1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

ХСН 2Б; ФК 3-4.

Сопутствующее: ИБС: ПИКС (может быть – нестабильная стенокардия

Обоснование.

ПИКС: перенесённый инфаркт 3 года назад

ХСН 2Б: стала нарастать одышка, появились отеки нижних конечностей, Печень +1 см от нижнего края рёберной дуги (недостаточность по двум кругам кровообращения)

ФК 3-4: одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 100-150 метров.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ЭКГ, исследование крови на тропонины, исследование крови на натрийуретический пептид, общий анализ крови (ОАК), БХ крови (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген), коронароангиография, развёрнутая липидограмма; консультация кардиолога

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность: средний период – 30-40 дней по ХСН

Стойкая нетрудоспособность: Основания есть. 70% 2-ая группа инвалидности. Выраженная степень нарушения функции сердечнососудистой системы: все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией III ФК, сопровождающейся выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом; бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая III-му ФК и суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах от 40 до 59 минут в течение суток при сочетании с ХСН IIБ стадии

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансеризация. Больные с тяжелой ХСН III-IV ФК наблюдаются врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом) с интервалом 1 раз в 3 месяца (4 раза в год), а также им проводятся 2 плановые консультации врача-кардиолога.

Профилактика.

Прекращение курения

Соблюдение диеты

Регулярные физ. нагрузки

Нормализация веса

Контроль липидного спектра крови

Контроль АД

Контроль уровня глюкозы

Снижение психоэмоционального напряжения

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Лекарственная терапия: АСК 75-100 мг 1р/сут длительно, метопролола сукцинат 25-50 мг 1р/сут, аторвастатин 80 мг/сут, эналаприл 5 мг 2р/сут

Купирование отёков: индапамид 1,5 мг + спиронолактон 50 мг/сут

Немедикаментозная терапия: Прекращение курения, Физическая активность аэробные умеренные нагрузки не менее 30 мин в день ходьбы (плавание, велосипед), 4-5 дней в неделю. « Целевая» ЧСС при нагрузке рассчитывается по результатам стресс теста. Тренировочный уровень: ЧСС =70-75% от максимальной.

Важность правильного выбора пищевых продуктов и приготовления блюд (калорийность, содержание полиненасыщенных жиров, клетчатки, холестерина до 300 мг сут, углеводов, соли до 3 г сут , ограничить прием алкоголя

Госпитализация. Подострый инфаркт миокарда. Проведение коронароангиографии.

Сан.-кур. лечение: Кардиосклероз после перенесенного первичного или повторного крупноочагового (не ранее 12 месяцев); в местных климатических санаториях

Задача 23.

Пациентка Л, 35 лет, предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, превышающей обычную, слабость, чувство перебоев в работе сердца.

Подобные симптомы возникли около месяца назад после перенесенного ОРВИ, самостоятельно по этому поводу не лечилась. Сдала ОАК: эр. 3,9х1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,9, Тромбоциты 210х109/л, Л – 8,8х109/л: э-0, п-5,с-20,л-67,м-8, СОЭ 12 мм/час.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные (за 1 минуту определяется 2-3 экстрасистолы) ЧСС 92 уд. в мин. Пульс 92 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

ЭКГ по cito: ритм синусовый, неправильный, множественные наджелудочковые экстрасистолы, единичные желудочковые экстрасистолы, ЧСС 89 в минуту.

Вопросы: