевой кислоты, на рентгенограмме – симптом пробойника.
- Реактивный артрит – чаще в молодом возрасте, временная связь с инфекцией (урогенитальной, носоглоточной или кишечной), может предшествовать коньюктивит; поражаются суставы нижних конечностей, поражение асимметричное, лестничное; положительные лабораторные данные свидетельствующие об инфекции (бактериологические посевы), положительные острофазовые реакции, отрицательный ревматоидный фактор, на рентгенограмме – в зоне воспаления нет остеопороза (в отличии от РА), зона остеосклероза, костная пролиферация в области энтезисов; может поражаться позвоночник, илеосакральное сочленение.
3.
Наколенники – способствуют фиксированию коленной чашечки в физиологическом положении. Кроме того, эти приспособления фиксируют и весь сустав.
Супинаторы.
Ортопедическая обувь.
Ортезы – препятствуют дальнейшему разрушению суставных элементов.
В диете должны присутствовать рыба и морепродукты, морская капуста, зелень, фрукты, миндаль, зеленые и желтые овощи, кисломолочные продукты, холодец и желе
Физиолечение
Массаж
Лечебная физкультура
Снижение веса
4. Лечение медикаментозное:
1. Парацетамол: препарат первого выбора для лечения умеренного болевого синдрома без признаков воспаления. 500мг
Рекомендуемая доза для постоянного приёма — не более 2 г в сутки.
Максимальная разовая доза — не должна превышать 350 мг.
2. НПВП: при неэффективности парацетамола или при наличии признаков воспаления.
Ибупрофен. Продолжительность действия — 6–8 часов, разовая доза — 200–400 мг, суточная — до 2400 мг.
Диклофенак. Действует 8–12 часов, разовая доза — 50–100 мг, суточная — не более 150 мг.
Мелоксикам (селективный ингибитор ЦОГ-2). Назначается по 7,5–15 мг 1 раз в сутки.
Нимесулид. Принимается по 100–200 мг 2 раза в сутки.
Целекоксиб. Назначается по 100–400 мг 1 раз в сутки.
Хондропротекторы: препараты замедленного действия (SYSADOA).
Хондроитина сульфат. При внутримышечном введении применяется по 100 мг через день. После 4 инъекций при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 200 мг. Курс лечения — 25–35 инъекций.
Глюкозамин сульфат. Назначается, например, в дозе 1500 мг/сут однократно.
Пиаскледин. Принимается по 300 мг 1 раз в сутки, курс — 6 месяцев.
ГКС: при выраженном воспалении и болевом синдроме, в том числе для внутрисуставного введения.
Дипроспан. При внутрисуставном введении рекомендуемые дозы: для крупных суставов — 1–2 мл, для средних — 0,5–1 мл, для мелких — 0,25–0,5 мл. Эффект наступает через 2–4 часа после инъекции, длительность терапевтического действия может составлять 4 и более недель.
Трудоспособна
Задача 27
Больная К., 33 лет, учитель начальных классов, обратилась с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 ч дня. Заболевание возникло через 1 месяц после ОРВИ.
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, ЧСС — 86 ударов в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритм правильный. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализы крови: эритроциты — 3,0х1012/л, гемоглобин — 95 г/л, ЦП — 0,7, лейкоциты — 12х 10 9/л, СОЭ — 36 мм/ч, СРБ — (+++), α1 —глобулины 11,6%, серомукоид — 0,60 ед.
Рeнтгенография кистей рук: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
Проведите дифференциальную диагностику по ведущему синдрому.
Показана ли госпитализация?
План лечения
Проведите экспертизу нетрудоспособности. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении?
Ревматоидный артрит (РА), серопозитивный (предположительно), активная фаза, II–III стадия, II функциональный класс.
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Ревматоидный артрит серонегативный
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти
Болезнь Стилла взрослых
Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
Активность болезни:
0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
1= низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
1 стадия - околосуставной остеопороз
2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный
Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
2. СКВ, подагра, остеоартроз, реактивный артрит.
3. Да, в специализированный стационар.
4. Медикаментозная терапия РА подразделяется на 2 вида – противовоспалительную (НПВП и глюкокортикоиды) и базисную (гидроксихлорахин, сульфасалазин, азотиоприн, пеницилламин, лефлюнамид, инфликсимаб и др.).
Базисная терапия: в течение 6 месяцев от появления симптомов
Метотрексат 10-15мг/нед – 25-30мг/нед
Лефлунолид 20мг/сут
Сульфасалазин 2-3г/сут
Плаквенил 200-400мг на ночь
Генно-инженерные: инфлексимаб, тоцилизумаб, ритуксимаб, барицитимиб и тофацитиниб
Начинают действовать через 2-3 месяца, а до этого времени…
НПВП – желательно с ИПП или селективные
Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.
Мелоксикам 7,5–15 мг 1 раз в сутки;
Напроксен Таблетки 275 мг 2–3 таблетки/сутки (550–825 мг)
Ибупрофен 200 мг 3–4 раза/день;
Диклофенак (100 мг): 1 таблетка 1 раз в день.
Преднизолон 30-40мг/сутки после достижения эффекта доза снижается на ¼ таблетки каждые 2 недели до 5-10 мг/сутки; всю дозу в 8 утра; при III ст активности
5. Сроки нетрудоспособности:
Медленно прогрессирующее течение, I–II степени активности |
30–45 |
Быстро прогрессирующее течение, II–III степени активности |
65–100, при этом может потребоваться направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) |
«Д» наблюдение пожизненное, до достижения ремиссии каждые 3 месяца, после каждые 6 месяцев.
2 р/г = ОАК, УЗИ мелких суставов кистей, гепатит В и С и туберкулез при приеме биологической терапии, СОЭ И СРБ
1 р/г = РГ ОГК, РГ кистей
Задача 30
Больная С., 20 лет, студентка очного отделения ВУЗа. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5оС, сопровождающееся ознобом, ощущение сердцебиения, общую слабость, одышку, боли в суставах кистей.
Анамнез болезни: заболела остро. Во время отдыха на море отметила повышение температуры тела до 38оС с ознобом. Самостоятельно принимала жаропонижающие средства - без особого эффекта. Спустя 2 дня появились боли в мелких суставах кисти, сопровождающиеся отечностью и гиперемией кожных покровов, стала отмечать отеки нижних конечностей. Обратилась за медицинской помощью к терапевту поликлиники.
Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести. Вес 64 кг, рост 1 м 72 см. Кожные покровы обычной окраски. На лице в области скуловых дуг и спинки носа определяется стойкая эритема. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. Отмечается отечность и гиперемия кожи над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами II-IV пальцев, ограничение активных и пассивных движений в них. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах с 2-х сторон, хрипы не выслушиваются. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 в мин. Патологических шумов нет. АД на обеих руках 150/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +1 см. Нижний край мягко-эластичный, чувствительный при пальпации. Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с 2-х сторон.
ОАК: эр. 3,0х1012/л, Hb 86 г/л, Лейкоциты – 11,3х109/л: э-1, п-10, с-56, л-23,м-10, СОЭ 45 мм/час
ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес 1023 г\л, белок 3 г/л, сахар - отсутствует, лейкоциты 1-2 в п/зр.,
Б/х крови: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин общий 3,7 ммоль/л, АЛТ 50 МЕ, АСТ 55 МЕ, билирубин общий 24 мкмоль/л, мочевина 15 ммоль/л, креатинин 245 мкмоль/л, мочевая кислота 0,28 ммоль/л, СРБ +++
Протеинограмма: альбумины – 51%, α1-глобулины- 4%, α2-глобулины -14%, β-глобулины -10%, γ-глобулины -21%
Рентгенография органов грудной клетки:
Рентгенография кистей рук:
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз (с учетом диагностических критериев)
2. Какие обследования необходимо провести для верификации диагноза
3. Проведите дифференциальную диагностику с одной нозологией
4. Составьте план лечения пациентки
5.Оцените трудоспособность пациентки. Нуждается ли она в диспансерном наблюдении? У какого специалиста?
1. Системная красная волчанка, высокая активность. Волчаночный нефрит (вероятно), серозит (плеврит/перикардит), анемия, артрит.
Основной диагноз:
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка неуточненная
Лекарственная волчанка
Варианты течения СКВ в зависимости от характера начала заболевания по В.А. Насоновой
острое течение характеризуется быстрым (до 1 года) развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, выраженными иммунологическими нарушениями;
подострое течение – в дебюте СКВ возникают конституциональные симптомы, поражение кожи, суставов, гематологические нарушения. Заболевание протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3-х лет с момента появления первых симптомов;
хроническое течение – длительное превалирование одного или нескольких симптомов: дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений. Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни [13].
3. Активность СКВ
Для оценки активности СКВ используются модификации индекса Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) – SLEDAI-2K и SELENA- SLEDAI (см. Приложение Г1, Г2) [14–16].
Выделяют 4 степени активности заболевания по индексу SLEDAI-2K или SELENA-SLEDAI:
- нет активности / ремиссия (0 баллов),
- низкая активность (1-4 балла),
- средняя степень активности (5-10 баллов),
- высокая степень активности (более 10 баллов).
Обострение СКВ расценивается при увеличении значения индексов SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI >3 баллов между двумя визитами, улучшение СКВ - <3 баллов между двумя визитами, изменение индекса ±3 балла – как сохраняющаяся активность. Умеренное обострение СКВ – при увеличении значения индексов на 3-12 баллов, выраженное обострение – на >12 баллов [17,18].
План обследования.
Лабораторно: ОАК, ОАМ, б/х анализ, иммунология (антинуклеарные антитела, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к Sm, антифосфолипидные АТ, снижение С3 и С4 комплимента)
Инструментально (ищем поражением): РГ ОГК, ЭЕГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, УЗИ или РГ суставов, ЭЭГ
План лечения.
Глюкокортикоиды (ГК) — препараты первого ряда при СКВ. Дозировка зависит от активности заболевания (в пересчёте на преднизолон):
при высокой активности — 1 мг/кг/сутки (но не более 60 мг/сут), длительность приёма высоких доз — от 4 до 12 недель;
при умеренной активности — 10–30 мг/сут в течение 2–4 недель с постепенным снижением до поддерживающих доз;
при низкой активности — небольшие дозы (<10 мг/сут);
в ремиссии — поддерживающие дозы (5–7,5 мг/сут) могут приниматься в течение многих лет.
Гидроксихлорохин 200 мг в сутки, может быть увеличена до 400 мг в сутки. Улучшение проявляется через 4–6 месяцев
Циклофосфамид по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 месяцев или по 500 мг каждые 2 недели (до 6 инфузий)
ГИПБ: Ритуксимаб и белимумаб
ЛН очень размыто, зависит от ситуации.
Диспансерный учет пожизненный, после инициации или коррекции терапии — не реже 1 раза в месяц, после достижения ремиссии — не реже 1 раза в 3 месяца.
1 р/3м ОАК, ОАМ, б/х анализ
1р/г – иммунология, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек
При биологической терапии 1 р/6м плановая госпитализация для контроля безопасности
РЕВМАТОЛОГИЯ
ВТОРИЧНЫЙ ГОНАРТРОЗ
На амбулаторный прием обратился пациент Н, 45 лет, с жалобами на боли в правом коленном суставе, возникающие после умеренной физической нагрузки, ходьбы по лестнице. Пациент занимается активными видами спорта, в анамнезе травма правого коленного сустава 5 лет назад.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 67 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы. Коленные суставы визуально не изменены, кожа над ними обычной окраски, температура кожи над суставами не изменена, боли при пальпации сустава нет. Объем активных движений в правом суставе ограничен (на 10% от нормы). Год назад проводилось рентгенологическое исследование коленных суставов: справа коленная щель сужена, единичные остеофиты, линейный остеосклероз, слева суставная щель не изменена, имеется линейный остеосклероз.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
ВТОРИЧНЫЙ ГОНАРТРОЗ
вторичный гонартроз. Потому что нет островоспалительных явлений, нет местной воспалительной реакции, а боль и ограничение подвижности есть. И боль механического характера - после нагрузки. Вторичный - потому что травма сустава в анамнезе была. Течение без заметного прогрессирования, потому что ничего нового в процесс за 5 лет не вовлеклось, и в пораженном суставе анкилоз не развился. Рентгенологическая стадия справа 2-3 (сужена щель, есть остеофиты, линейный остеосклероз). НФС 2, потому что боль возникает при умеренной физ. нагрузке.
Доп. обследования: ОАК, ОАМ, Б/х (глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ,АСТ, СРБ, РФ). Все должно быть в норме. Второй раз рентген не повторяют в поликлинике. Это не целесообразно. Ну и так как нет указаний на сопутствующие заболевания, то на этом можно ограничиться. Показания для повторной рентгенографии суставов при амбулаторном лечении: подозрение на присоединение новой патологии; направление на хирургическое лечение.
К ревматологу ему не надо, так как течение неосложненное. К травматологу - если будет решаться вопрос о протезировании, но это уже при НФС 3
В госпитализации не нуждается. Лечить - хондропротекторы как базисная терапия + НПВП. Причем по рекомендация первой линией обезболивания парацетамол пойдет. + место мази и физиотерапия. В санаторий отправить можно (двигаться может, синовиита нет). Курорты бальнеологические с сероводородными, радоновыми и прочими водами
Д наблюдение нужно. У терапевта. Остеоартрит к ревматологам не отправляют. Частота осмотров 2 раза в год. При каждом осмотре оценка ОАК и ОАМ. При необходимости назначается биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, трансаминазы, уровень мочевой кислоты, СРБ), консультация ревматолога, ортопеда. Рентгенография пораженных суставов проводится только по показаниям и не используется для оценки динамики заболевания.
Экспертиза ВУТ: трудоспособен он, потому что нет воспалительных явлений, потому что нет прогрессирования ограничения функции сустава и нет выраженного болевого синдрома. МСЭ: вопрос о III группе можно решить если объем движений ограничен от 10% до 1/3 от нормы, НФС II, при II-III РГ стадии, при наличии осложнений заболевания и/или от проводимой терапии, приводящей к умеренным нарушениям функций организма. Т.е. в данном случае надо посмотреть объем движений.
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Пациент В., 41 год, вызвал участкового терапевта на дом. Причина вызова: острая боль в первом плюсне-фаланговом суставе правой стопы. Боль возникла внезапно утром. Самостоятельно принимал НПВП с незначительным эффектом. Ранее подобных приступов не было. Накануне отмечает переохлаждение. Травм сустава не было.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,3оС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 87 ударов в минуту. АД 150/90 мм рт. ст. (пациенту ранее назначался бисопролол в дозе 5 мг в сутки, назначенную терапию получает). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.
При осмотре стоп: правый плюсне-фаланговый сустав увеличен в объеме, горячий, резко болезненный на ощупь, кожа над ним гиперемирована, движения резко ограничены из-за болезненности.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Острый подагрический артрит первого плюсне-фалангового сустава справа. Острый - потому что впервые, вот прямо в первые сутки. Подагрический - мужчина, типичная локализация, спровоцировано переохлаждением (это способстует кристаллизации моноурата натрия в синовиальной оболочке), пик боли в первые сутки, местные воспалительные изменения. НФС 3 можно не ставить, потому что процесс острый. А так тут 3 будет, потому что движения резко ограничены.
Доп. обследования: ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уратурия может быть), б/х - глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, СРБ, РФ. При необходимости - АЦЦП). Будет повышена мочевая кислота и СРБ. мочевина, креатинин. И расчет СКФ.
Инструментальные методы: УЗИ сустава, оно более информативно на ранней стадии («симптом двойного контура» (дополнительная светлая линия параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ за счет отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставного хряща), «симптом снежной бури» (множественные гиперэхогенные крапинки в синовиальной жидкости), а также наличие тофусов в мягких тканях). Рентген можно, но при остром артрите редко виден симптом пробойника. На консультацию к ревматологу обязательно.
Лечение: купировать боль (в первые 36 часов самый эффективный - колхицин). Если моноартрит, можно одним препаратом ограничиться. Если не достаточный эффект - добавляют НПВП, можно ГКС добавить. Базисная терапия только после купирования приступа. Или аллопуринол, или, если снижена функция почек, фебуксостат.
Показания для проведения гипоурикемической терапии:
- частые атаки острого подагрического артрита (2 и более атаки в год);
- ХБП 2 стадии и выше;
- наличие тофусов;
- нефролитиаз (в том числе и в анамнезе),
- при дебюте подагры в возрасте 40 лет и наличии патологии почек гипоурикемическая терапия назначается после первого приступа подагрического артрита.
Т.е. у этого пациента еще надо оценить функцию почек.
Острый подагрический артрит госпитализируется, если нет эффекта от амбулаторного лечения.
Для профилактики всем диету гипоурикемическую. Да и для лечения тоже. В санаторий можно после купирования воспаления и сохроанении способности к передвижению, если нет выраженной ХБП. Санатории бальнеологические. Как в остеоартрите
Д наблюдение обязательно. Предпочтительнее ревматолог. 2-4 раза в год. При каждой явке оценивается ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, глюкоза). Не реже 1 раза в год проводится рентгенография пораженных суставов, УЗИ почек, ЭКГ. Осмотр ревматолога не реже 1 раза в год. При необходимости – осмотр нефролога, уролога.
ВУТ: нетрудоспособен, потому что болевой синдром, воспалительные изменения в суставе + повышение температуры тела. Сроки 20-25 при легком течении и 25-35, если приступ затянется. На МСЭ только с хроническим подагрическим артритом отправляют. Так что этот еще не заслужил.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Пациент Н., 55 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на рези при мочеиспускании. Кроме того, беспокоят постоянные ноющие боли в плюснефаланговых суставах стоп, голеностопных суставах, правом коленном суставе, локтевых суставах. Боли усиливаются после физической нагрузки. Ходьба в обычном темпе ограничена из-за боли, самообслуживание сохранено. Для купирования болевого синдрома использует НПВП.
Рези при мочеиспускании беспокоят два дня, самостоятельно по этому поводу не лечился. Боли в суставах впервые появились около 5 лет назад с приступа острой боли в левом плюсне-фаланговом суставе. В последующем подобные приступы повторялись, самостоятельно принимал НПВП. Постепенно возникла боль во втором плюсне-фаланговом суставе, голеностопных, локтевых, правом коленном суставе. К врачу обратился два года назад. На руках рентгенологические снимки стоп: Околосуставной остеопороз, в первой плюсневой кости левой стопы округлый кистовидный дефект, суставная щель первого плюснефалангового сустава с двух сторон практически не прослеживается.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. На ушных раковинах округлые плотные образования, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Периферических отеков нет. Вес 102 кг, рост 184 см. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 ударов в минуту. АД 160/90 мм рт. ст. (пациент получает валсартан 160 мг в сутки, бисопролол 10 мг в сутки, назначенную терапию принимает нерегулярно, «забывает»). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области положительный справа. Стул и диурез в норме.
При осмотре суставов: первые плюсне-фаланговые суставы деформированы, кожа над ними не изменена, активные и пассивные движения резко ограничены. Голеностопные суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные, крепитации нет, движения в полном объеме. Коленные суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные, активные движения ограничены справа, пассивные движения в полном объеме. Локтевые суставы безболезненны при пальпации, на разгибательной поверхности левого локтевого сустава округлое плотное безболезненное образование, активные и пассивные движения в полном объеме. Отмечается умеренная болезненность при движениях во всех осмотренных суставах.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
хроническим подагрическим артритом. Подагрический - поражение типичных суставов, дебют заболевания был именно с плюсне-фалангового сустава и моноартрита, есть типичные изменения на рентгене (симптом пробойника). Хронический - длительность заболевания + вовлекаются новые суставы. Диагноз формулируется: первичный хронический подагрический артрит с поражением .... (перечисляются все суставы), стадия 2, НФС 2
Рентгенологические стадии поражения суставов: I стадия - крупные кисты в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей; II стадия - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных по-верхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда кальцификатами; III стадия - обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхно-сти, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальцие-выми депозитами.
Доп. обследования - как в предыдущей задаче. Только тут рентген в приоритете. Повторять 1 раз в год. Т.е. если его снимкам больше года - еще раз. Так как хроническая подагра - обязательно УЗИ почек.
Да и лечение так же. Единственное, тут базисная обязательно уже. Показания к санаторию - можно после купирования обострения, но должна сохраняться способность к передвижению. + смотрят состояние почек. ХБП 5 точно нет. Госпитализировать нужно, если нет эффекта от амбулаторного лечения и при прогрессировании ХБП
Д наблюдение обязательно. Предпочтительнее ревматолог. 2-4 раза в год. При каждой явке оценивается ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий холестерин, глюкоза). Не реже 1 раза в год проводится рентгенография пораженных суставов, УЗИ почек, ЭКГ. Осмотр ревматолога не реже 1 раза в год. При необходимости – осмотр нефролога, уролога.
ВУТ - нетрудоспособен, потому что усилился болевой синдром и ограничение движений. Сроки тут 25-35, потому что много суставов вовлечено. Уже не легкое течение. На МСЭ можно отправить если есть умеренное и выраженного нарушения функции суставов (ограничение амплитуды движений на 1/3 от нормы). Т.е. опять измерять подвижность суставов. Ну и при ХБП
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Пациентка В., 42 года. На амбулаторном приеме предъявляет жалобы на боли в суставах кистей, усиливающиеся утром, утреннюю скованность на протяжении часа, общую слабость, повышение температуры тела до 38оС
Данные симптомы беспокоят около 2-х месяцев. Первоначально самостоятельно принимала НПВП с временным эффектом, однако боли сохранились, увеличилась продолжительность утренней скованности в суставах, появилось повышение температуры тела.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,8оС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Вес 56 кг, рост 165 см. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.
При осмотре суставов кистей: визуально суставы не изменены, горячие на ощупь, активные движения болезненны, пассивные движения безболезненны, сохранены в полном объеме.
Неделю назад проведена рентгенография суствов кистей: околосуставной остеопороз, единичные эрозии головой II-IV пястных костей с двух сторон.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
РА. Потому что есть утренняя скованность более 1 часа, поражение типичных суставов (мелкие суставы кистей рук, при этом не вовлечены в процесс суставы исключения), есть общевоспалительный синдром, на рентгене - эрозии суставных поверхностей.
Диагноз: РА очень ранняя стадия (менее 6 месяцев с момента дебюта), эрозивный (рентгенологическая стадия II - единичные эрозии и сужение суставных щелей), ФК 2-3.
Доп. обследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ повышено, может быть анемия), общий анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз, СРБ, РФ (а при возможности АЦЦП, АЦМВ). АЦЦП и АЦМВ - более специфические маркеры. Всем больным проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки для выявления ревматоидного поражения легких. Суставы повторять не нужно, уже есть. Ну, можно УЗИ провести, там тоже хорошо эрозии выявляются. К ревматологу обязательно. МРТ суставов в поликлинике не проводят. Не целесообразно.
Терапию подбирать будет ревматолог. Купировать боль - НПВП или ГКС. Базисная - первый ряд метотрексат. При непереносимости или отсутствии эффекта - лефлуномид или сульфасалазин. Нет эффекта - направить на консультацию для решения вопроса о терапии препаратами ФНО-альфа. При достижении стойкой ремиссии не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП, а в последующем постепенная отмена глюкокортикостероидов.
На санаторно-курортное лечение направляются больные с медленно прогрессирующим ревматоидным артритом в фазе ремиссии или при активности не выше II степени с утратой функции суставов не выше II степени. Если гормоны получает - через 2 месяца после отмены можно. Местные санатории и бальнеологические курорты.
Пожизненное наблюдение у врача-ревматолога. Периодичность осмотров – 1-2 раза в 3 месяца. При отсутствии врача-ревматолога - участковый терапевт, но ревматолог консультирует не реже 1 раза в 3 месяца. Если активность 0-1 1 раз в 3 месяца смотрят, если выше - 2 раза .Необходимы консультации невролога, офтальмолога, стоматолога 2 раза в год. Каждые 3 месяца проводится обязательная оценка общего анализа крови, общего анализа мочи. Если пациент постоянно получает терапию базисными препаратами – ОАК, ОАМ оцениваются ежемесячно. Оценка биохимического анализа крови проводится каждые 6 месяцев (уровень холестерина, глюкозы, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, СРБ, ЦИК, РФ). Рентгенография пораженных суставов 1-2 раза в год. Ежегодно проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется ежегодное исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (для выявление асептического некроза головки бедренной кости). Если пациенты постоянно получают НПВП или глюкокортикостероиды, то необходимо проведение ФГДС 1-2 раза в год.
ВУТ - больничный лист выдать, потому что есть признаки клинико-лабораторной активности. При I-II степени активности 30-45 дней. В случае III степени активности до 65-100 дней. На МСЭ после 4-х месяцев решить вопрос. Если будет стойкая утрата функции суставов не ниже II степени, сохраняться активность процесса на фоне проводимой терапии не ниже 2 степени, или частые и длительные обострения - направить на МСЭ.
ОСТЕОАРТРИТ Т/Б
Пациентка О., 62 года. Предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при длительной ходьбе. Со слов пациентки в последний год стало трудно спускаться по лестнице, из-за боли существенно ограничила свое передвижение. Самостоятельно принимает НПВП.
Данные жалобы отмечаются на протяжении 8-10 лет. Ранее обращалась к врачу. На руках рентгенологический снимок тазобедренных суставов 2-летней давности: отмечается околосуставоной остеопороз, значительное сужение суставной щели правого тазобедренного сустава, имеются краевые остеофиты вертлужной впадины, незначительное сужение суставной щели левого тазобедренного сустава.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Отмечается своеобразная «утиная» походка. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Вес 110 кг, рост 175 см. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. (получает эналаприл 10 мг в сутки, кардиомагнил 150 мг в сутки, индапамид 2,5 мг в сутки). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.
Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе ограничены на 1/3 от нормальных показателей, умеренно болезненные, в левом тазобедренном суставе активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
ОСТЕОАРТРИТ Т/Б
Остеоартрит тазобедренных суставов медленно прогрессирующее течение, 3 стадия справа, 2 стадия слева. НФС 2. Остеоартрит - механический характер боли (после нагрузки), типичные суставы (тазобедренные у женщин чаще поражается), нет местных воспалительных изменений над суставом. Двусторонний - потому что на рентгене изменения с двух сторон. Справа 3 стадия - потому что щель суставная резко сужена, но еще прослеживается, а слева 2-я потому что незначительное сужение (при 1-й стадии суставная щель в норме будет). Медленно прогрессирующее течение, так как 8-10 лет прошло, а в процесс вовлечено всего два сустава. НФС 2 - ну тут, конечно, требуется уточнение, но пациентка двигается, т.е. нагрузка ограничена, но сохраняется подвижность. Хотя вопрос спорный, можно ставить 2-3
*Ожирение 2 степени (ИМТ 36). АГ медикаментозно достигнутая 1 степень (140 - если придираться, то это еще 1 степень), стадия 2 (?) - надо уточнять поражение органов-мишеней, риск 2-3 (минимум 1 фактор риска у нее есть - ожирение). Н 0-1 ст
Доп. обследования по остеоартриту: ОАК (норма), ОАМ (норма), б/х: глюкоза, холестерин, билирубин, трансаминазы, мочевая кислота (потому что АГ и для диф диагностики), СРБ, липидный спектр. Инструментальные: рентген пораженных суставов повторять не надо, если не планируется оперативное лечение, при остеоартрите в поликлинике для контроля его не используют. ЭКГ, ЭхоКГ (из-за АГ) Консультации - кардиолог не нужен, потому что АД в принципе практически в норме, его может корректировать терапевт. Травматолог-ортопед - если планируется оперативное леченеи
Лечение как в предыдущей задаче про остеоартрит. В санаторий тоже можно, так как самостоятельное передвижение сохранено.
На Д учет берется. Терапевтом. Частота осмотров 2 раза в год. При каждом осмотре проводится осмотр пациента, оценка функции суставов, оценка ОАК и ОАМ. При необходимости назначается биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, трансаминазы, уровень мочевой кислоты, СРБ). Рентген только по показаниям
ВУТ - у нее признаков синовиита нет, но болевой синдром усилился. Так что можно выдать больничный на 30-45 дней. Тут НФС 2, ограничение подвижности сустава на 1/3, так что можно отправить на МСЭ. Может быть установлена 3 группа На МСЭ направляются с умеренными и выраженными нарушениями функций суставов Умеренные нарушения - подвижность ограничена от 10% до 1/3 от нормы Выраженные от 1/3 до 2/3.
РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ
Больной И, 34 года. Обратился на амбулаторный прием с жалобами на резкие боли в левом голеностопном суставе, уменьшение его подвижности, припухлость сустава, повышение температуры тела до 38oC, учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании. Травмы сустава отрицает.
Заболел остро, день назад. Считает, что начало заболевания связано с переохлаждением. Самостоятельно принимал обезболивающие препараты – с незначительным эффектом. Рези при мочеиспускании беспокоят около недели, по этому поводу лечился самостоятельно, принимал фурагин.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное.
Вес 70 кг. Рост 174 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы: пальпируются паховые лимфоузлы, безболезненные, легко смещаемые, размером с горошину. Левый голеностопный сустав увеличен в размере, кожа над ним гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, активные и пассивные движения болезненные. Отмечается боль при пальпации ахиллова сухожилия слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный.
На руках ОАК: эр. 4,8х1012/л, Hb 147 г/л, Л – 11,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 27 мм/час.
ОАМ: с/жед., уд. вес 1023, белок abs, сахар abs, лейкоциты 19-20 в п/зр., бактерии ++
Б/х: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ 20 МЕ, АСТ 33 МЕ, билирубин 18 мкмоль/л, мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 95 мкмоль/л, мочевая кислота 250 мкмоль/л, СРБ ++
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТ
РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ
Реактивный артрит левого голеностопного сустава острое течение, активность II степени. НФС 2-3 Почему реактивный? Типичная локализация - моноартрит крупных суставов нижних конечностей (голеностопного), асимметричный артрит, связь с инфекцией мочевыводящих путей (рези при мочеиспускании, поллакиурия), местные воспалительные изменения над суставом. Острое течение - потому что длится менее 2-х месяцев, активность II степени - умеренно выражены воспалительные изменения над суставом, температура 38, СОЭ 27 (в пределах от 20 до 40). НФС 2-3 - зависит от степени ограничения движений в суставе.
Доп. обследования: ОАК уже есть, повторять на фоне лечения через 7-10 дней. В моче есть бактерии, так что нужен анализ по Нечипоренко (лейкоцитурия) и посев на стерильность. Биохимический анализ крови с оценкой глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз, СРБ, РФ, АСЛ-О, общего белка и его фракций, креатинина и мочевины. Рекомендуется определение антител к хламидиям, гонококкам При возможности определяют наличие HLA-B27. Его обнаружение ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и склонностью к хронизации процесса. Рентген голеностопного сустава и костей таза (могут быть эрозии суставных поверхностей, односторонний сакроилеит). Нужная консультация ревматолога.
Лечить - инфекцию мочевыводящих путей (пенициллины защищенные или фторхинолоны - ципрофлоксацин), купировать боль в суставе - НПВП, если нет эффекта - кортикостероиды. Если активность сохраняется более 3 месяцев, то сульфасалазин (если позвоночник поражается, то метотрексат или азатиоприн предпочтительнее). Физиолечение при умеренной активности можно (ультразвук с гидрокортизоном, УФО, лазеротерапия). В санаторий только после купирования воспалений, активность 2-3 степени - противопоказания. Как купируется - санатории бальнеологические
ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца. При каждой явке ОАК, ОАМ. 1 раз в год ЭКГ, биохимия, рентген сустава. После острого артрита наблюдают за ними год, если изменений нет - снимают с учета. Частота осмотров первые 3 месяца
Больной нетрудоспособен, потому что есть умеренная воспалительная активность, ограничение подвижности сустава. 30-60 дней. А вот на МСЭ только если течение будет хроническое и со стойким ограничением водвижности сустава
Задача 9.
Пациентка Т., 40 лет. Предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей, усиливающиеся утром, утреннюю скованность на протяжении 12 часов, общую слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, одышку при физической нагрузке, превышающей обычную.
Данные симптомы беспокоят около года. В начале отмечались умеренные боли в суставах кистей, сопровождающиеся скованностью до 30-40 минут. Постепенно боли усиливались, увеличивался период утренней скованности, стала повышаться температура тела. Самостоятельно принимала НПВП с временным эффектом. Около месяца назад стала появляться одышка.
Вредные привычки отрицает. Отец пациентки страдал подагрой.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,8оС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Вес 56 кг, рост 165 см. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС 102 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.
При осмотре суставов кистей: визуально суставы несколько увеличены в объеме, отечные, горячие на ощупь, активные и пассивные движения болезненны, ограничены на 10% от нормы.
Неделю назад проведена рентгенография суствов кистей: околосуставной остеопороз, единичные эрозии головой II-IV пястных костей с двух сторон.
Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз.
Вопросы: