2.Определить тактику врача-терапевта поликлиники

3.Наметить план обследования.

4.Определить необходимость оформления документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность с указанием сроков.

5. Определить необходимость постановки больной на диспансерный учет и разработать план диспансерного наблюдения.

1. Хронический панкреатит, смешаная форма (болевая + диспептическая), легкое течение, обострение. Синдромы: болевой, диспептический, внешнесекреторной недостаточности.

2. Больной показано лечение в амбулаторных условиях.

3. Лабораторные анализы: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование (глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок и фракции, ЩФ, ГГТП, липаза, амилаза, кальций), копрограмма + эластаза-1 в кале. Инструментально: УЗИ органов брюшной полости.

4. Больной необходимо оформление листка нетрудоспособности на 7-10 дней в связи с обострением хронического заболевания.

5. После купирования обострения и закрытия листка нетрудоспособности- взятие на Д-учет по 3Б группе диспансерного наблюдения. При легком течении повторный осмотр и обследование в амбулаторных условиях дважды в год. 2 раза в год назначаются: ОАК, биохимическое исследование с обязательным определением амилазы, липазы (глюкоза – 1 раз в год), копрограмма, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

Соблюдение диеты с исключением индивидуально непереносимых продуктов, жареных, острых блюд, алкоголя. Терапия «по требованию» (при появлении симптомов) ферментные препараты (креон, абонин и др.), антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса- омепразол, лансопразол, пантопразол, рабопрезол), спазмолитики (дюспаталин, дебридат, метеоспазмил).

• Креон 10к единиц (на 1 прием пищи 30-80к единиц) х 3р/с

• Дюспаталин 200мг х 2 р/с

• Метеоспазмин (алверин + симетикон) = 60мг + 300мг х 3р/с до еды

Задача 8

У пациента Е., 39 лет, аккумуляторщика, при обращении в поликлинику после проведенного обследования была подтверждена язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Впервые язвенная болезнь диагностирована 10 лет назад. Обострения были редкие, легко купировались назначенной терапией. Пациент курит до пачки сигарет в сутки на протяжении 20 лет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Нуждается ли пациент в проведении активной терапии?

3. Какие документы следует заполнить для оформления пациента на диспансерный учет. По какой группе следует проводить диспансерное наблюдение.

4. Оформите план диспансерного наблюдения пациента.

5. Оцените трудоспособность пациента. Нуждается ли он в листке нетрудоспособности?

1. Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии.

2. В стадию ремиссии активной терапии не требуется. Можно направить пациента на санаторно-курортное лечение.

3. Оформить на диспансерный учет по 3Б группе «Д» наблюдения с заполнением «Вводного эпикриза», «Карты динамического наблюдения» (учетная форма №030/у), «Плана курации», «Годового эпикриза» по окончанию календарного года. Амбулаторная карта №025/у

4. План диспасерного учета:

Осмотр терапевта 2 раза в год; гастроэнтеролог по показаниям.

ФГДС 1 раз в год + ОАК 1 раз в год; тест на Хеликобактер, кал на скрытую кровь по показаниям.

Режим дня + диета + исключение факторов риска + гастропротекция (весной/осенью ИПП)

5. Трудоспособность пациента сохранена, поэтому листок не нужен.

Задача 10

На прием обратилась пациентка М., 27 лет, страдающая хроническим гастритом, с редкими обострениями. Наблюдается в женской консультации по поводу беременности (срок 30 недель, беременность первая, один плод). На руках путевка на санаторно-курортное лечение в санаторий «Марьино». На момент обращения диагностирована ремиссия хронического гастрита.

Вопросы:

1. Каким приказом регламентируется санаторно-курортный отбор?

2. Сформулируйте противопоказания для лечения в санаториях беременных с экстрагенитальной патологией.

3. Вынесите мотивированное решение о возможности санаторно-курортного лечения.

4. Ваша тактика в случае несогласия пациентки с Вашим решением.

5. Пациентка работает, срок беременности 30 недель. Необходима ли выдача листка нетрудоспособности? Кто выдает листок нетрудоспособности пациентке? На какой срок?

   1. Приказ Минздрава РФ № 279н от 5 мая 2016 г. «Об утверждении порядка организации санаторно-курортного лечения» (в экзаменах часто также засчитывают более общую базу — ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»)

   2. Противопоказаниями являются: угроза прерывания беременность, кровотечения в анамнезе, тяжелая анемия, предлежание плаценты с угрозой кровотечения, преэклампсия + декомпенсация хронических заболеваний.

   3. Санаторно-курортное решение разрешено.

   4. Не хочешь – не едь.

   5. Выдается листок нетрудоспособности на весь срок санаторно-курортного лечения + дорогу = 21-24 дня; выдается врачом акушером-гинекологом или терапевтом.

Задача 11

Пациент П., 43 лет, программист, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,6оС. Зев: миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд. в мин., АД с 2 сторон 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacterpylori, одиночная малая (0,5 см), впервые выявленная, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия. Хронический фарингит стадия ремиссии. Ожирение 1 ст.

 У пациента имеются голодные боли, ночные боли, изжога, которые характерны для язвенной болезни 12-перстной кишки. Диагноз подтверждают данные ЭФГДС: луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы, отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Ассоциация язвенной болезни с Helicobacterpylori определена по положительному уреазному тесту.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия выставлена на основании жалоб на изжогу, отрыжку кислым; наличия факторов риска: хронического фарингита у пациента (данные анамнеза), при обследовании выявлено ожирение I степени; данных ЭФГДС– пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода (изменения соответствуют I стадии ГЭРБ).

Ожирение 1ст. выставлено на основании показателя индекса массы тела - 32,0 кг/м², который соответствует 1 ст. ожирения.

4. Пациенту с целью исключения осложнений рекомендовано следующее обследование: ОАК, б/х анализ (трансаминазы (АЛТ, АСТ), сахар крови, креатинин крови).

Инструментально: ЭКГ для дифференциального диагноза с ИБС; УЗИ брюшной полости для исключения сопутствующей патологии; для уточнения степени воспаления и выявления метаплазии – цитологическое и гистологическое исследование биоптата краѐв язвы и слизистой в месте поражения пищевода.

5. Трѐхкомпонентная схема эрадикации Helicobacterpylori:

ИПП в стандартной дозе (Омепразол – 20 мг, Лансопразол – 30 мг, Рабепразол – 20 мг или Эзомепрозол – 20 мг);

Кларитромицин - 500 мг;

Амоксициллин - 1000 мг или Метронидазол (МТР) - 500 мг.

Все препараты назначить 2 раза в день, длительностью не менее 10-14 дней.

При неэффективности данной терапии назначается квадротерапия. Учитывая наличие ГЭРБ необходимо назначить прокинетики, которые стимулируют опорожнение желудка: итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза до еды.

Через 14 дней продолжить прием ИПП в стандартной дозе ещѐ 2-5 недель для эффективного заживления язвы под контролем ФГДС.

5. Все пациенты с язвенной болезнью и ГЭРБ должны состоять на диспансерном учѐте (группа здоровья 3Б). Рекомендуется немедикаментозная терапия с учѐтом сочетания язвенной болезни с ГЭРБ:

1) избегать обильного приѐма пищи; 2) после приѐма пищи избегать наклонов вперѐд и горизонтального положения; последний приѐм пищи не позднее, чем за 3 часа до сна; 3) ограничить приѐм продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков; 4) спать с приподнятым головным концом кровати; 5) исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; 6) отказаться от курения; нормализовать и поддерживать массу тела в норме.

Профилактическую терапию «по требованию» назначают при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. Показано назначение Омепразола в полной суточной дозе (40 мг) в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе (20 мг) в течение двух недель.

Задача 22

Больной Б., 58 лет, сантехник, на приеме терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на сильные боли в верхней половине живота на протяжении 2 недель, уменьшающиеся после приема пиши, ночные боли, тошноту, нестабильное давление: повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Впервые боли в эпигастрии появились 16 лет назад. Язва желудка впервые выявлена 8 лет назад. Неоднократно лечился стационарно.

Обследование:

ЭГДС: Язва проксимального отдела желудка (задняя стенка). Деформация желудка. Сопутствующий атрофический гастрит. Умеренно выраженный дуоденит.

Цитологическое исследование: выявлена 3-я степень обсемененности бактериями НР.

Морфологическое исследование: картина обострения хронической язвы желудка.

Клинический анализ крови: НЬ 122; эр. 3,8; ЦП 0,96; лейк. 7,6; п/яд 3; с/яд 73; э 3; лимф 19; м 2-6; СОЭ 15.

Анализ мочи: 1018, кисл., белок — нет. глюкоза — нет, кет. тела — нет, уробил. — нет, эпит. пл. — немного, лейк. — 0-1 в поле зрения.

Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 15,63 Umol/L (норма 0,0-24,0), глюкоза — 5,31 ммоль/л (норма 3,89-6,38), АСТ — 23 UL (норма 0,0-40,0), АЛТ - 32 IU/L (норма 0,0-54,0).

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва

проксимального отдела желудка до 2-х см., тяжелое течение.

Атрофический пангастрит, ассоциированный с НР

2. Где следует лечить больного?

В стационаре

3. План лечения.

Диспансерные осмотры ежеквартально с выполнением ОАК, ОАМ, кал

на скрытую кровь, диагностика НР- идентификация не инвазивными

методами, по показаниям ЭГДС и консультации онколога и хирурга

4. Показано ли диспансерное наблюдение?

5. Проведите экспертизу трудоспособности.

 Нетрудоспособность до 30 дней при отсутствии осложнений.

Задача 28

Больной К., 57 лет, преподаватель, предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, боль и жжение в языке, особенно при употреблении кислой пищи, тяжесть в эпигастральной области, легкие болевые ощущения в ногах в виде «покалывания булавок, иголок», онемение конечностей, ощущение холода, «ватных ног». Считает себя больным в течение 1 года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. В анамнезе -гастрит типа А.

При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых, язык «малиновый», сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. АД 140/70 мм рт. ст., ЧСС — 96 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке, без иррадиации. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: Нв 70 г/л, ЦП 1,4, тромбоциты 110х10⁹/л, лейкоциты — 2,5 тыс., нейтрофилы п/ядерные — 5%, с/ядерные — 56%, моноциты 10%, лимфоциты 29%, СОЭ 12 мм/ч, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Укажите перечень исследований, необходимых в данной клинической ситуации.

3. Принципы лечения.

4. Проведите экспертизу трудоспособности.

5. Нуждается ли пациент в диспансерном наблюдении? У какого специалиста?

1. Хронический диффузный гастрит типа А. В-12 дефицитная анемия средней тяжести.

2. Стернальная пункция, уровень витамина В-12 в сыворотке крови.

3. Витамин В-12 по 500 мкг ежедневно в/м 4-6 недель, затем один раз в неделю 2 мес. по 200-500 мкг и далее пожизненно 2 раза в мес. по 400-500 мкг.

4. Нетрудоспособен до исчезновения клинических проявлений и восстановления показателей крови.

5. «Д» наблюдение пожизненное 3-4 раза в год; 1 раз в год осмотр невролога, 1 раз в год – ЭГДС, колоноскопия

Задача 29

Пациентка И., 24 года, учитель, находится в отпуске по уходу за ребенком в возрасте 1 год и 2 месяца. Обратилась к участковому терапевту поликлиники.

Жалобы на утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, чувство жжения в языке. В последние две недели появилась ноющая боль в эпигастрии справа натощак, появилось желание есть мел, нюхать мыло.

В анамнезе – язвенная болезнь 12-перстной кишки. Последнее обострение – полгода назад. Менструальная функция - в норме. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Отмечается наличие заед в углах рта. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС =пульс= 92 в минуту. АД с 2 сторон 100/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный в гастродуоденальной зоне. Печень по Курлову 9х8х7 см. Селезенка 6,5х4 см. Периферических отеков нет. Стул регулярный (со слов).

ОАК: эр. 2,9х10¹²/л, Hb 90 г/л, Тромбоциты 186 х10⁹/л Лейкоциты – 7,9х10⁹/л: п - 12, с-66, л-20, м-2, СОЭ 18 мм/час

ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес 1012г\л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зр.

Б/х крови: глюкоза 3,7 ммоль/л, холестерин общий 5,1 ммоль/л, АЛТ 20 МЕ, АСТ 27 МЕ, билирубин общий 18 мкмоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, общий белок 79 г/л.

Вопросы:

1. Оцените изменения лабораторно-инструментальных показателей

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Назначьте обследование для верификации диагноза.

4. Составьте план лечения.

5. Оцените трудоспособность пациентки. Нуждается ли она в выдаче листка нетрудоспособности?

язва 12престной кишки с анемия

Задача 32

Больной И., 52 года, сантехник, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту, быструю утомляемость. Отмечает склонность к запорам.

Из анамнеза: впервые боли в эпигастрии появились около года назад. Обострения - около 2-х раз в год (в весенне-осенний период). За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал альмагель, омепразол. Прием лекарственных препаратов приносил облегчение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы бледноваты, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 86 уд. в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты 3,7х10¹²/л, Hb 110 г/л, лейкоциты 8,9х10⁹/л, СОЭ 20 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?

5. Оцените трудоспособность пациента.

язва 12престной кишки

Задача 33

Больная А., 32 года, менеджер, предъявляет жалобы на диарею (стул до 15 раз в сутки, обильный), вздутие живота, тупые боли в околопупочной области, возникающие перед дефекацией, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза: больной себя считает на протяжении последних 3-х лет. За время заболевания похудела на 8 кг.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Заеды в углах рта. Ногти тусклые, имеется поперечная исчерченность ногтей. Отмечаются отеки нижних конечностей до середины голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 95 уд. в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, вздут. При пальпации отмечается болезненность в околопупочной области и по ходу толстого кишечника. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, Hb 90 г/л, лейкоциты 5,7х10⁹/л, СОЭ 20 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий белок 50 г/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, билирубин 35 мкмоль/л, АСТ 35 МЕ, АЛТ 40 МЕ, амилаза 30 ед/л. Копрограмма: каловые массы кашицеобразные, светлые, пенистые, выявляется большое количество нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, зерна крахмала, мыла.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?

5. Оцените трудоспособность пациентки.

1. Хронический энтероколит , анемия

2.Хронический энтероколит, болезнь хрона, язвенной колит

3. ОАК, Биохимический анализ крови, фгдс, узи, рентгенологический исследования

брюшной полости, копрограмма

Задача 34

Больная И., 45 лет, продавец, предъявляет жалобы на тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, острой пищи, отрыжку горечью, неустойчивый стул.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около 5 лет. К врачу не обращалась.

Из анамнеза: мать пациентки страдает ЖКБ.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 32кг/м²). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 69 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации определяется умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомы Кера, Ортнера, Калька отрицательные. Размеры печени по Курлову 10х8х8 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. УЗИ органов брюшной полости: печень повышенной эхогенности, желчный пузырь до завтрака увеличен в размерах, с перегибом, стенка тонкая, конкрементов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение (амбулаторно или стационарно?)

5. Оцените трудоспособность пациентки.

1. дискинезия желчных путей по ожирение 1ст.

2.желчнокаменная болезнь. дискинезия желчных путей. хронический некалькулезный

холецистит.хронический панкреатит.

3.ОАК без патологических изменений.

холецистография

определение содержание холестерина,триглицеридов,фосфолипидов,билирубина

сыворотки крови.

УЗИ желчного пузыря и желчных протоков.

4.режим палатный.диет no.5

спазмолитики

холинолитики

тепловые процедуры.

седативные препараты

минеральные воды.

проводить лечение стационарно

5.Временно нетрудоспособен 14-20дней.Должен находится на диспансерном наблюдении.

Задача 35

Больной И., 50 лет, редактор издательства, предъявляет жалобы на изжогу, боли в эпигастрии и за грудиной, возникающие через 30 мин после приема пищи, в горизонтальном положении и при физической нагрузке, приступы удушья в ночное время.

Больным себя считает около 5 лет. К врачу не обращался, самостоятельно принимал маалокс. Курит около 1 пачки сигарет в сутки.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 33 кг/м²). Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 уд. в мин. АД с 2 сторон 140/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живота отмечается дискомфорт в эпигастрии. Печень по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?

5. Оцените трудоспособность пациента.

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эзофагит II степени. Ожирение I степени.

2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул пищевода, ИБС, ЯБ.

3.Обязательный + рентген с барием, ФГС с биопсией, эзофагоманометрия, рН-метрия,

ЭКГ, посев на НP.

4. Нормализация образа жизни. Диета, антациды, вентер, Н2-блокаторы, блокаторы

протонной помпы, церукал, мотилиум, цизаприд.

Частое дробное питание 5-6 раз в день, ужин за 3 часа до сна, соблюдение диеты с

исключением жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых, лука, чеснока, приподнять

головной конец кровати на 10-15 см, не носить тугих поясов, корсетов, нормализовать вес.

Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения

кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол,

Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая

терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера,

улучают антродуоденальную координацию.

Лечение возможно проводить в амбулаторных условиях с обязательным соблюдением

пациентом особых рекомендаций по образу жизни .

5.С учетом тяжести клинических проявлений ГЭРБ, профессии пациента его следует

признать временно нетрудоспособным и оформить листок нетрудоспособности общей

продолжительностью не менее 3 недель.

Задача 36

Больной Д., 19 лет, студент очного отделения университета, предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, диарею, вздутие и урчание в животе, тахикардию, возникающие после употребления молока.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 89 уд. в мин. АД с 2 сторон 110/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живот вздут, безболезненный, при пальпации толстой кишки отмечается урчание. Печень по Курлову 9х8х7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Испражнения (со слов пациента) светло-желтые, пенистые, с кислым запахом.

Вопросы:

1. Лактазная недостаточность (первичная или вторичная), кишечная форма.

2. СРК, целиакия, кишечные инфекции, хронический энтерит.

3. Основное – тест на лактазную недостаточность (дыхательный тест с лактозой или пробная диета) + копрограмма (кислая реакция, непереваренные углеводы).

4. Диета + возможна ферментная терапия – лактаза + сорбенты и спазмолитики для снятия болевого синдрома

Полисорб Средняя суточная доза — 0,1–0,2 г на 1 кг массы тела (6–12 г) х 3 р/с, макс доза 20г в день

Дротаверин

5. Трудоспособность сохранена.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГЭРБ

Пациент М, 34 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на изжогу, отрыжку кислым. Данные симптомы усиливаются после еды, при длительной работе в наклонном положении.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 2-х лет, самостоятельно эпизодически принимает антациды с временным положительным эффектом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Пациент самостоятельно прошел ФГДС: пищевод проходим, слизистая обычного цвета, кардия зияет, слизистая оболочка желудка слегка гиперемирована, привратник смыкается полностью.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

ГЭРБ №1

1. ГЭРБ (потому что изжога и усиливается при наклоне), неэрозивная форма (потому что на ФГДС есть недостаточность кардии, что способствует рефлюксу, но нет эрозий пищевода), обострение.

Монреальская классификация ГЭРБ

1. ГЭРБ с пищеводными проявлениями

2. ГЭРБ с внепищеводными проявлениями

2. Доп обследования: ОАК, ОАМ. рН-метрия пищевода (там будут признаки кислотного рефлюкса - эпизоды снижения рН), манометрия пищевода (расслабление нижнего пищеводного сфинктера). Так как других жалоб нет, то больше проводить ничего не требуется. ФГДС контроль не нужен. К гастроэнтерологу только если лечение не даст эффекта 

3. Лечение: в госпитализации не нуждается. золотой стандарт ИПП. Оптимально рабепразол или эзомепразол. Они длительно действующие. И у одного, и у другого есть доза 20 мг. Принимаются за 20 минут до еды. При неэрозивной форме - стартовая терапия 1 месяц, далее по требованию. Дополнительно можно антациды (фосфалюгель, альмагель и т.д.). Н2-блокаторы не рационально. Слишком слабые и есть феномен рикошета.

Хир лечение только если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров, и если консервативное лечение не эффективно.

• омепразол — 20–40 мг/сут перорально (40–80 мг внутривенно);

• лансопразол — 30–60 мг/сут перорально;

• пантопразол — 40–80 мг/сут перорально (40–80 мг внутривенно);

• рабепразол — 20–40 мг/сут перорально;

• эзомепразол — 20–40 мг/сут перорально (40–80 мг внутривенно);

• декслансопразол — 30–60 мг/сут перорально. 

Все препараты принимаются один раз (утром натощак) или два раза в сутки (утро, вечер).

При приёме ИПП более 6 месяцев дозу уменьшают постепенно. Рекомендуется уменьшать дозу на 50% каждую неделю.

Режим приёма антацидов зависит от ситуации:

• при гастритах или язвенной болезни — через 1–1,5 часа после приёма пищи;

• при гастроэзофагеальном рефлюксе и диафрагмальной грыже — сразу после еды и на ночь; 

• в период обострения заболевания — через 1–2 часа с последующим приёмом в межпищеварительный период;

• для подавления ночной секреции — перед сном.

В санаторий можно в стадию ремиссии. На питьевые минводы. Противопоказано санаторно-курортное лечение при рубцовых стриктурах пищевода, подозрении на малигнизацию.

Профилактика - диета, избегать работы в наклон после еды, не носить тесную одежду, не переедать, не ложиться после еды и т.д.

4. Может быть взят на Д учет. Частота осмотров составляет 1 раз в полгода в течение 3 лет с момента последнего обострения. Гастроэнтеролог не реже 1 раза в год, ФГДС, ОАК, ОАМ, б/х (стандарт) раз в год

5. Больной полностью трудоспособен. На МСЭ не направляется. Наличие рефлюкса не является критерием ВУТ

ГЭРБ

Пациент З, 27 лет, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, возникающее после приема пищи, отрыжку воздухом.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 3-4 лет, самостоятельно эпизодически принимает антациды с положительным эффектом. Курит на протяжении 5 лет по 10-12 сигарет в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Рост 178 см, вес 93 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 81 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Пациент самостоятельно прошел рентгенография желудка: признаки аксиальной хиатальной грыжи.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ №2

ГЭРБ

1. ГПОД (на рентгене есть признаки). ГЭРБ (жжение за грудиной - аналог изжоги, отрыжка, тем более самочувствие улучшается на фоне ИПП), обострение.

Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа – характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).

2. Параэзофагеальная грыжа – конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

3. Смешанный вариант грыжи – сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

II. Классификация ГПОД в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость, в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1965 г.):

ГПОД I степени: в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, кардия – на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.

ГПОД II степени: в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы – часть желудка.

ГПОД III степени: над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, в тяжелых случаях и антральный отдел).

V. Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США (I – IV типы ГПОД):

Тип I – скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смещается выше диафрагмы. Желудок располагается в обычном продольном положении, дно желудка остается ниже гастроэзофагеального перехода.

Тип II – параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в нормальном анатомическом положении, но часть дна желудка, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмальное отверстие.

Тип III представляет собой комбинацию I и II типов: гастроэзофагеальный переход и дно желудка выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно желудка располагается над гастроэзофагеальным переходом.

Тип IV: тип III + другие органы брюшной полости (толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа).

2. Доп обследования - ОАК, ОАМ, ФГДС, рН-метрия и матометрия. ОАК и ОАМ норма. ФГДС - недостаточность кардии, могут быть признаки эзофагита, смещение Z-линии (это линия перехода слизистой желудка в слизистую пищевода). К гастроэнтерологу по-прежнему, если нет эффекта от терапии.

3. Не госпитализируется. золотой стандарт ИПП. Оптимально рабепразол или эзомепразол. Они длительно действующие. И у одного, и у другого есть доза 20 мг. Принимаются за 20 минут до еды. При неэрозивной форме - стартовая терапия 1 месяц, далее по требованию. Дополнительно можно антациды (фосфалюгель, альмагель и т.д.). Н2-блокаторы не рационально. Слишком слабые и есть феномен рикошета. есть показания к хир коррекции при неэффективности терапии. отказ от курения обязательно.

В санаторий можно в стадию ремиссии. На питьевые минводы. Противопоказано санаторно-курортное лечение при рубцовых стриктурах пищевода, подозрении на малигнизацию. Профилактика - диета, избегать работы в наклон после еды, не носить тесную одежду, не переедать, не ложиться после еды и т.д.

4. Может быть взят на Д учет. Частота осмотров составляет 1 раз в полгода в течение 3 лет с момента последнего обострения. Гастроэнтеролог не реже 1 раза в год, ФГДС, ОАК, ОАМ, б/х (стандарт) раз в год

По приказу обязательно наблюдаются больные с эзофагитом. Обычно, имеется ввиду эрозивный рефлюкс-эзофагит. Вот их 100%. Неэрозивный - желательно, но не обязательно брать на Д учет

5. Трудоспособен. Больничный можно при эрозивном эзофагите выдать, когда подтвердится. На МСЭ – нет.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Пациентка Г, 35 лет, жалобы на ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, отрыжку кислым.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 7-8 дней, по совету соседки начала принимать омепразол (20 мг утром). Боли несколько уменьшились. Прием других лекарственных препаратов на протяжении последнего месяца отрицает. Из анамнеза: муж пациентки страдает язвенной болезнью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7^оС. Рост 178 см, вес 72 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

1. Язвенная болезнь желудка? Потому что боль после еды, через 1,5-2 часа - скорее всего тело или привратник. Тем более, пальпаторно тоже определяется боль. Есть признаки повышенной кислотопродукции - отрыжка кислым. К тому же отягощенный анамнез (у мужа язва) и слабоположительный эффект от ИПП.

Язвенная болезнь желудка, идиопатическая/симптомаическая, ассоциированная/нет с Хеликобактер, локализация, одиночная/множественная, размер дефекта (малых (до 5 мм в диаметре), средних (6-19 мм), больших (20-30 мм в диаметре) размеров и гигантские язвы (свыше 30 мм в диаметре)), стадия течения заболевания (обострение, заживление, ремиссия (рубцевание). Осложнения.

Стадия по ФГДС

A (Active). Активная стадия (обострение)

A1. Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отека, регенерация эпителия отсутствует.

A2. Отек слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчетливо виден и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю – циркулярный белый струп. Обычно, сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы. H

(Healing). Стадия заживления

H1. Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще очевиден, и край язвы отчетливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.

H2. Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии A1.

S (Scarring). Стадия рубца

S1. Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина полностью исчез. Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров. Сформировался "красный рубец".

S2. В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался "белый рубец".

2. Доп обследования ОАК и ОАМ (при кровотечении может быть анемия). Кал на скрытую кровь (всем с подозрением на язву обязательно). ФГДС (собственно сам дефект и обнаружим) Консультация гастроэнтеролога при обнаружении язвы

3. Лечение В госпитализации не нуждается. эрадикация. Учитывая, что ранее не лечилась 3-компонентная схема: ИПП (рабепразол 20 мг или эзомепразол 40 мг) + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг Все 2 раза в день. 14 дней Можно добавить препараты висмута (де-нол 120 мг по 2 таблетки 2 раза в день) Если 12-п кишка, то после рубцевания поддерживающая терапия не нужна, если желудок, то после рубцевания (через 14 дней эрадикации) еще 14 дней ИПП+висмут В санаторий в стадию ремиссии. Питьевые минводы, рекомендуется направлять на санаторно-курортное лечение в самое опасное для рецидива болезни время — весной и осенью.

Профилактика - курсы ИПП в весенне-осенний период, диета, избегать стрессов, курения, употребление НПВП.

• Антисекреторная терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН)

  • Назначается всем пациентам с обострением ЯБ

  • Длительность — 4-6 недель 

• Протокол фармакотерапии ЯБ предусматривает суточную дозу

  • Омепразол 20 мг

  • Лансопразол 30 мг

  • Пантопразол 40 мг

  • Рабепразол 20 мг

  • Эзомепразол 20 мг

• Метаболизм ИПН осуществляется с помощью системы цитохрома Р450 Необходимо учитывать прием препаратов для сопутствующей терапии. Исключением являются Пантопразол и Рабепразол

• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

  • Назначаются при наличии противопоказаний к ИПН или неэффективности ИПН

    • Ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки

    • Фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг 1 раз в сутки на ночь. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 80–160 мг. Курс лечения — 4–8 недель.

• При обострении ЯБ применяется Ребамипид по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в сутки (утром, в обед и вечером или утром, вечером и перед сном, в соответствии с образом жизни пациента). Продолжительность терапии составляет 2–4 недели, в случае необходимости может быть продлена до 8 недель. 

• Оказывает гастро- и энтеропротективное действие

• Индуцирует синтез простагландинов E2 и L2

• Реализует противовоспалительное действие

• Эффективность сходная с Омепразолом

 

При положительном результате на H.pylori

 

• Проводится эрадикационная терапия

  • Как при обострении ЯБ, так и с целью профилактики

• В качестве первой линии назначается по выбору на 14 дней

• Стандартная тройная терапия

  • ИПН в стандартной дозе, 2 раза в сутки

  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

  • Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

• Усиленная висмута трикалия дицитратом

  • 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в сутки

• Классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом

  • 120 мг 4 раза в сутки

  • ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

  • Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

  • Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

• Квадротерапия без препаратов висмута

  • Стандартная тройная терапия

  • Усиленная Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки

• Стандартная тройная терапия на 14 дней назначается в регионах, где подтверждена ее эффективность

• При проведении эрадикационной терапии первой линии ИПН назначаются в удвоенной дозе

  • Предпочтение калий-конкурентным ИПН

    • Вонопразан 20 мг 1 раз в сутки. При язвенном поражении желудка продолжительность приёма должна быть до 8 недель; при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки — до 6 недель. 

• При неудаче стандартной тройной терапии, включая усиленную висмута трикалия дицитратом, сочетанной терапии применяется терапия второй линии

  • Классическая четырехкомпонентная с висмута трикалия дицитратом

• При неудаче четырехкомкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом в качетсве второй линии

  • Тройная схема лечения с Левофлоксацином

    • ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки

    • Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

    • Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки

  • Квадротерапия с Левофлоксацином

    • Усиление препаратами висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день

• Для усиления эрадикации добавляется Ребамипид

• При проведении эрадикационной терапии назначаются штаммоспецифические пробиотики

  • Противодиарейные микроорганизмы

  • Сахаромицеты Буларди

  • БАДы, содержащие их

• Также назначаются постбиотики (метабиотики)

• В виде БАД к пище

  • Нежизнеспособные бактерии или их компоненты

  • Продукты микробного метаболизма

• Для повышения эффективности лечения

4. На Д учет берутся обязательно. Критерии снятия с Д учета - 5 лет без обострений. Осмотр врачом терапевтом осуществляется от 2 (при редко рецидивирующем течении) до 4 раз в год (при часто рецидивирующем течении). В план диспансерного наблюдения включается осмотр врача-гастроэнтеролога не реже 1 раза в год, а при язвенной болезни желудка ввиду высокого риска развития рака желудка – консультация врача-онколога по показаниям. Объем обследований обязательно включает в себя проведение ФГДС не реже одного раза в год, проведение лабораторных методов исследования (общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь).

5. Больная временно нетрудоспособна. Если ЯБЖ подтвердится 21-25 дней, при ДПК 16-25 (если бы обострялась хроническая язва ДПК, то до 20-28 дней). На МСЭ больные с ЯБ не направляются

Ориентировочные сроки:

• При лёгкой форме — до 25 дней. cyberleninka.ru +2

• При средней тяжести — до 35 дней. cyberleninka.ru +2

• При тяжёлой форме — 45–50 дней и более. cyberleninka.ru +2

РАК ЖЕЛУДКА

Пациент Г, 55 лет, жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, отрыжку тухлым, снижение аппетита, общую слабость. За последний месяц отмечает потерю массы тела на 10 кг.

Боли в эпигастрии эпизодически беспокоят последние 5 лет. В течение последнего года боли стали постоянными, присоединилась слабость, быстрая утомляемость.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Рост 178 см, вес 62 кг. Кожные покровы чистые, бледные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии, в эпигастрии пальпируется плотное округлое образование. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

РАК ЖЕЛУДКА

1. рак желудка. Во-первых, есть признаки задержки эвакуации пищи из желудка (отрыжка тухлым, снижение веса, кстати, снижение веса может быть и за счет раковой интоксикации), стойкий болевой синдром в эпигастрии, а самое главное - там пальпируется образование.

2. Доп. обследования: ОАК (гипохромная анемия, ускорение СОЭ), ОАМ (Норма), кал на скрытую кровь (обычно положительный), б/х (глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, белок - для диф диагностики). ФГДС (опухоль обнаружить и взять биопсию). Это минимум

3. направляется в ООД для дальнейшего лечения. С т.з терапевта: ИПП и препараты висмута (чтобы затормозить активность Нр), вообще положен тест на Нр и эрадикация. Остальное - онкологи.

Некоторые препараты, применяемые при раке желудка:

• Фторпиримидины: фторурацил, капецитабин. Подавляют фермент, участвующий в делении раковых клеток. 

• Препараты на основе платины: цисплатин, оксалиплатин. Повреждают ДНК клеток опухоли, останавливая их размножение. 

• Таксаны: доцетаксел, паклитаксел. Нарушают процесс деления опухолевых клеток. 

• Антрациклины: доксорубицин, эпирубицин. Нарушают процессы, необходимые для синтеза ДНК раковых клеток. 

Примеры схем химиотерапии:

• FLOT: доцетаксел, оксалиплатин, кальция фолинат, фторурацил. Рекомендуется 4 курса до операции и 4 после. 

• mFOLFOX6: оксалиплатин, фолинат кальция, фторурацил. 

• XELOX (CAPOX): капецитабин (внутрь) и оксалиплатин (внутривенно). fnkc-fmba.ru +1

• Цисплатин + фторурацил: цисплатин в 1 день, фторурацил в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1–5 дни. Интервал между курсами — 21 день, 2 курса. 

Примеры таргетных препаратов:

• Трастузумаб. Применяется при HER2-позитивном раке желудка. Связывается с рецептором HER2 на поверхности опухолевых клеток и блокирует его. mammaclinic.ru +1

• Рамуцирумаб. Блокирует рецептор VEGFR-2, препятствуя образованию кровеносных сосудов, питающих опухоль. mammaclinic.ru +1

• Ларотректиниб, энтректиниб. Ингибиторы TRK, применяются при мутациях в генах NTRK после неэффективности другого лечения. 

• Золбетуксимаб. Взаимодействует с белком CLDN18.2, который может появляться на поверхности злокачественных клеток. Комбинируется с химиопрепаратами. 

В санаторий в теории можно в местный, если после лечения состояние будет стабильное, не будет метастазов и анемии.

4. Д наблюдение обязательно. При подтверждении рака - у онколога. По частоте не реже 2-4 раза в год. Зависит от тяжести. каждая явка - ОАК, ОАМ, кал на кровь, б/х не реже 2 раз в год. ФГДС, ЭКГ, рентген, УЗИ брюшной полости 1 раз в год.

5. ВУТ: временно нетрудоспособен (стойкий болевой синдром, признаки интоксикации). Сроки зависят от верификации диагноза и проведения терапии. При подтверждении онко - направляется на МСЭ

НПВС-ГАСТРОПАТИЯ

Пациентка Г, 69 лет, жалобы на дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжку кислым. Данные симптомы возникли после приема диклофенака. Ранее подобного не наблюдалось

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 130/85 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Диурез в пределах нормы, мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул – склонность к запорам.

На руках результаты анализов. ОАК: Эритроциты 3,8х10¹²/л, Hb 113 г/л, ЦП 0,9, Лейкоциты 7,3х10⁹/л, СОЭ 16 мм/час. ОАМ: норма. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

НПВС-ГАСТРОПАТИЯ

1. НПВП-гастропатия (язвенная болезнь?). Потому что боль типичная (в эпигастрии, связанная с едой, признаки рефлюкса - отрыжка кислым), и ассоциирован с приемом диклофенака. При этом положительная реакция кала на скрытую кровь - чаще кровит именно язва.

2. Доп обследования: ФГДС (эрозии, язва). Учитывая, что есть рефлюкс - можно рН-метрию. планируется лечении ИПП - оценка инфицированности Нр (уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в кале). Консультация гастроэнтеролога.

3. Состояние стабильное, может лечиться амбулаторно. Назначают ИПП 2 раза в день в стандартных дозах минимум на 2 недели + препараты висмута (так как и на Нр влияют, и цитопротективный эффект есть). Если язва - контроль ФГДС через 6-8 недель

В санаторий после лечения можно. Питьевые мин воды

Профилактика - основное это прием НПВП вместе с ИПП. По возможности избегать НПВП, или использовать ЦОГ-2 селективные

4. Д наблюдение будет зависеть от результатов ФГДС. Если эрозии - то не нуждается в наблюдении. Если язва - как язвенная болезнь. С учета снимут, если 5 лет ремиссии будет.

5. Учитывая болевой синдром и признаки кровотечения из ЖКТ - временно нетрудоспособна. Сроки ориентировочные - как по язвенной болезни. Около 20-28 дней. На МСЭ не направляется, так как осложнений нет

СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ

Пациентка Н, 20 лет, чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, отрыжку воздухом.

Самостоятельно принимала омепразол, альмагель без значительного эффекта.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: поверхностный гастрит. Взята биопсия: Hp +, воспалительных изменений не выявлено.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ

1. Синдром функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс синдром. Почему ФД? Есть жалобы диспепсические, но органической патологии на ФГДС нет (гастрит не считается заболеванием, исключающим ФД, и без морфологического подтверждения вообще сомнителен). А тут еще и биопсия имеется - нет воспаления, нет гастрита.

2. как при язве: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь. И контроль Нр после лечения.

ОАК и ОАМ (при кровотечении может быть анемия). Кал на скрытую кровь (всем с подозрением на язву обязательно). ФГДС (собственно сам дефект и обнаружим) Консультация гастроэнтеролога.

3. Терапия. В современных рекомендациях при ФД рекомендуется сочетание ИПП в стандартной доза (любой) + прокинетик (домперидон 10 мг 3 раза в день или итоприд 50 мг 3 раза в день). на 10-14 дней. Комбинированные препараты Омез ДСР (омепразол 20 мг + Домперидон 30 мг). Если симптомы сохраняются, то провести эрадикацию. Учитывая, что есть Нр, то к ИПП и прокинетику- препарат висмута.

В санаторий можно и нужно. Функциональным расстройствам там лучше. Всеми любимые санатории с питьевыми минеральными водами.

Проф мероприятия - диета, здоровый образ жизни.

4. В Д наблюдении не нуждается.

5. ВУТ: трудоспособна. На МСЭ не направляется

ФД-БОЛЕВОЙ ВАРИАНТ

Пациентка Ф, 25 лет, жалобы на ноющие боли в эпигастрии после жареной, острой пищи.

Самостоятельно принимает альмагель, сипмтоматика на этом фоне купируется.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: поверхностный гастрит. Взята биопсия: Hp -, воспалительных изменений не выявлено.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

ФД-БОЛЕВОЙ ВАРИАНТ

1. Синдром функциональной диспепсии, болевой вариант: постпрандиальный дистресс синдром. Почему ФД? Есть жалобы диспепсические, но органической патологии на ФГДС нет (гастрит не считается заболеванием, исключающим ФД, и без морфологического подтверждения вообще сомнителен). А тут еще и биопсия имеется - нет воспаления, нет гастрита.

2. как при язве: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь. И контроль Нр после лечения.

ОАК и ОАМ (при кровотечении может быть анемия). Кал на скрытую кровь (всем с подозрением на язву обязательно). ФГДС (собственно сам дефект и обнаружим). рН-метрияю Консультация гастроэнтеролога.

3. Терапия. В современных рекомендациях при ФД рекомендуется сочетание ИПП в стандартной доза (любой) + прокинетик (домперидон 10 мг 3 раза в день или итоприд 50 мг 3 раза в день). на 10-14 дней. Антациды.

В санаторий можно и нужно. Функциональным расстройствам там лучше. Всеми любимые санатории с питьевыми минеральными водами.

Проф мероприятия - диета, здоровый образ жизни.

4. В Д наблюдении не нуждается.

5. ВУТ: трудоспособна. На МСЭ не направляется

СРК С ДИАРЕЕЙ

Пациентка Ф, 27 лет, жалобы на дискомфорт по ходу толстой кишки, частый неоформленный стул.

Подобные симптомы беспокоят около года, провоцируются психоэмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете (употребление большого количества клетчатки).

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, урчит. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 5-6 раза в день, небольшими порциями, неоформленный (тип 4-5 по Бристольской шкале), без примесей крови. Диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: без патологии.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

СРК С ДИАРЕЕЙ

1. СРК с диареей. Так как много жалоб, а объективных отклонений нет. Очень важно, что нарушения стула провоцируются эмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете.

2. Доп осбледования - ОАК, ОАК, копрограмма (в копрограмме может быть большое количество клетчатки). Ирригоскопия и колоноскопия для исключения органической патологии. УЗИ брюшной полости для того же. Можно биохимию для диф диагностикик.

3. Госпитализировать не нужно. Лечение - тримебутин 200 мг 3 раза в день (он восстановит моторику и снимет спазм), коррекция микробиоты (пробиотики поликомпонентные, это сейчас в тренде), седативные препараты

В санаторий нужно. После купирования симптомов. Санатории с мин водами. Профилактика - расписать здоровый образ жизни

4. В Д наблюдении не нуждается.

5. Учитывая диарею, можно дать больничный не более 7 дней. Но по осбтоятельствам, так как не страдает общее состояние. На МСЭ нет

СРК С ЗАПОРАМИ

Пациентка В, 57 лет, жалобы ноющие боли в левой подвздошной области, уменьшающиеся после дефекации, запоры.

Подобные симптомы беспокоят несколько лет, самочувствие ухудшается после погрешностей в диете (ограниченное употребление жидкости), после психоэмоциональной нагрузки и при ограничении физической активности.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в левой подвздошной области. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 1 раз в 5-6 дней (тип 1-2 по Бристольской шкале), без примесей крови. Отмечает чувство неполного опорожнения кишки. Диурез в норме

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

СРК С ЗАПОРАМИ

1. СРК с запорами. Так как много жалоб, а объективных отклонений нет. Очень важно, что нарушения стула провоцируются эмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете.

2. Доп осбледования - ОАК, ОАК, копрограмма (в копрограмме может быть большое количество клетчатки). Ирригоскопия и колоноскопия для исключения органической патологии. УЗИ брюшной полости для того же. Можно биохимию для диф диагностикик.

3. Госпитализировать не нужно. диету с клетчаткой, для профилактики запорам

Лечение - тримебутин 200 мг 3 раза в день (он восстановит моторику и снимет спазм), коррекция микробиоты (пробиотики поликомпонентные, это сейчас в тренде), седативные препараты. мягкие слабительные - лактулозу или лактитол по 30-60 мл на ночь длительно

В санаторий нужно. После купирования симптомов. Санатории с мин водами. Профилактика - расписать здоровый образ жизни

4. В Д наблюдении не нуждается.

5. можно дать больничный не более 7 дней. Но по обстоятельствам, так как не страдает общее состояние. На МСЭ нет

АБ-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

Пациентка З, 45 лет, жалобы на частый неоформленный стул с примесью крови, повышение температуры тела до 37,6^оС, боли в левой подвздошной области, метеоризм.

Подобные симптомы возникли 4 дня назад после приема антибииотиков (цефтриаксон). Самостоятельно принимала лоперамид, однако эффекта от лечения не было.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,3^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный при пальпации толстого кишечника, слегка вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 6-7 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), в некоторых порциях, со слов больной, имеется примесь алой крови. Диурез в норме.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

АБ-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ

1. Антибиотик-ассоциированная диарея. Можно обозвать псевдомембранозным колитом под вопросом. Почему? Потому что диарея началась на фоне приема антибиотиков широкого спектра. Можно заподозрить псевдомембранозный колит, потому что он тяжелее протекает. А тут мы как раз видим повышение температуры тела. Но без Cl. dificele мы точно это утверждать не можем. Степень тяжести - средняя (потому что температура субфебрильная, отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи, стул частый с кровью).

2. Доп обследования: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), ОАМ (норма), копрограмма (положительная реакция на кровь, лейкоциты, слизь), б/х анализ крови не обязательно, но можно: глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (повышается СРБ). Обязательно нужно исследование кала на патогеную микрофлору (Ф-80), анализ кала на токсины А и В Cl. difficiliae, анализ кала на дисбактериоз. до назначения кишечных антисептиков. Для подтверждения псевдомембранозного колита нужна консультация проктолога и проведение ректороманоскопии. Это можно сделать в поликлинике. А вот колоноскопию желательно в условиях стационара, или после купирования острого воспалительного процесса, потому что могут развиваться осложнения.

3. Учитывая, что степень тяжести средняя, можно попробовать лечить амбулаторно. Госпитализация - только если амбулаторное лечение будет не эффективно. Лечить тут лучше метронидазолом, так как он хорошо санирует толстую кишку и мы подозреваем инфекцию Cl. difficiliae (500 мг 3 раза в день) на 10 дней. При отсутствии эффекта производят смену метронидазола на ванкомицин (в дозе 2 г в сутки per os). Можно назначить рифаксимин (200 мг 4 раза в день) или нифуроксазид (200 мг 4 раза в день), но на клостридию они действуют хуже.

Оптимально назначение кишечных антисептиков в сочетании с препаратом Saccharomyces boulardii (энтерол 250 мг 2 раза в день).

После окончания курса кишечных антисептиков используют пробиотики. Предпочтение отдается поликомпонентным препаратам (нормобакт, макмилак, риофлора и т.д.).

Симптоматически можно добавить сорбенты для устранения диареи (лоперамид нельзя!). И ограничить молоко, потому что у них часто на фоне воспаления вторичная лактазная недостаточность развивается. В санаторий после выздоровления можно направить. Всеми любимые питьевые минеральные воды

Профилактические мероприятия - назначение вместе с антибиотиками пребиотиков, поддерживающих свою микрофлору или комбинированных пре- и пробиотиков (энтерол, бактистатин, хилак-форте). В дальнейшем у этой пациентки тщательно подходить к назначению антибиотиков. Только по необходимости и всегда под прикрытием пребиотиков, а после антибиотиков всегда курс пробиотиков.

4. В Д наблюдении не нуждается.

5. Временно нетрудоспособна, потому что есть повышение температуры и выраженная диарея, нарушающая активность пациента. Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности в среднем 14-15 дней (от 5 минимум до 20 при тяжелом колите). На МСЭ не направляются.

ОПУХОЛЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Пациентка К, 57 лет, жалобы ноющие боли в левой подвздошной области, запоры, слабость.

Запоры беспокоят около 10-15 лет, самостоятельно принимает слабительные (сенаде). За последние три месяца самочувствие ухудшилось, появилась кровь в стуле, снизился вес на 9-10 кг.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2^оС. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в левой подвздошной области. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 1 раз в 5-6 дней (тип 1-2 по Бристольской шкале), эпизодически отмечает наличие крови в стуле, чувство неполного опорожнения кишки. Диурез в норме.

Анализ кала на скрытую кровь положительный.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ОПУХОЛЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ

1. Опухоль толстой кишки? (можно Bl. толстой кишки). Почему подозреваем опухоль? Потому что есть четкие симптомы тревоги - снижение веса и кровь в стуле. Кроме того - хронический запор с чувством неполного опорожнения (такое часто бывает на фоне механического препятствия - опухоли). И интересное замечание - 15 лет пациент принимает препараты сенны. А она способна вызывать лаксативную болезнь (феномен ленивой толстой кишки, когда она привыкает к постоянной стимуляции и перестает нормально сокращаться) и меланоз (а это уже фоновое предраковое изменение). Пальпаторно мы опухоль не ощущаем, но пальпируемая сигма может встречаться и при инфильтративном росте опухоли.

2. Доп. обследования: ОАК (гипохромная анемия, может быть небольшой лейкоцитоз, резкое ускорение СОЭ), ОАМ (норма), копрограмма развернутая (могут быть лейкоциты, кровь присутствует). Исключение инфекций - кал на Ф. 80. Обязательно инструментальное обследование - ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия с биопсией. Начинаем с ректо, оно лучше переносится и позволяет осмотреть анальный канал. Потом лучше ирриго, потому что при колоноскопии можно травмировать кишку в случае механического препятствия (там обнаруживается либо сужение просвета кишки, либо дефект наполнения). И финал - колоноскопия, когда уже можно отщипнуть кусочек опухоли. Обязательно консультацию онколога. И для поиска возможных метастазов - УЗИ органов брюшной полости. Так как при подтверждении опухоли надо будет направить в онкодиспансер для лечения, в стандарт обследования рекомендуется включить ЭКГ, флюорографию и ФГДС.

3. лечить будет онколог (хирургическое удаление опухоли, химиотерапия), - симптоматическая терапия - забота терапевта. Слабительные ему нельзя активно. Потому что тут имеет место механическая кишечная непроходимость. Можно аккуратно попробовать лактулозу или маленькие дозы макрогола (то, что размягчает каловые массы). Для купирования боли пока только спазмолитики можно использовать - тримебутин 300 мг 2 раза в день или гиосцина бутилбромид 10 мг 3 раза в день.

В качестве мер первичной профилактики тут надо было ограничить бесконтрольный прием слабительных. Теперь - профилактика запоров, поддержание нутритивного статуса, психологическая поддержка. Т.е., в принципе, реабилитация.

4. В Д наблюдении нуждается. У онколога. Частота осмотров не реже 2 раз в год. ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, колоноскопия 1 раз в год, УЗИ ОБП 1 раз в год (это минимум).

5. Больному выдается больничный лист. Сроки зависят от лечения. После лечения обязательно направляется на МСЭ и ему устанавливается группа инвалидности. А вот какая и насколько будет зависеть от распространенности процесса и эффективности терапии.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Пациентка У, 36 лет, жалобы на частый неоформленный стул с примесью крови, болезненные позывы к дефекации, повышение температуры тела до 38,2^оС, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость.

Подобные симптомы возникли около месяца назад. В начале больная самостоятельно принимала смекту, что приносило временное улучшение. В дальнейшем появилось повышение температуры тела, тенезмы, участилась дефекация. Отмечает снижение веса на 5 кг за последний месяц.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 38,3^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 6-7 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), с наличием алой крови в части порций. Диурез в норме.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ №1

1. Язвенный колит (слово неспецифический сейчас не употребляется). Язвенный колит (потому что острая диарея, кровь в стуле, повышение температуры, довольно типично, что в молодом возрасте дебют, снижение веса за счет воспаления), острое течение (менее 6 месяцев с начала заболевания), атака тяжелой степени тяжести (согласно критериям Truelove-Witts: частота дефекаций с кровью более 6, температура более 37,5).

2. Обследования ОАК (нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ), ОАМ, копрограмма (лейкоциты, эритроциты). б/х: глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (повышение СРБ). Довольно точным методом, позволяющим на начальном этапе отличить органическую патологию от функциональной – анализ кала на кальпротектин (будет повышен при воспалении). Для диф диагностики нужен анализ кала на Ф-80. Из инструментальных – ректороманоскопия, ирригоскопия (симптом «водопроводной трубы» - сглаженность гаустрации, уменьшение просвета), колоноскопия (гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, эрозии). Но вот колоноскопию лучше делать после купирования острого воспалительного процесса. Консультации – гастроэнтеролог.

3. Учитывая тяжесть течения – направляется в стационар. Амбулаторно легкую тяжесть лечат. Немедикаментозная терапия – диета. Медикаментозно – препараты ПАСК (месалазин по 4 г в сутки стартовая доза + местно в виде клизм, ректальной пены или свечей). Оценка эффективности через 7-10 дней. Недостаточный эффект – добавить гормоны (преднизолон 1-1,5 мг/кг или метипред) или цитостатики (азатиоприн 50 мг 2 раза в день). Для симптоматического купирования диареи можно сорбенты. И как обезболивающее можно специфичные миотропные спазмолитики (тримебутин 200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день).

В санаторий только в стадию стойкой ремиссии. В местных санаториях если левосторонний и тотальный колит, в санаториях с питьевыми минеральными водами и грязелечением возможно у больных с проктитом и проктосигмоидитом.

Профилактика – избегать стрессов, соблюдение диеты (механически и химически щадящая). Ну и регулярный прием препаратов.

4. Все пациенты с ЯК берутся на Д учет. У гастроэнтеролога. Пожизненно. Снять с учета можно только после тотальной колэктомии. Не реже 1 раза в 6 месяцев проводить ОАК (а в случае терапии иммуносупрессорами – ежемесячно), ОАМ, контроль уровня глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз и маркеров холестаза (потому что часто развивается первичный склерозирующий холангит), а также определение реакции кала на скрытую кровь, даже если больной находится в стадии стойкой клинической ремиссии. Целесообразно 1 раз в полгода оценивать уровень фекального кальпротектина (для оценки активности воспаления). Колоноскопия у пациентов с высоким риском (наличие 3-4 факторов риска) проводится каждые 1-2 года, а у пациентов с относительно низким риском (1-2 фактора риска) – каждые 3-4 года.

5. ВУТ – есть признаки воспаления, значит нетрудоспособна. Сроки от 32-40 до 50-60 дней. НА МСЭ можно направить только после лечения. Критериями стойкой утраты трудоспособности будет сохранение клинико-лабораторной и/или эндоскопической активности на фоне лечения.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Пациент П, 46 лет, жалобы на частый неоформленный стул, болезненные позывы к дефекации, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость.

Впервые подобные симптомы возникли 3 года назад. На этом фоне повышалась температура, отмечалось снижение веса. Обращался к врачу, был госпитализирован, назначались медикаментозные препараты (какие – не помнит). После выписки из стационара препараты принимал нерегулярно, в связи с чем симптоматика возобновилась. Обратился к врачу повторно, была проведена коррекция лечения. На настоящий момент принимает сульфасалазин в дозе 2 г/сутки. Ухудшение около недели.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,8^оС. Кожные покровы чистые, бледные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 8-9 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), примесей крови нет. Диурез в норме.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ №2

1. язвенный колит (диарея, тенезмы, в дебюте было повышение температуры тела, снижение веса. Кроме того, анамнез – диагноз не помнит, но лечили препаратами ПАСК с положительным эффектом, а это говорит о воспалительном заболевании кишечника). Вот только в этой задаче хроническое непрерывное течение (не было стойких ремиссий более 6 месяцев), атака легкой степени тяжести (потому что на момент обращения хоть и частый стул, но без крови, нет повышения температуры, нет тахикардии).

2. Обследования ОАК (нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ), ОАМ, копрограмма (лейкоциты, эритроциты). б/х: глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (повышение СРБ). Довольно точным методом, позволяющим на начальном этапе отличить органическую патологию от функциональной – анализ кала на кальпротектин (будет повышен при воспалении). Для диф диагностики нужен анализ кала на Ф-80. Из инструментальных – ректороманоскопия, ирригоскопия (симптом «водопроводной трубы» - сглаженность гаустрации, уменьшение просвета), колоноскопия (гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, эрозии). Но вот колоноскопию лучше делать после купирования острого воспалительного процесса. Консультации – гастроэнтеролог.

3. Учитывая тяжесть течения – направляется в стационар. Амбулаторно легкую тяжесть лечат. Немедикаментозная терапия – диета. Медикаментозно – препараты ПАСК (месалазин по 4 г в сутки стартовая доза + местно в виде клизм, ректальной пены или свечей). Оценка эффективности через 7-10 дней. Недостаточный эффект – добавить гормоны (преднизолон 1-1,5 мг/кг или метипред) или цитостатики (азатиоприн 50 мг 2 раза в день). Для симптоматического купирования диареи можно сорбенты. И как обезболивающее можно специфичные миотропные спазмолитики (тримебутин 200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день). В санаторий только в стадию стойкой ремиссии. В местных санаториях если левосторонний и тотальный колит, в санаториях с питьевыми минеральными водами и грязелечением возможно у больных с проктитом и проктосигмоидитом. Профилактика – избегать стрессов, соблюдение диеты (механически и химически щадящая). Ну и регулярный прием препаратов.

4. Все пациенты с ЯК берутся на Д учет. У гастроэнтеролога. Пожизненно. Снять с учета можно только после тотальной колэктомии. Не реже 1 раза в 6 месяцев проводить ОАК (а в случае терапии иммуносупрессорами – ежемесячно), ОАМ, контроль уровня глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз и маркеров холестаза (потому что часто развивается первичный склерозирующий холангит), а также определение реакции кала на скрытую кровь, даже если больной находится в стадии стойкой клинической ремиссии. Целесообразно 1 раз в полгода оценивать уровень фекального кальпротектина (для оценки активности воспаления). Колоноскопия у пациентов с высоким риском (наличие 3-4 факторов риска) проводится каждые 1-2 года, а у пациентов с относительно низким риском (1-2 фактора риска) – каждые 3-4 года.

5. ВУТ – есть признаки активности, поэтому нетрудоспособен. При легкой атаке на 24-26 дней. На МСЭ можно отправить, потому что все-таки на фоне лечения сохраняется клиника. Но в начале на 4 месяца назначают базисную терапию, чтобы регулярно принимал. Если получится достичь ремиссии, то группа не будет установлена.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Пациент K, 43 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, повышенную кровоточивость десен, увеличение живота в объеме.

Болен около 10 лет. Ранее проживал в Красноярском крае, наблюдался у терапевта по месту жительства. После переезда первый раз пришел на амбулаторный прием в связи с ухудшением самочувствия (появилась кровоточивость десен, увеличился живот). Амбулаторной карты и выписок из стационара на руках нет. Со слов больного, раньше назначали эссенциале.

Пациент эпизодически употребляет алкоголь. Курит около 1 пачки сигарет в день на протяжении 20 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. На коже брюшной стенки отмечаются варикозно расширенные вены. Отеки голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный в правом подреберье. Печень +5 см, край плотноэластический при пальпации, ровный. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

По cito сданы анализы. ОАК: эр. 3,2х1012/л, Hb 107 г/л, Тромбоциты 80х10⁹/л, Л – 7,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 28 мм/час.

Б/х: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ 50 МЕ, АСТ 100 МЕ, билирубин 35 мкмоль/л

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

1. Цирроз печени алиментарно-токсический, субкомпенсированный, класс В(?) по Чайлд-Пью. Осложнения: Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен передней брюшной стенки, асцит. Хроническая полифакторная гипохромная анемия легкой степени тяжести. Вторичная тромбоцитопения. Почему цирроз? Есть злоупотребление алкоголем (кстати, поэтому и алиментарно-токсический), есть гепатомегалия (при этом печень плотноэластическая при пальпации) и есть варикозно-расширенные вены с асцитом (это признаки портальной гипертензии). Повышенная кровоточивость десен говорит о снижении содержания факторов свертывания (из-за нарушения белковосинтетической функции печени) и тромбоцитопении (на фоне вероятного гиперспленизма + сам по себе алкоголь вызывает тромбоцитопению). В б/х есть повышение маркеров цитолиза и билирубина, что говорит о поражении печени. При этом коэффициент Де Ритиса (АСТ/АЛТ) более 2, что характерно для алкогольного повреждения.

2. Дополнительные обследования: ОАК не нужен (уже есть). ОАМ (появление белка будет говорить о развитии гепаторенального синдрома, что дает плохой прогноз). Надо повторять б/х анализ крови, в дополнении к тому, что уже было сделано (это все повторяют, естественно) нужны маркеры холестаза (при алкогольном поражении повышается ГГТП), общий белок и альбумин (снижаются), мочевина и креатинин (могут повышаться при гепаторенальном синдроме). Нужны маркеры вирусных гепатитов. Оценка ПТИ (снижается). Из инструментальных методов – ФГДС (варикозно расширенные вены). УЗИ ОБП (гепатомегалия, спленомегалия, расширение воротной вены, асцит). Фиброэластометрия (F4 по шкале Metavir). Консультация гастроэнтеролога (а если вирусные гепатиты выявятся – инфекциониста).

3. Можно попробовать лечить амбулаторно, не будет эффекта – госпитализация. Немедикаментозное лечение – отказ от алкоголя. Медикаментозно – нужен гепатопротектор. При алкогольном поражении препарат выбора адеменионин (800-1600 мг в/в на 5-7 дней, затем перорально 400 мг 2 раза в день на месяц). Показана санация кишечника для профилактики энцефалопатии – рифаксимин 200 мг 4 раза в день (курсы 14-28 дней), можно лактулозу около 30 мл на ночь (чтобы стул был 1-2 раза в день, 4 тип по Бристольской шкале). Если будет энцефалопатия – гепа-мерц. Учитывая, что есть асцит – нужны диуретики (стартовая терапия спиронолактон со стартовой дозы 50-200 мг/сут или фуросемид с 20-40 мг/сут). Критерием эффективности диуретической терапии служит снижение веса пациента на 0,5 кг в день до полного купирования асцита (более быстрое снижение веса за счет массивной диуретической терапии может привести к развитию печеночной энцефалопатии).

Цирроз – противопоказание для сан-кур лечения.

4. На Д учет берется. Осмотры 2-4 раза в год с оценкой развернутого общего анализа крови (с обязательным подсчетом тромбоцитов), ОАМ, биохимического анализа крови (оценка уровня билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общего белка), определение ПТИ. Ультразвуковое исследование печени 1 раз в год.

5. Больной нетрудоспособен (есть отечно-асцитический синдром, признаки лабораторной активности, клинические проявления). Сроки 36-40 дней. Вопрос о направлении больных на МСЭ решается при наличии активности процесса, а также в случае развития осложнений (умеренно и резко выраженной портальной гипертензии, стойкого асцита, печеночной энцефалопатии). При этом I группа инвалидности может быть установлена у больных с циррозом класса С по Чайлд-Пью, II группа инвалидности – при циррозе класса В по Чайлд-пью, а III группа инвалидности – при циррозе класса А по Чайлд-Пью в случае наличия умеренной активности процесса.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛИМЕНТАРНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Пациент М, 44 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, иктеричность склер и желтушность кожных покровов.

Дискомфорт в правом подреберье отмечает на протяжении нескольких лет, симптомы усиливаются после употребления алкоголя. Самостоятельно эпизодически принимает карсил. Желтуха появилась накануне, что и послужило причиной обращения.

Около полугода назад проходил профосмотр: маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Эпизодически употребляет алкоголь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7^оС. Кожные покровы чистые, иктеричны, склеры и слизистые желтушные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный в правом подреберье. Печень +4 см, край мягкоэластичный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Перкуторно асцит не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

По cito сданы анализы. ОАК: эр. 4,2х1012/л, Hb 137 г/л, Л – 11,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 28 мм/час.

Б/х: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ 70 МЕ, АСТ 140 МЕ, билирубин 85 мкмоль/л

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛИМЕНТАРНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

1. Хронический алиментарно-токсический гепатит (есть гепатомегалия, но печень мягко-эластической консистенции, нет признаков портальной гипертензии, так что пока нет данных за цирроз. Активность легкой степени тяжести (трансаминазы повышены менее 5 норм).

2. Дополнительные обследования: ОАК не нужен (уже есть). ОАМ (появление белка будет говорить о развитии гепаторенального синдрома, что дает плохой прогноз). Надо повторять б/х анализ крови, в дополнении к тому, что уже было сделано (это все повторяют, естественно) нужны маркеры холестаза (при алкогольном поражении повышается ГГТП), общий белок и альбумин (снижаются), мочевина и креатинин (могут повышаться при гепаторенальном синдроме). Нужны маркеры вирусных гепатитов. Оценка ПТИ (снижается). Из инструментальных методов – ФГДС (варикозно расширенные вены). УЗИ ОБП (гепатомегалия, спленомегалия, расширение воротной вены, асцит). Фиброэластометрия (F4 по шкале Metavir). Консультация гастроэнтеролога (а если вирусные гепатиты выявятся – инфекциониста).

3. В стационар при легкой степени активности не надо. Лечение – гепатопротекторы (адеметионин, можно урсодезоксихолевую кислоту или эссенциальные фосфолипиды). В санаторий после купирования активности (питьевые мин воды).

Профилактика – отказ от алкоголя.

4. Д наблюдение нужно. Кратность осмотров зависит от активности процесса (1 раз в 6-12 мес.). Объем обследования при каждом осмотре: ОАК, ОАМ, определение уровня общего билирубина и его фракций, трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы, общего белка и его фракций, глюкозы, холестерина, уровня ПТИ. 1 раз в год проводится оценка мочевины, креатинина, мочевой кислоты, уровня сывороточного железа. УЗИ органов брюшной полости ежегодно. При высокой степени активности процесса ежегодно показано проведение ФГДС.

5. Активность легкой степени – трудоспособен. И на МСЭ не направляется

ДИСКЕНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПО ГИПОМОТОРНОМУ ТИПУ

Пациентка Ф, 32 года, жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после переедания и особенно после приема жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом, склонность к запорам.

Данные симптомы отмечаются на протяжении 3-4-х лет, самостоятельно эпизодически принимает ферментные препараты. Проходила УЗИ органов брюшной полости год назад: желчный пузырь с перегибом, стенка тонкая, патологических включений нет, в просвете гипоэхогенная желчь.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 164 см. Температура тела 36,7^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные Стул 1 раз в 2-3 дня (тип 3-4 по Бристольской шкале), примесей крови в стуле нет. Диурез в норме.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ДИСКЕНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПО ГИПОМОТОРНОМУ ТИПУ

1. дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. О вероятности поражения желчного пузыря свидетельствуют жалобы боли в правом подреберье, ассоциированные с приемом жирной пищи (она как раз провоцирует избыточное образование желчи и стимулирует ее отделение, а так как желчный пузырь вялый и не адекватно сокращается, то возникает боль), чувство горечи во рту (это часто вызвано сопутствующим дуодено-гастральным рефлюксом). Кроме того, в пользу гипомоторных расстройств свидетельствует склонность к запорам (во-первых, снижение нормальной моторики ЖКТ со склонностью к гипокинезии, а во-вторых дефицит желчи в просвете кишки). Ну и подтверждает это УЗИ – нет конкрементов, стенка тонкая (значит исключается воспаление) и есть перегиб желчного пузыря (это вариант развития, но при этом часто нарушается нормальная моторика желчного пузыря).

2. Доп. обследования: ОАК и ОАМ (норма), биохимический анализ крови с исследованием маркеров холестаза, трансаминаз, уровня билирубина (при нарушении оттока желчи может повышаться ЩФ, ГГТП, прямой билирубин). Для диагностики дискинезий важно УЗИ ОБП с пробным завтраком – УЗИ делают натощак, оценивают желчный пузырь, а потом дают пробный завтрак (сливки, яйцо) и через 30 минут повторяют (при гипомоторной дискинезии желчный пузырь сокращается недостаточно). Для исключения патологии верхнего отдела ЖКТ еще можно ФГДС назначить (дуодено-гастральный рефлюкс).

3. Лечение: миотропные спазмолитики, нормализующие моторик желчных путей (мебеверин 200 мг 2 раза в день 10-20 дней, гимекромон 200 мг 2 раза в день + холеретический эффект). Можно просто желчегонные, т.к. камней нет – аллохол, хофитол. Если состояние не нормализуется, можно добавить ИПП (т.к. вероятнее всего имеется и дуодено-гастральный рефлюкс). Желательно седативные препараты. Сан-кур лечение можно и нужно. Питьевые минеральные воды

Профилактика – соблюдение диеты и режима питания (частое дробное питание), жиры животные ограничить, по возможности заменить на растительные.

4. Д наблюдению тоже не подлежат.

5. ВУТ: больные с функциональными расстройствами желчевыводящих путей трудоспособны и на МСЭ не направляются.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛИМЕНТОРНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Пациент Н, 45 лет, жалобы на ноющие боли в эпигастрии, возникающие спустя 2-2,5 часа после приема жирной пищи, частый неоформленный стул, снижение веса.

Боль появилась около 4-5 лет назад, самостоятельно принимал антациды, ИПП. 4 года назад проходил ФГДС (поверхностный гастрит). Около 1-2 лет назад стал отмечать диарею, усиливающуюся на фоне приема жирной пищи, за последние 2 года снизился вес на 4-5 кг от исходного. В анамнезе – эпизодическое употребление алкоголя, курит по 12-15 сигарет в день на протяжении 30 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 67 кг, рост 184 см. Температура тела 36,7^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувсвтительный при пальпации в эпигастрии. Стул до 6-7 раз в день (тип 4-5 по Бристольской шкале), примесей крови в стуле нет. Диурез в норме.

Самостоятельно прошел УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛИМЕНТОРНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1. Хронический алиментарно-токсический панкреатит (типична диарея, снижение веса, боли в эпигастрии после приема жирной пищи. пациент употребляет алкоголь. А это основной фактор развития панкреатита) смешанная форма (болевой синдром и нарушение экзокринной функции) непрерывно рецидивирующее течение (нет длительных стойких периодов ремиссии).

2. Доп. обследования: ОАК (при хр. панкреатите обычно норма, учитывая алкоголь – мб анемия), ОАМ и определение активности диастазы в моче (мб повышена), б/х анализ крови: глюкоза, холестерин, билирубина, трансаминазы, маркеры холестаза (ЩФ, ГГТП), амилаза, липаза (повышение активности амилазы и липазы, при употреблении алкоголя – повышение ГГТП). Копрограмма (стеаторея, мб креаторея и амилорея). Оценка активности фекальной эластазы (при экзогенной панкреатической недостаточности менее 200 нг/г). УЗИ ОБП (нет специфичных данных, будут диффузные изменения поджелудочной железы, + можно исключить патологию желчного пузыря). Обязательно консультация гастроэнтеролога.

3. Лечение: купировать боль (мебеверин 200 мг 2 раза в день). При резистентности болевого синдрома – НПВП. Рекомендуется начинать терапию с парацетамола в дозе до 1000 мг 3 раза в день. При неэффективности – трамадол до 800 мг в сутки. + Заместительная ферментная терапия. Предпочтение отдается препаратам в форме минимикросфер и минитаблеток (креон, эрмиталь, микразим, пангрол) дозы 25 000 ЕД на каждый прием пищи. При стойком болевом синдроме лечение в санатории противопоказано (а также при выраженной белково-энергетической недостаточности с ИМТ менее 16) - после лечения решить вопрос. Если боль купируется, то можно в санатории с мин водами.

Профилактика: отказ от курения и алкоголя. Строгая диета не рациональна. Рекомендуется частый дробный прием пищи, ограничение животных жиров.

4. На Д учет берется пожизненно. У терапевта или гастроэнтеролога. Учитывая непрерывно рецидивирующее течение, частота осмотров 2 раза в год. При каждой явке ОАК, ОАМ с оценкой диастазы, оценка основных б/х показателей (глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилаза), копрограмма. Проведение УЗИ ОБП 1 раз в год.

5. ВУТ – нетрудоспособен (болевой синдром, страдает общее состояние). Сроки 20-26 дней. На МСЭ направить можно, т.к. непрерывно рецидивирующее течение, но, учитывая, что пока еще нет выраженной белково-энергетической нед-сти (ИМТ более 16) группа инвалидность вряд ли будет установлена.

Гастроэнтерология

Задача 37.

Пациент Л, 44 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым. Данные симптомы усиливаются после еды, при длительной работе в наклонном положении, при интенсивной физической нагрузке.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 2-х лет, самостоятельно эпизодически принимает антациды с временным положительным эффектом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Пациент самостоятельно прошел ФГДС: пищевод проходим, слизистая обычного цвета, кардия зияет, слизистая оболочка желудка слегка гиперемирована, привратник смыкается полностью.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,неэрозивная форма,обострение.

Жжение,отрыжка,после еды при наклоне и интенсивной физнагрузке.

2 года,антациды с временными эффектом +ФГДС

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Внутрипищеводная суточная ph метрия,экг,пищеводная манометрия

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Нет,нет

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

нет

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3–4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов. Рекомендации по частому дробному питанию необоснованны.

Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учётом результатов тщательного анализа анамнеза пациента. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков [64].

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), и тех, которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Гевискон 10 мл 3 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь для купирования заболевания а затем по требованию

Рабепразол 20 мг утром за 30 мин до еды 1 раз на протяжении месяца

Показан санаторно-курортные организации. Курорты: 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые

Задача 38.

Пациент Л, 35 лет, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, возникающее после физической нагрузки, приема пищи, отрыжку воздухом.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 3-4 лет, самостоятельно эпизодически принимает антациды с положительным эффектом. Курит на протяжении 5 лет по 10-12 сигарет в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Рост 178 см, вес 93 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 81 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Пациент самостоятельно прошел рентгенография желудка: признаки аксиальной хиатальной грыжи.

ФГДС (давность 6 месяцев): кардия не смыкается полностью, слизистая пищевода гиперемирована, отмечаются участки гиперплазии эпителия пищевода по кишечному типу.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием. Укажите факторы риска развития данной патологии у пациента.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ,обострение.

Сопутствующие: аксиальная хиатальная грыжа

Осложнения пищевод Баррета,дисплазия высокой степени

Тут все жирным для боснования

ФР курение,

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Гастроэнетролог,фгдс с биопсией, Манометрия рН-метрическое исследование пищевода Суточная рН-импедансометрия пищевода

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Нет нет

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

да

Не реже 1 раза в 6 месяцев

Отсутствие рецидивов эрозивного процесса по данным ЭГДС

В течение 5 лет с момента последнего обострения у гастроэнтеролога

диспансеризация При развитии у пациента пищевода Баррета с дисплазией

эпителия низкой степени необходимо повторное

эндоскопическое исследование с гистологической оценкой

биоптатов через 3 месяца, при сохранении дисплазии низкой

степени гистологическое исследование повторяют через 3 и 6

месяцев, в дальнейшем ФГДС с гистологическим

исследование проводят ежегодно.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3–4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов. Рекомендации по частому дробному питанию необоснованны.

Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учётом результатов тщательного анализа анамнеза пациента. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков [64].

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), и тех, которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Гевискон 10 мл затем по требованию

Рабепразол 20 мг утром за 30 мин до еды 1 раз длительно

Оперативное лечение,плановое

Показан санаторно-курортные организации. Курорты: 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые

Задача 39.

Пациентка Т, 37 лет, жалобы на ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, отрыжку кислым.

Подобные симптомы отмечаются на протяжении 7-8 дней, по совету соседки начала принимать омепразол (20 мг утром). Боли несколько уменьшились. Из анамнеза: муж пациентки страдает язвенной болезнью. Вредные привычки отрицает. Последние 2 недели принимала диклофенак по поводу остеохондроза позвоночника.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7оС. Рост 178 см, вес 72 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Анализ кала на скрытую кровь положительный.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием. Укажите факторы риска развития данной патологии у пациентки.

ФР нпвс прием

НПВС гастропатия,фаза обострения

ЯБжелудка,обострение на фоне приема нпвс препаратов

Обоснование выделено черным

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ФГДС,оак,кал повторно на скрытую кровь,коагулограмма(ПТИ,МНО,АПТВ,ПТВ) тест на диагностику хеликобактер , ферритин в крови иохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы – (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);

рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Вут 21-25 дней,но если подтвердится кровотечение 45-60 дней

Стойкая нет

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Да,оак,кал на скрытую кровь ,фгдс,1 раз в 6 мес от 2-4 раз в год

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Отмена нпвс ИПП разо 20 мг 1 раз в день +амоксициллин 1000мг 2 раза в день+кларитромицин 500 мг+денол 120мг по2 табл 2 раза в день,

Аб вместе с едой

Ипп за 20 мин до еды

Де нол за 40

Показания для плановой госпитализации: нет Показания для экстренной госпитализации: Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:

• желудочно-кишечное кровотечение;

• перфорация;

• декомпенсированный пилоростеноз;

• пенетрация.

Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.

Показаны только в период ремиссии санаторно-курортные организации. Курорты: 1) бальнеологические с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые

Задача 40.

Пациент Г, 55 лет, жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, отрыжку тухлым, снижение аппетита, общую слабость. За последний месяц отмечает потерю массы тела на 10 кг.

Боли в эпигастрии эпизодически беспокоят последние 5 лет. В течение последнего года боли стали постоянными, присоединилась слабость, быстрая утомляемость.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Рост 178 см, вес 62 кг. Кожные покровы чистые, бледные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии, в эпигастрии пальпируется плотное округлое образование. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

ОАК по cito: эр. 3,2х1012/л, Hb 97 г/л, ЦП 0,7, Тромбоциты 180х109/л, Л – 7,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 48 мм/час

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение, обострение. Малигнизация?

Диагноз поставлен на основании жалоб (жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, отрыжку тухлым, снижение аппетита, общую слабость), анамнеза заболевания (боли в эпигастрии беспокоят последние 5 лет, за последний месяц снижение массы тела на 10 кг, в течение последнего года боли стали постоянными, появилась слабость, быстрая утомляемость), данных объективного осмотра (бледность кожных покровов, живот умеренно болезненный при глубокой пальпации, пальпируется плотное округлое образование).

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК

ОАМ

Б/х крови

Анализ кала на скрытую кровь

ФГДС с биопсией

Определение антигена H.pylori в кале

Консультация гастроэнтеролога

Консультация онколога (после результатов ФГДС с биопсией)

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Возможно установление временной нетрудоспособности сроком на 45-60 дней. В случае подтверждения онкологического заболевания, возможно установление ВУТ сроком до 10 месяцев (при начальных стадиях

заболевания при радикальном лечении), до 4 месяцев (в поздних стадиях заболевания при радикальном лечении), до 2 месяцев (в случае отказа от радикального лечения или после проведения паллиативной операции).

Возможно направление на МСЭ в случае подтверждения онкологического заболевания или стойкого рецидивирующего течения язвенной болезни.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение обязательно (до 5 лет с момента последнего обострения).

Осмотр врачом терапевтом до 4 раз в год.

Консультация гастроэнтеролога – 1 раз в год

Консультация врача-онколога по показаниям.

ФГДС – не реже 1 раза в год.

ОАК

Кал на скрытую кровь

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Режим полупостельный. Диета № 1.

Медикаментозное лечение:

- ИПП: пантопразол 20 мг 2 раза в сутки за полчаса до еды

- гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день за 40 минут до еды

В случае обнаружения язвенного дефекта добавляем а/б - амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

Продолжительность терапии 14 дней, затем контроль ФГДС.

В случае подтверждения малигнизации – направление больного в онкодиспансер, госпитализация.

Санаторно-курортное лечение возможно в стадии ремисии.

Задача 41.

Пациент Д, 69 лет, жалобы на дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжку кислым. Данные симптомы возникли после приема диклофенака. Ранее подобного не наблюдалось

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 130/85 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Диурез в пределах нормы, мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул – склонность к запорам.

На руках результаты анализов. ОАК: Эритроциты 4,1х1012/л, Hb 121 г/л, ЦП 0,9, Лейкоциты 7,3х109/л, СОЭ 16 мм/час. ОАМ: норма.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: НПВС-гастропатия.

Поставлен на основании жалоб (дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжку кислым), анамнеза заболевания (Данные симптомы возникли после приема диклофенака), данных осмотра (Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ФГДС с биопсией, б/х (аст, алт, билирубин, глюкоза, ЩФ). Быстрый уреазный тест 

Анализ кала на скрытую кровь

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Нет показаний для установления ВУТ или направления на МСЭ.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

В диспансерном наблюдении не нуждается.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Рекомендуются:

полноценное и разнообразное питание;

режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

ограничение стимуляторов желудочной секреции

ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;

исключение горячих и холодных блюд;

пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции

пища должна быть в вареном и протертом виде.

Омепразол 20 мг/сут 4-8 недель

Отмена НПВП

Сан-кур в стадии ремиссии

Задача 42.

Пациентка Н, 20 лет, ноющие боли, чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, отрыжку воздухом.

Самостоятельно принимала альмагель без значительного эффекта.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: поверхностный гастрит. Взята биопсия: Hp -, воспалительных изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром.

Поставлен на основании жалоб: ноющие боли, чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, отрыжку воздухом; данных фгдс: отсутствие органической патологии.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, б/х (аст, алт, глюкоза, ЩФ, билирубин), анализ кала на скрытую кровь.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

При резко выраженном болевом синдром возможно установление ВУТ на 3-4 дня. Показаний для установления стойкой трудоспособности нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Не подлежит ДН.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП.

Омепразол 20 мг 1 р/сутки

Метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут до еды, или домперидон 10 мг 3 р в день до еды, на протяжении 2-4 недель.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с функциональной диспепсией. Санатории и лечебные факторы соответствуют традиционно используемым при хроническом гастрите

Задача 43.

Пациентка В, 30 лет, жалобы на дискомфорт в эпигастрии, иногда ноющие боли в эпигастрии, особенно после жареной, острой пищи, склонность к запорам.

Самостоятельно принимает альмагель, симптоматика на этом фоне купируется.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: поверхностный гастрит. Взята биопсия: Hp -, воспалительных изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли.

На основании жалоб (дискомфорт в эпигастрии, иногда ноющие боли в эпигастрии, особенно после жареной, острой пищи, склонность к запорам) и отсутствии органической патологии при ФГДС.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, б/х (аст, алт, глюкоза, ЩФ, билирубин), анализ кала на скрытую кровь.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

При резко выраженном болевом синдром возможно установление ВУТ на 3-4 дня. Показаний для установления стойкой трудоспособности нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

В ДН не нуждается.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, приема НПВП.

Омепразол 20 мг 1 р/сутки 4-8 недель

Фосфалюгель 1 пакетик 2-3 раза в день

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с функциональной диспепсией. Санатории и лечебные факторы соответствуют традиционно используемым при хроническом гастрите

Задача 44.

Пациентка Ш, 30 лет, жалобы на ноющие боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, частый неоформленный стул.

Подобные симптомы беспокоят около года, провоцируются психоэмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете (употребление большого количества клетчатки).

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 85 уд. в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, урчит. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 5-6 раза в день, небольшими порциями, неоформленный (тип 4-5 по Бристольской шкале), без примесей крови. Диурез в норме.

Самостоятельно прошла ФГДС: без патологии.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: СРК с преобладанием диареи.

На основании жалоб: ноющие боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, частый неоформленный стул; анамнеза заболевания: Подобные симптомы беспокоят около года, провоцируются психоэмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете, на основании отсутствия у пациента «симптомов тревоги».

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на яйца глист, цисты лямблий

Анализ кала на дисбактериоз

УЗИ органов брюшной полости

ЭГДС

Колоноскопия

Ирригоскопия

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

При выраженном диарейном синдроме возможно установление ВУТ сроком до 18-20 дней.

Показаний для установления стойкой нетрудоспособности нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

В ДН не нуждается.  Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.

2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

3. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).

Лоперамид: начальная доза 4 мг (2 капс.), затем по 2 мг (1 капс.) после каждого жидкого стула. Не более 16 мг!

Возможно применение смекты 1 пакетик 3-4 р в сутки, полифепана.

Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки для устранение болевого синдрома

Колофорт 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 1 месяца.

Сан кур показано при достижении ремиссии заболевания.

Задача 45.

Пациентка Ш, 57 лет, жалобы ноющие боли в левой подвздошной области, уменьшающиеся после дефекации, метеоризм, запоры.

Подобные симптомы беспокоят несколько лет, самочувствие ухудшается после погрешностей в диете (ограниченное употребление жидкости, употребление молока), после психоэмоциональной нагрузки.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в левой подвздошной области. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 1 раз в 5-6 дней (тип 1-2 по Бристольской шкале), без примесей крови. Отмечает чувство неполного опорожнения кишки. Диурез в норме.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

СРК с преобладанием запоров.

На основании жалоб: ноющие боли в левой подвздошной области, уменьшающиеся после дефекации, метеоризм, запоры. Анамнеза заболевания: Подобные симптомы беспокоят несколько лет, самочувствие ухудшается после погрешностей в диете (ограниченное употребление жидкости, употребление молока), после психоэмоциональной нагрузки.

На основании отсутствия симптомов тревоги.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови

Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на яйца глист, цисты лямблий

Анализ кала на дисбактериоз

УЗИ органов брюшной полости

ЭГДС Колоноскопия Ирригоскопия

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Показаний для установления ВУТ нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

В ДН не нуждается.  Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Увеличить употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки: - овощи, фрукты, чернослив, курага, - каши, мюсли, хлеб из муки грубого помола.

Ограничить употребление риса, манной каши, -шоколада, -сдобных хлебобулочных, кондитерских изделий.

Тримебутин 100-200 мг 3 р/д или 300 мг 2 р/д

Прукалоприд (резолор) 2 мг 1 р/д

Колофорт 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 1 месяца.

Сан кур показано при достижении ремиссии заболевания.

Задача 46.

Пациентка Ш, 35 лет, жалобы приступообразные боли в левой подвздошной области, частый неоформленный стул с примесью крови, повышение температуры тела до 37,6оС, слабость.

Подобные симптомы возникли 4 дня назад после приема антибиотиков (цефтриаксон). Самостоятельно принимала лоперамид, однако на этом фоне самочувствие ухудшилось.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,5оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный при пальпации толстого кишечника, слегка вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 6-7 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), в некоторых порциях, со слов больной, имеется примесь алой крови. Диурез в норме.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: псевдомембранозный колит, средней тяжести

На основании жалоб: приступообразные боли в левой подвздошной области, частый неоформленный стул с примесью крови, повышение температуры тела до 37,6оС, слабость. Анамнеза заболевания: Подобные симптомы возникли 4 дня назад после приема антибиотиков (цефтриаксон). Самостоятельно принимала лоперамид, однако на этом фоне самочувствие ухудшилось.

Данных осмотра: Живот мягкий, чувствительный при пальпации толстого кишечника, слегка вздут. Стул до 6-7 раз в день, с примесью крови.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, копрограмма, посев кала на определение патогенной микрофлоры, б/х (алт, аст, глюкоза, холестерин, ЩФ, билирубин). Колоноскопия.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

При выраженных клинических симптомах возможно оформление ВУТ сроком до 10-14 дней. Показаний для установления стойкой нетрудоспособности нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

В ДН не нуждается.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней;

При отсутствии эффекта к 5–7-му дню терапии смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней

Энтерол 250 мг 2 раза в день

Диоктаэдрический смектит 1–2 пакетика 3 раза в сутки на протяжении 7 дней, не ранее чем через час после приема антибиотиков.

Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива после окончания курса антибактериальной терапии

Задача 45.

Пациентка Ш, 67 лет, жалобы ноющие боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, запоры, слабость, быструю утомляемость.

Запоры беспокоят около 10-15 лет, самостоятельно принимает слабительные (сенаде). За последние три месяца самочувствие ухудшилось, появилась видимая кровь в стуле, снизился вес на 15-18 кг.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2оС. Кожные покровы бледные, без высыпаний. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в левой подвздошной области. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул 1 раз в 5-6 дней (тип 1-2 по Бристольской шкале), эпизодически отмечает наличие крови в стуле, чувство неполного опорожнения кишки. Диурез в норме.

Анализ кала на скрытую кровь положительный.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: Рак ректосигмоидного отдела.

Поставлен на основании жалоб - ноющие боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, запоры, слабость, быструю утомляемость, анамнеза заболевания - Запоры беспокоят около 10-15 лет, самостоятельно принимает слабительные (сенаде). За последние три месяца самочувствие ухудшилось, появилась видимая кровь в стуле, снизился вес на 15-18 кг; данных осмотра - Температура тела 37,2оС. Кожные покровы бледные, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в левой подвздошной области, Стул 1 раз в 5-6 дней, эпизодически отмечает наличие крови в стуле, чувство неполного опорожнения кишки; данных лабораторного обследования - Анализ кала на скрытую кровь положительный.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, колоноскопия с биопсией, УЗИ ОБП биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);

анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА)и СА19-9. 

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

При подтверждении ЗНО и определении стадии возможно установление ВУТ от 60 до 110 дней.

Больные, оперированные в ранней стадии болезни, при благоприятном прогнозе временно нетрудоспособны на срок 4—6 мес. после гемиколэктомии, низкой передней резекции, а также после низведения кишки. При затянувшейся адаптации ВУТ может составлять у этих больных 10—12 мес. При сомнительном прогнозе (больные, радикально оперированные в III стадии болезни), а также при паллиативной операции или симптоматическом лечении ВУТ не должна превышать 3—4 мес. По истечении 3—4 мес. эти больные должны быть направлены на МСЭ.

Показания для направление на МСЭ возникают в следующих случаях: — при благоприятном клиническом прогнозе, закончившемся лечении и необходимости коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний к возвращению к труду в своей профессии; — при сомнительном и неблагоприятном прогнозе, когда всякий труд недоступен или больному требуется постоянный посторонний уход (в сроки до 4 мес. ВУТ); — при развитии отдаленных последствий операции и наличии противопоказаний в труде или когда труд вследствие их тяжести недоступен.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. Объем обследования: 1) Анамнез и физикальное обследование; 2) Онкомаркеры РЭА каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года. 3) Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае, если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3‑6 мес. после резекции. 4) УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования; 5) Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.; 6) КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 12- 18 мес. после операции

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Показано направление к онкологу. Лечение: химиотерапия, лучевое лечение, хирургическое лечение.

Сан-кур: после комплексного радикального лечения по поводу злокачественного новообразования при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии метастазирования, нормальных показателях периферической крови, могут направляться только в местные санатории для общеукрепляющего лечения

Задача 46.

Пациентка Ш, 36 лет, жалобы на частый неоформленный стул с примесью крови, болезненные позывы к дефекации, повышение температуры тела до 38,2оС, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость. Боли в голеностопных, коленных суставах.

Подобные симптомы возникли около месяца назад. В начале больная самостоятельно принимала смекту, что приносило временное улучшение. В дальнейшем появилось повышение температуры тела, тенезмы, участилась дефекация. Отмечает снижение веса на 5 кг за последний месяц.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 38,3оС. Кожные покровы обычной окраски, на коже голеней папулезные высыпания, склонные к изъязвлению. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 6-7 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), с наличием алой крови в части порций. Диурез в норме.

Рентгенография коленных суставов: без патологии.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: язвенный колит, ректосигмоидит, острое течение с фульминантным началом, среднетяжелая атака. Полиартрит. Гангренозная пиодермия (?)

Поставлен на основании жалоб (частый неоформленный стул с примесью крови, болезненные позывы к дефекации, повышение температуры тела до 38,2оС, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость. Боли в голеностопных, коленных суставах), анамнеза заболевания (симптомы возникли около месяца назад, лечилась самостоятельно смектой, но в дальнейшем появилось повышение температуры тела, тенезмы, участилась дефекация, снижение веса на 5кг за месяц), данных осмотра (на коже голеней папулезные высыпания, склонные к изъязвлению, Температура тела 38,3оС, живот болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, Стул до 6-7 раз в день).

Острое течение с фульминантным началом выставлено на основании быстрого развития симптомов (в течение 1 месяца).

Среднетяжелая атака выставлена на основании клинических проявлений (частота стула, примесь крови в стуле, ЧСС).

Полиартрит на основании жалоб - Боли в голеностопных, коленных суставах

Гангренозная пиодермия – на основании осмотра (на коже голеней папулезные высыпания, склонные к изъязвлению)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАМ (норма)

ОАК

Копрограмма (положительная реакция кала на скрытую кровь, наличие примесей слизи, большое количество лейкоцитов)

Б/х анализ крови с оценкой глюкозы, холестерин, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общего билирубин, ЛДГ, К+, Na+, Cl-, CРБ, фибриногена (типично повышение уровня острофазовых показателей, возможна гипопротеинемия и гипоальбуминемия, электролитные расстройства)

анализ кала на патогенную кишечную флору

Колоноскопия

Консультация гастроэнтеролога

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

В связи с обострением возможно установление временной нетрудоспособности в зависимости от степени активности (определяется при эндоскопическом исследовании). Сроки ВУТ от 24 (при 1 ст) до 60 сут (при 3 ст. активности).

ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МСЭ 1. Тяжелое течение заболевания. 2. Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения. 3. Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности трудоустройства по ВКК. 4. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния). 5. Наличие плохо функционирующей кишечной стомы с нарушением функции пищеварения.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Пожизненное ДН.

Колоноскопия каждые 3 года.

каждые 6 месяцев исследование кала на уровень фекального кальпротектина.

Ректороманоскопия не реже 1 раза в год или чаще при ухудшении состояния

Каждые 3 месяца осмотр у врача

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Диетический стол номер 4.

суппозитории с месалазином (1 – 2 г/сут) или ректальная пена месалазина (1-2 г/сутки). Оценка результата через 2 недели. Поддерживающая терапия: местное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (не менее 2 лет).

Если терапия без эффекта, назначают ГКС: ректальные формы ГКС (суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки, будесонида в форме ректальной пены 2 мг в сутки)

Сан-кур показано в стадии стойкой клинической ремиссии

Задача 47.

Пациент Ш, 46 лет, жалобы на частый неоформленный стул, болезненные позывы к дефекации, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость.

Впервые подобные симптомы возникли 3 года назад. На этом фоне повышалась температура, отмечалось снижение веса. Обращался к врачу, был госпитализирован, назначались медикаментозные препараты (какие – не помнит). После выписки из стационара препараты принимал нерегулярно, в связи с чем симптоматика возобновилась. Обратился к врачу повторно, была проведена коррекция лечения. На настоящий момент принимает сульфасалазин в дозе 2 г/сутки. Ухудшение около недели.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,8оС. Кожные покровы чистые, бледные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул до 8-9 раз в день (тип 5 по Бристольской шкале), примесей крови нет. Диурез в норме.

ОАК: эр. 3,5х1012/л, Hb 90 г/л, ЦП 0,8, Тромбоциты 180х109/л, Л – 9,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 28 мм/час

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: Язвенный колит, ректосигмоидит, хроническое редко рецидивирующее течение, среднетяжелая атака.

Д-з поставлен на основании жалоб (частый неоформленный стул, болезненные позывы к дефекации, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, общую слабость), анамнеза заболевания (Впервые подобные симптомы возникли 3 года назад, повышение температуры, после выписки препараты принимал не регулярно, в связи с чем снова появилось обострение, На настоящий момент принимает сульфасалазин в дозе 2 г/сутки), осмотра (бледность кожных покровов, Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, Стул до 8-9 раз в день без примесей крови), данных лаб.исследования (эр. 3,5х1012/л, Hb 90 г/л, ЦП 0,8, СОЭ 28 мм/час, Л – 9,8х109/л).

Хр.редко рецидив.теч поставлено на основании наличия обострения приступов 1 р в год или реже.

Среднетяжелая атака на основании клинических проявлений (частый стул 8-9 р в день без примесей крови, Чсс и температура в пределах нормы, анемический синдром)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАМ (норма)

Копрограмма (положительная реакция кала на скрытую кровь, наличие примесей слизи, большое количество лейкоцитов. При болезни Крона с обширным поражением тонкой кишки можно наблюдать стеаторею, креаторею)

Б/х анализ крови с оценкой глюкозы, холестерин, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общего билирубин, ЛДГ, К+, Na+, Cl-, CРБ, фибриногена (типично повышение уровня острофазовых показателей, возможна гипопротеинемия и гипоальбуминемия, электролитные расстройства)

анализ кала на патогенную кишечную флору

Колоноскопия

Консультация гастроэнтеролога

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

В связи с обострением возможно установление временной нетрудоспособности в зависимости от степени активности (определяется при эндоскопическом исследовании). Сроки ВУТ от 24 (при 1 ст) до 60 сут (при 3 ст. активности).

ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МСЭ 1. Тяжелое течение заболевания. 2. Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения. 3. Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности трудоустройства по ВКК. 4. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния). 5. Наличие плохо функционирующей кишечной стомы с нарушением функции пищеварения.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Пожизненное ДН.

Колоноскопия каждые 3 года.

каждые 6 месяцев исследование кала на уровень фекального кальпротектина.

Ректороманоскопия не реже 1 раза в год или чаще при ухудшении состояния

Каждые 3 месяца осмотр у врача

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Диетический стол номер 4.

суппозитории с месалазином (1 – 2 г/сут) или ректальная пена месалазина (1-2 г/сутки). Оценка результата через 2 недели. Поддерживающая терапия: местное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (не менее 2 лет).

Если терапия без эффекта, назначают ГКС: ректальные формы ГКС (суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки, будесонида в форме ректальной пены 2 мг в сутки)

Сан-кур показано в стадии стойкой клинической ремиссии

Задача 48.

Пациент Ш, 45 лет, жалобы на ноющие боли в эпигастрии, возникающие спустя 2-2,5 часа после приема жирной пищи, частый неоформленный стул, снижение веса.

Боль появилась около 4-5 лет назад, самостоятельно принимал антациды, ИПП. 4 года назад проходил ФГДС (поверхностный гастрит). Около 1-2 лет назад стал отмечать диарею, усиливающуюся на фоне приема жирной пищи, за последние 2 года снизился вес на 4-5 кг от исходного. В анамнезе – эпизодическое употребление алкоголя, курит по 12-15 сигарет в день на протяжении 30 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 67 кг, рост 184 см. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, эпигастрии. Стул до 6-7 раз в день (тип 4-5 по Бристольской шкале), примесей крови в стуле нет. Диурез в норме.

Самостоятельно прошел УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: Хронический алкогольный панкреатит, смешанная форма, с постоянно присутствующей симптоматикой.

Д-з поставлен на основании жалоб (ноющие боли в эпигастрии, возникающие спустя 2-2,5 часа после приема жирной пищи, частый неоформленный стул, снижение веса), анамнеза заболевания (Боль появилась около 4-5 лет назад, Около 1-2 лет назад стал отмечать диарею, усиливающуюся на фоне приема жирной пищи, за последние 2 года снизился вес на 4-5 кг от исходного, эпизодическое употребление алкоголя), осмотра (Живот чувствительный при пальпации в правом подреберье, эпигастрии, Стул до 6-7 раз в день), данных узи (диффузные изменения в печени, поджелудочной железе).

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК ,ОАМ Б/х: аст, алт, билирубин, белок, ЩФ, амилаза, глюкоза, холестерин Определение эластазы-1 в кале, анализ кала

УЗИ ОБП

ЭКГ

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Возможно установление временной нетрудоспособности в связи с обострением заболевания на срок до 26 дней.

На МСЭ направляют больных с хроническим панкреатитом: — при II и III стадиях заболевания; — с частыми кровотечениями; — с тромбозом глубоких вен и нарушением функции органов малого таза и статико-динамической функции нижних конечностей; — после оперативного лечения со средней и тяжелой степенями нарушения функции пищеварения; — после оперативного лечения и наличия незакрывающихся наружных свищей

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение обязательно. При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения.

План 2 раза в год:

ОАК.ОАМ.БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).Амилаза мочи.ЭКГ.УЗИ органов брюшной полости.

ЭГДС с оценкой области фатерова соска

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Полный отказ от употребления алкоголя. Для уменьшения/профилактики боли и осложнений при ХП рекомендуется отказ от курения. ежедневная диету с энергетической ценностью 2500 - 3000 калорий, потребление 1,0 – 1,5 г/кг/сутки белков. Диетический стол номер 5. Дробное питание 4-5 раз в день.

При выраженном болевом синдроме: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл внутримышечно

Назначение заместительной терапии:

Креон 10000 по 2 капсулы во время еды (т.к. имеет место быть выраженная внешнесекреторная недостаточность)

Дюспаталин 400 мг/сут – для нормализации оттока панкреатического сока и снижения давления в протоке

Ипп: омепразол 20 мг 1 р в сутки

Задача 49.

Пациентка Д, 33 года, жалобы на приступообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи, иррадиирующие в правую лопатку, чувство горечи во рту.

Данные симптомы отмечаются на протяжении 2-3-х лет, самостоятельно эпизодически принимает спазмолитики для купирования боли. Проходила УЗИ органов брюшной полости 6 лет назад: желчный пузырь с перегибом, в просвете гиперэхогенное содержимое.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 82 кг, рост 164 см. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные Стул 1-2 раз в день (тип 3-4 по Бристольской шкале), примесей крови в стуле нет. Диурез в норме.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: дискинезия желчевыводящих путей по гипермоторному типу.

Поставлен на основании жалоб (приступообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи, иррадиирующие в правую лопатку, чувство горечи во рту), анамнеза заболевания (Данные симптомы отмечаются на протяжении 2-3-х лет, самостоятельно эпизодически принимает спазмолитики для купирования боли), данных УЗИ (желчный пузырь с перегибом, в просвете гиперэхогенное содержимое).

Гипермоторный тип поставлен на основании жалоб и анамнеза (приступообразные боли, купирующиеся приемом спазмолитика)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, б/х (АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, ЛДГ, белок)

УЗИ печени и желчевыводящих путей

ФГДС с осмотром БДС

Возможно проведение дуоденального зондирования

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Показаний для установления временной нетрудоспособности нет. Показаний для направление на МСЭ нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта не менее 1 года после исчезновения симптомов (в теч 3 лет)

Осмотр каждые полгода с момента последнего обострения.

УЗИ печени и ЖВП по показаниям. Алт, аст, билирубин, ггтп, щв – 1 раз в полгода

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

- полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру);

Мебеверин - по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды курсовым лечением в течение 30 дней.

настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в день

возможно применение но-шпы, папаверина, при выраженном болевом синдроме, 1 т 2-3 р в день

Сан-кур – при достижении ремиссии

Задача 50.

Пациентка Ф, 32 года, жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после переедания и особенно после приема жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом, склонность к запорам.

Данные симптомы отмечаются на протяжении 3-4-х лет, самостоятельно эпизодически принимает ферментные препараты. Проходила УЗИ органов брюшной полости год назад: желчный пузырь с перегибом, стенка тонкая, патологических включений нет, в просвете гипоэхогенная желчь.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 164 см. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные Стул 1 раз в 2-3 дня (тип 3-4 по Бристольской шкале), примесей крови в стуле нет. Диурез в норме.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу.

Диагноз поставлен на основании жалоб (ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после переедания и особенно после приема жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом, склонность к запорам), анамнеза заболевания (данные симптомы отмечаются на протяжении 3-4-х лет, самостоятельно эпизодически принимает ферментные препараты).

Гипомоторный тип поставлен на основании жалоб (чувство горечи во рту), данных УЗИ (желчный пузырь с перегибом, стенка тонкая, патологических включений нет, в просвете гипоэхогенная желчь)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, б/х (АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, ЛДГ, белок)

УЗИ печени и желчевыводящих путей

ФГДС с осмотром БДС

Возможно проведение дуоденального зондирования

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Показаний для установления временной нетрудоспособности нет. Показаний для направление на МСЭ нет.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта не менее 1 года после исчезновения симптомов (в теч 3 лет)

Осмотр каждые полгода с момента последнего обострения.

УЗИ печени и ЖВП по показаниям. Алт, аст, билирубин, ггтп, щв – 1 раз в полгода

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

- полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);

холензим - по 1 таблетке 3 раза в день

желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);

минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры.

Санаторно-курортное лечение возможно при переходе процесса в стадию ремиссии.

Задача 51.

Пациент Д, 47 лет, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, иктеричность склер и желтушность кожных покровов.

Дискомфорт в правом подреберье отмечает на протяжении нескольких лет, симптомы усиливаются после употребления алкоголя. Самостоятельно эпизодически принимает карсил. Желтуха появилась накануне, что и послужило причиной обращения.

Около полугода назад проходил профосмотр: маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Эпизодически употребляет алкоголь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, иктеричны, склеры и слизистые желтушные. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный в правом подреберье. Печень +4 см, край мягкоэластичный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Перкуторно асцит не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

По cito сданы анализы. ОАК: эр. 4,2х1012/л, Hb 137 г/л, Л – 11,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 28 мм/час.

Б/х: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ 80 МЕ, АСТ 210 МЕ, билирубин 85 мкмоль/л

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: хронический алкогольный гепатит, умеренная активность.

Алкогольный ЦП поставлен не основании анамнеза (эпизодическое употребление алкоголя, Дискомфорт в правом подреберье на протяжении нескольких лет, симптомы усиливаются после употребления алкоголя, маркеры вирусных гепатитов отрицательны), жалоб (тяжесть в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, иктеричность склер и желтушность кожных покровов), данных осмотра (Кожные покровы иктеричны, склеры и слизистые желтушные, Печень +4 см, край мягкоэластичный при пальпации).

Умеренная активность поставлена на основании данных лабораторного обследования (АЛТ 80 МЕ, АСТ 210 МЕ, билирубин 85 мкмоль/л) и клинических данных (тяжесть в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, иктеричность склер и желтушность кожных покровов)

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАМ

Б-х: ГГТП, ЩФ, общий белок и альбумин

Коагулограмма: ПТИ, МНО

УЗИ ОБП (диаметр воротной вены)

ФГДС

ЭКГ

Консультация гастроэнтеролога

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Возможно оформление больничного листа сроком до 30 дней в связи с настоящим ухудшением состояния.

При прогрессировании заболевания, повышении активности процесса и неэффективности терапии возможно направление на МСЭ.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение обязательно. Наблюдает врач-гастроэнтеролог, либо врач-терапевт.

1 раз в полгода: ОАК, ОАМ, определение уровня общего билирубина и его фракций, трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы, общего белка и его фракций, глюкозы, холестерина, уровня ПТИ. 1 раз в год проводится оценка мочевины, креатинина, мочевой кислоты, уровня сывороточного железа. УЗИ органов брюшной полости ежегодно.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Немедикаментозная терапия: полное исключение алкоголя, диета № 5.

Медикаментозная терапия: урсодезоксихолевая кислота 500-750 мг/сут, оценка эффективности через 2-4 недели.

Гептрал 400 мг утром и в обед. Оценка эффективности через 2 недели.

Карсил 35 мг 3 раза в сутки, продолжительность терапии не менее 3 месяцев.

Сан-кур лечение возможно только в неактивной фазе.

Задача 52.

Пациент K, 43 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, повышенную кровоточивость десен, увеличение живота в объеме.

Болен около 10 лет. Ранее проживал в Красноярском крае, наблюдался у терапевта по месту жительства. После переезда первый раз пришел на амбулаторный прием в связи с ухудшением самочувствия (появилась кровоточивость десен, увеличился живот). Амбулаторной карты и выписок из стационара на руках нет. Со слов больного, раньше назначали эссенциале.

Пациент эпизодически употребляет алкоголь. Курит около 1 пачки сигарет в день на протяжении 20 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. На коже брюшной стенки отмечаются варикозно расширенные вены. Отеки голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный в правом подреберье. Печень +5 см, край плотноэластический при пальпации, ровный. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

По cito сданы анализы. ОАК: эр. 3,2х1012/л, Hb 107 г/л, Тромбоциты 80х109/л, Л – 7,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 28 мм/час.

Б/х: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л, АЛТ 50 МЕ, АСТ 100 МЕ, билирубин 35 мкмоль/л

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Д-з: Алкогольный цирроз печени, активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия II-III стадии, асцит. Анемия легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании жалоб (дискомфорт в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, повышенную кровоточивость десен, увеличение живота в объеме), анамнеза заболевания (болен около 10 лет, наблюдался у терапевта по прежнему месту жительства, со слов лечился эссенциале), анамнеза жизни (эпизодическое употребление алкоголя), данных объективного осмотра (на коже брюшной стенки отмечаются варикозно расширенные вены, отеки голеней и стоп, чувствительный при пальпации живот в правом подреберье, печень +5 см, край плотноэластический при пальпации, ровный, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота), данных лабораторного исследования (снижение эритроцитов 3,2х1012/л, снижение гемоглобина Hb 107 г/л, тромбоцитопения, повышение трансаминаз (АСТ в 2,5 раза), повышение билирубина).

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Б/х: ггтп, ЩФ, альбумин, креатинин

Коагулограмма: ПТИ, МНО

Маркеры гепатита В, С.

УЗИ ОБП, ЭФГДС, ЭКГ

Консультация гастроэнтеролога

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Возможно установление временной нетрудоспособности в связи с настоящим ухудшением состояния в срок до 40 дней.

Установление стойкой нетрудоспособности будет зависеть от лечения. В том случае, если процесс не перейдет в неактивную стадию, имеющийся асцит не будет поддаваться медикаментозной корректировке, возможно направление на МСЭ.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Диспансерное наблюдение обязательно.

Посещение врача-гастроэнтеролога/инфекциониста, при отсутствии – врача-терапевта 2-4 раза в год.

Контроль ОАК (развернутый, с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, б/х (ЩФ, общий белок, билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ), ПТИ.

УЗИ ОБП 1 раз в год.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Немедикаментозная терапия: полное исключение алкоголя, ограничение повареной соли, жидкости, диета № 5.

Медикаментозное лечение: спиронолактон 50-100 мг/сут, возможно повышение дозировки сначала до 200 мг/сутки, затем до максимальной - 400 мг/сутки.

Гептрал – 400 мг 2 раза в день (утром и в обед) в течение 2-х недель, затем оценка эффективности

Лечение геморрагического синдрома – викасол 1% - 1 мл

Возможно проведение витаминотерапии: В1, 6, 12, Е, фолиевой кислоты.

Показания для госпитализации:

- высокая активность процесса (наличие паренхиматозной желтухи, значительное повышение уровня трансаминаз),

- напряженный или резистентный к терапии диуретиками асцит, - кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, - прогрессирующая печеночная энцефалопатия, - подозрение на развитие гепаторенального синдрома (повышение уровня сывороточного креатинина в отсутствие заболевания почек).

Санаторно-курортное лечение при наличии цирроза противопоказано.

+ НЕФРОЛОГИЯ

Задача 4

Больной Р., 45 лет, бульдозерист. Находился на лечении в стационаре с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, медленно-прогрессирующее течение, обострение. ХПН 1 ст. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен. Выписан под наблюдение врача поликлиники, даны рекомендации по коррекции образа жизни и медикаментозной терапии. На руках открытый листок нетрудоспособности.

Объективно: t тела = 36,6С. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 179 см, вес –78 кг. Видимые слизистые и кожные покровы сухие. ЧД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 в мин, АД 135/95 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Отеки обеих голеней до средней трети.

Вопросы:

1. Каким образом должен быть оформлен ЛН?

2.Имеются ли показания для направления в бюро МСЭ?

3.Назовите критерии группы инвалидности.

4.Какие документы необходимо иметь при направлении в бюро МСЭ?

5. Какая группа инвалидности должна быть определена данному больному?

1. ЛН должен быть продлен без разрыва; может быть продлен единолично до 15 дней, далее ВК. При сохранении нетрудноспособности более 4 месяцев и негативном прогнозе, оформляется на МСЭ.

2. Да; так как течение заболевания средне-тяжелое, а больной занимается физическим трудом.

3. Стойкое нарушение здоровья, обусловившее снижение функций организма и приведшее к ограничению категорий жизнедеятельности.

4. ЛН, паспорт, трудовая книжка, направление на МСЭК (форма 088у), результаты медицинских обследований, не вошедшие в направление, полис ОМС, страховое пенсионное свидетельство, заявление на имя председателя Бюро МСЭ, характеристика с места работы с укказанием условий труда.

5. Больной имеет ХПН 1 стадии, что является незначительным снижением висцеральной функции и приводит к ограничению категории «трудоспособность» - больной не может работать бульдозеристом. При невозможности рационального трудоустройства по рекомендации ВК больной может быть признан инвалидом 3 группы.

Задача 23

Больной К., 28 лет, строитель, обратился с жалобами на слабость, головную боль, боли в области поясницы, отеки на лице, ногах, руках, в области мошонки; отмечает редкое мочеиспускание со сниженным количеством мочи грязно-розового цвета. Вышеперечисленные жалобы появились накануне утром.

Из анамнеза: часто болеет простудными заболеваниями, ангинами, так как работа связана с переохлаждением. Последний раз около 3 недель назад болело горло и отмечался подъем температуры тела до 38—39 °С в течение 4 дней. К врачу не обращался, лечился самостоятельно «народными средствами».

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отечность в области век, пастозность голеней, отечность мошонки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС — 58 уд/мин, АД — 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени - у края реберной дуги справа. Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с двух сторон.

В анализах крови: лейкоцитоз с лимфоцитопенией, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ. Мочевина крови — 12 ммоль/л, остаточный азот крови — 30 ммоль/л, креатинин крови — 0,35 ммоль/л.

В анализах мочи: олигурия — 400 мл/сут, гематурия: эр. — 60 в поле зрения, лейкоцитурия, суточный белок мочи — 3 г, клетки почечного эпителия, гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

Вопросы:

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, нефритический синдром, острая почечная недостаточность (начальная стадия).

2. Необходима госпитализация.

3. Режим строгий постельный на протяжении 3-4 недель + диета с ограничением соли, белка до 0,5г/л и жидкости больше 200 мл от диуреза.

Этиотропная терапия: пенициллины, вторая лини макролиды.

Амоксициллин обычная доза — от 250 мг до 500 мг 3 раза в день или от 750 мг до 1 г каждые 12 часов, в зависимости от тяжести и характера инфекции. кларитромицин: обычная доза — 250 мг 2 раза в день

Азитромицин: 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней

Патогенетически:

- петлевые диуретики: фуросемид 20–40 мг 1 раз в сутки, в отдельных случаях — 2 раза в сутки и торасемид обычная терапевтическая доза — 20 мг 1 раз в сутки.

- БКК: дилтиазем в суточной дозе 180–360 мг, разделённой на 3–4 приёма; верапамил начальная доза — 40–80 мг 3 раза в сутки. Средняя суточная доза — 240–360 мг, разделённая на 2–3 приёма.

- иАПФ при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалийемии

- ГКС: сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки/ выявлении более 30% полулуний в биоптате.

4. Прогноз заболевания: благоприятный, но возможен переход в ХГ.

Диспансерный учет на протяжении 2 лет; ОАК, ОАМ, СКФ, белок и холестерин каждые 4 месяца; каждые полгода.

5. Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о

профессиональном соответствии.

Временная нетрудоспособность 60-90 дней при неосложненном течении, при осложненном до 100 дней. Смена профессии.

Задача 24

Больной Н., 57 лет, строитель, обратился к врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, подъем температуры до 38,5 °С, боли в области поясницы, отеки ног, рук, отечность лица, больше в утреннее время, головную боль. Свое состояние связывает с переохлаждением.

В анамнезе 2 года назад при обследовании по поводу повышения АД в анализах мочи были выявлены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Был поставлен диагноз: «хронический гломерулонефрит, латентная форма». Больной был взят на диспансерный учет, однако в последующий период к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, гиперемия слизистой зева. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД с 2 сторон 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области слабоположительный с двух сторон. Выраженные отеки голеней, рук, лица.

Вопросы:

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение, медленно прогрессирующее течение, ХПН I стадии.

2. ДДС: хронический пиелонефрит, амилоидоз, ГБ.

3. Госпитализация пациента.

4. Режим + Диета

Пациенту показана диета №7. Основное лечение состоит из

четырѐхкомпонентной схемы, включающей в себя

глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут); цитостатики

(Циклофосфан 100-200 мг/сут); антикоагулянты (Гепарин 10 тыс.

ЕД/сут); антиагреганты (Курантил 300-400 мг/сут). Дополнительно:

диуретики, ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина II,

блокаторы кальцевых каналов, статины под контролем липидного

спектра.

5. Диспансерное наблюдение пожизненно; раз в полгода = ОАМ, АД, СКФ, белок и холестерин. Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о профессиональном соответствии (смена работы). На данный момент ЛН от 60 до 75 дней.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Пациентка О, 32 года, жалобы на боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,8^оС, учащенное мочеиспускание. Заболела 5 дней назад. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Ранее подобных симптомов не отмечалось.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,5^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области положительный справа. Стул в норме, отмечается поллакиурия, мочеиспускание безболезненное.

Пациентка сдала ОАК по cito! Эритроциты 4,1х10¹²/л, Hb 123 г/л, ЦП 0,9, Лейкоциты 10,3х10⁹/л, СОЭ 24 мм/час.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ:

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

1. острый правосторонний пиелонефрит. Пиелонефрит, потому что есть признаки общевоспалительного синдрома (температура, лейкоцитоз, ускоренеи СОЭ), боли в поясничной области, причем асимметричные. Косвенные признаки инфекции – рези при мочеиспускании (при циститах часто встречается). Правосторонний – потому что боли справа. Ну и острый, потому что 5 дней назад всего

2. Доп. Обследование – ОАК повторить через 7-10 дней. Сейчас нужен ОАМ (лейкоцитурия, бактериурия), моча по Нечипоренко (лейкоцитов более 4000), посев мочи на стерильность. Б/х можно только если будет сохраняться мочевой синдром длительно, так как процесс острый, то маловероятно развитие ХБП. А поликлиника должна быть экономной. Вот если воспаление и изменения в моче в контрольных анализах сохраняться – тогда назначить биохимию УЗИ почек. Там обнаруживается отек паренхимы, отсутствие деформации ЧЛС (это признаки хронического рпоцесса)

3. Лечить – антибиотики. Препараты выбора цефалоспорины III или фторхинолоны, можно аминопенициллины + отвары уросептических трав В санаторий не ранее 3-х месяцев после выздоровления. Курорты с питьевыми минеральными водами Профилактика : санация очагов хронической инфекции, избегать переохлаждений

Цефтриаксон в/м 1–2 г 1 раз в сутки (каждые 24 часа). 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г — в 3,5 мл воды для инъекций.

Цефтазидим 1–6 г/сутки в 2 или 3 введения в/в или в/м.

Цефотаксим 1 г каждые 12 часов. При тяжёлых инфекциях доза может быть увеличена до 12 г в сутки, разделённая на 3–4 введения.

Цефиксим 400 мг )1т х 1-2 р/с

Ципрофлоксацин 0,25–0,75 г каждые 12 часов; при остром цистите у женщин — 0,1 г каждые 12 часов в течение 3 дней

Фурагин: 5–8 мг/кг в сутки, не более 400 мг в сутки, 3–4 раза в сутки перорально. 

Нитрофурантоин: 5–7 мг/кг в сутки, 3–4 раза в сутки перорально

4. Д наблюдение 1 год, если нет изменений в анализах – снимают с учета. Если изменения в моче сохраняются, то срок наблюдения продлевается до 3-х лет. В дальнейшем, если отсутствуют признаки ХБП, пациента снимают с учета. Частота осмотров в 1-й год – ежемесячно. Затем осмотры 1 раз в 3-6 месяцев. Оценивают ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность при каждой явке. 1 раз в 6 месяцев биохимический анализ крови, УЗИ почек.

5. временно нетрудоспособна, потому что есть активное воспаление. 10-14 дней. На МСЭ не отправляем. Только если процесс хронизируется и ХБП 3а и выше.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Пациентка О, 43 года, жалобы на тянущие боли в поясничной области с двух сторон, больше выраженные слева, повышение температуры тела до 37,5^оС, учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании.

Считает себя больной около 10 лет. После переохлаждений появляются боли в поясничной области, повышение температуры тела. Ранее обращалась к врачу по этому поводу, назначалась антибактериальная терапия.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,5^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается умеренные отеки параорбитальной области. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с двух сторон, более выражен слева. Стул в норме, мочеиспускание учащенное, умеренно болезненное.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

1. Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения в фазе активного воспалительного процесса. ХБР? Пиелонефрит - потому что есть общевоспалительный синдром, асимметричный болевой синдром. Обострения связаны с переохлаждениями. Хронический - потому что уже 10 лет. Рецидивирующий - потому что протекает с чередованием ремиссий и обострений с типичной клинической симптоматикой. А вот чтобы уточнить ХБП нам нужны анализы (СКФ, уровень альбуминурии)

2. Доп обследования - ОАК, ОАМ, Нечипоренко, посев, биохимия (минимум + креатинин, мочевина, подсчет СКФ). УЗИ почек (возможна деформация ХЛС). При подозрении на конкременты - экскреторная урография, но ее предпочтительнее в стационаре.

3. Госпитализировать надо, если нет эффекта от амбулаторного лечения. А вот острый в предыдущей задаче лучше госпитализировать, потому что умеренно выраженное воспаление. Лечить так же - антибиотики + уросептики. В санаторий с питьевыми мин водами. Если будет АГ - только местные санатории. Противопоказания к санаторному лечению ХПБ 3б и выше

Противовоспалительные – НПВП

Спазмолитики для снятия спазма с ГМК

4. Д наблюдение пожизненно;

Первый год ОАМ и Нечипоренко 1 р/3м, затем 2 р/г + ОАК

1 р/г УЗИ почек, СКФ, Зимницкий, нефролог или уролог

+ после обострений и при интеркурентных инфекциях

5. Нетрудоспособна, потому что есть активное воспаление. Сроки чуть больше острого - 35-40 дней. На МСЭ можно отправить, если ХБП 3Б и выше. Если почка единственная, тогда 3а.

при неосложнённом обострении хронического пиелонефрита — 10–14 дней;

при среднетяжёлом и тяжёлом обострении (с учётом стационарного лечения) — 30–60 дней;

при проведении оперативного лечения — от 1 до 3–4 месяцев

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Пациентка О, 37 лет, жалобы на боли в поясничной области с двух сторон, отеки лица (преимущественно по утрам), повышение АД до 150/90 мм рт.ст.

Впервые боли появились около 5 лет назад, сопровождались появлением отеков на лице, голенях и стопах, пальцах рук, повышением АД. Обращалась к врачу, была госпитализирована. После выписки лекарственную терапию постоянно не получала. В дальнейшем подобные симптомы повторялись, в связи с чем проводились курсы лечения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0^оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается умеренные отеки параорбитальной области, голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 уд. в мин. АД 170/110 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с двух сторон. Стул в норме, мочеиспускание обильное.

Самостоятельно сдала анализы. ОАК: Эритроциты 3,5х1012/л, Hb 100 г/л, ЦП 0,9, Лейкоциты 8,3х109/л, СОЭ 26 мм/час. Б/х анализ крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, билирубин 12 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 35 МЕ, креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 9,1 ммоль/л. СКФ 75 мл/мин.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

1. Хронический гломерулонефрит (отеки, гипертония, симметричные боли в поясничной области, но нет выраженного воспалительного синдрома), смешанная форма (потому что есть и АГ, и отечные синдром). ХБП 2 (СКФ с промежутке от 60 до 89).

*По поводу контроля ОАК. Тут есть Анемия легкой степени тяжести. НА фоне поражения почек снижается выработка эритропоэтина и развивается анемия Лечится эритропоэтином. Можно еще дополнительно для диф диагностики посмотреть сывороточное железо (но она нормохромная, так что железодефицит маловероятен). Контроль ОАК после лечения через месяц где-то

2. Доп. обследования: ОАМ (гематурия, протеинурия, цилиндрурия), Нечипоренко (гематурия, цилиндрурия). Для диф. диагноза посев мочи на стерильность. биохимия и ОАК есть, повторять не надо УЗИ почек нужно. ЭКГ и ЭхоКГ (потому что АД повышено).

3. Лечение: ограничение поваренной соли до 4-6 г/сутки, ограничение жидкости. Так как воспалительный процесс выражен не резко, нет выраженного нефротического синдрома, то основа лечения - симптоматическая терапия

Амбулаторно - симптоматическое лечение каналов или селективные β-блокаторы только в сочетании с ИАПФ или АРА II) (она же симптоматическая терапия)

- назначение статинов при нефротическом синдроме для коррекции гиперлипидемии; - назначение диуретиков при отеках и в составе комбинированной гипотензивной терапии (гидрохлортиазид, фуросемид, индапамид, спиронолактон при отсутствии гиперкалиемии); - коррекция реологических свойств крови (антиагреганты и антикоагулянты только в сочетании с иммуносупрессивной терапией, в качестве монотерапии эффект не доказан).

- иАПФ для защиты канальцев

В стационар надо только если есть высокая активность

Если по доп анализам мочи выраженные нарушения мочевого осадка, т.е. есть признаки активного воспаления - комбинированная терапия трёх- (цитостатик или кортикостероид + гепарин + антиагрегант) или четырёхкомпонентные схемы (кортикостероид + цитостатик + гепарин + дипиридамол). Базисную терапию должен подбирать нефролог в стационаре.

Иммуносупрессивная терапия:

ГКС 1 мг/кг (максимально 80 мг) 1 раз в сутки 4 недели или до 16 недель, если ремиссия не достигнута

Цитостатики циклофосамид 0,2 г (3 мг/кг) ежедневно или 0,4 г (6 мг/кг) через день.

Биологические препараты (ритуксимаб, экулизумаб) 375 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4 недель.

4. На Д учет к нефрологу, если его нет - к терапевту. Частота осмотров – 1 раз в 4 месяца. При каждом осмотре оценивается общий анализ крови, общий анализ мочи, при наличии нефротического синдрома – оценка суточной протеинурии, проведение биохимического анализа крови (глюкоза, холестерин, бирирубин, трансаминазы, уровень креатинина и мочевины). Осмотр нефролога не реже 1 раза в год, по показаниям консультации оториноларинголога, стоматолога, окулиста, гинеколога у женщин

5. Больная нетрудоспособна, так как есть признаки активного воспалительного процесса. До 60-75 дней. На МСЭ не отправляем, потому что ХБП 2 стадии только.

35.

Пациентка О, 43 года, жалобы на тянущие боли в поясничной области с двух сторон, больше выраженные слева, головную боль.

Считает себя больной около 10 лет. После переохлаждений появляются боли в поясничной области, повышение температуры тела. Ранее обращалась к врачу по этому поводу, назначалась антибактериальная терапия, отвары уросептических трав. На руках б/х анализ крови давностью 1 неделя: глюкоза 6,7 ммоль/л, холестерин 4,5 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 33 МЕ, креатинин 137 мкмоль/л, мочевина 7,6 мкмоль/л. СКФ 75 мкмоль/л.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет (со слов больной утром бывает отечность век, пастозность лица). Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд. в мин. АД 170/110 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области слабо положительный с двух сторон, более выражен справа. Стул в норме, мочеиспускание учащенное, безболезненное.

ОАМ по cito: цвет желтый, мутная, уд. вес 1009, реакция щелочная, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты 7-8 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр, бактерии +++

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Хронический первичный двусторонний пиелонефрит.,рецидивирующая форма,стадия обострения в фазе активного воспалительного процесса.гипертоническая болезнь 2 степени,2 стадии.целевое ад 130-139/80-89

Осложнения: ХБП С2, А1.

Хронический,так как более 10 лет,первичный после переохлаждения,двусторонний болит больше слева а поколачивание+справа, ГБ 170 2 степень 2 стадия тк ХБП

Осложнения из за скф и креатинина

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ЭКГ,гликированный гемоглобин,гемограмма,глк плазмы,эхокг,узи почек,экскреторная урография ,нефролог,бак посев оам

Вут 35-45 дней стойкой нет

4. Нуждается ли больная в диспансерном наблюдении, если да - составьте план диспансерного наблюдения. Укажите профилактические мероприятия,

необходимые в данном случае.

Да,нужна

4раза в год

АД (согласно клиническим рекомендациям) СКФ (согласно клиническим рекомендациям) ХС-ЛПНП (согласно клиническим рекомендациям)цзи 1 раз в 2 года Оак,оам+ терапевт бх,оак,липидный экг

Пожизненно

Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога 1 раз в год

1. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Немедикаментозное лечение:поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5–6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) Медикаментозно:1.Антибактериально: Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. по 2 таблетки Левофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки или по 1 таблетке Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки (соответственно по 500 мг левофлоксацина) - 7-10 днейПрепарат можно принимать перед едой или в любое время между приемами пищи, так как одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию препарата .Препарат следует принимать не менее чем за 2 ч до или через 2 ч после приема препаратов, содержащих магний и/или алюминий, железо, цинк, или приема сукральфата .+отвары уросептиков

Диуретик + ингибитор АПФ (или АРА-II) Ко-диован Валсартан 80 мг + ГХТ 12,5 мг 1 раз в сутки

Показан:в период ремиссии Санаторно-курортные организации. Курорты: 1) бальнеологические с питьевыми водами; 2) грязевые

Задача 36.

Пациент О, 37 лет, жалобы приступообразные боли в поясничной области слева, иррадиирующие по ходу мочеточника, частое болезненное мочеиспускание, повышение температуру тела до 37,6оС.

Ранее отмечал подобный приступ около 3-х лет назад. Боль купировалась после приема спазмолитиков. В дальнейшем к врачу не обращался. Настоящее ухудшение возникло после употребления большого количества пива.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области резко положительный слева. Стул в норме, мочеиспускание учащенное, болезненное.

ОАМ по cito: цвет желтый, мутная, уд. вес 1019, реакция щелочная, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты 10-12 в п/зр, эритроциты 9-10 в п/зр, бактерии +

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

Мочекаменная болезнь,почечная колика слева.

Приступообразно,по ходу мочеточника,часто и болезненно мочеиспускание,ранее был приступ и купировался спазмолитиками, сейчас повторно после алкоголя симптом покоачивания резко положительно слева,оам мутная гематурия,лекойитурия и незначит бак флора

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Узи почек,оак,бак(скф,креатини,мочевина,глк),оак,анализ мочи на уреазную активность,бак посевмочи,экскреторная урография,урография обп,консультация нефролога.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Та к как это почечная колика то на 3-7 дней.нетрудоспособность стойкая нет

4. Нуждается ли больная в диспансерном наблюдении, если да - составьте план диспансерного наблюдения. Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Нет не нуждается. Только в операции де дают вут на 40-50 дней

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок;

· Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного (согласно показателям уреазной активности).

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих НПВС и спазмолитиков (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома):

· Трамадол 1,0 в/м;

· Кетопрофен 2,0 в/м;

· Платифиллин 2,0 в/м.

· Антибиотики:цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней;

· Уросептикифторхинолонового ряда или нитрофуранового ряда: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза внутрь7;

· Противогрибковые: флуконазол 150 мг х 1 раз внутрь 2-3 приема, фентиконазол 600 мг или 1000* мг 1 капсулу интравагинально 1 раз в день.

ОПЕРАЦИЯ

Сан.кур показан до операции без обострения или после Санаторно-курортные организации. Курорты 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами

+ НЕВРОЛОГИЯ

Задача 6

Пациент О., 22 года, программист, после длительного переутомления стал отмечать давящие боли в прекордиальной области, ноющие, длительные, периодически усиливающиеся, не связанные с нагрузкой. В течение месяца также беспокоит плохой сон, нервозность. Утром не ощущает себя отдохнувшим.

При осмотре эмоционально лабилен. Отмечается стойкий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, выражена венозная сеть на нижних конечностях. АД с 2 сторон 100/60 мм. рт. ст. ЧСС=Ps = 88 в минуту, тоны сердца ясные, ритм неправильный. На ЭКГ единичные желудочковые эктрасистолы, признаки метаболических нарушений в миокарде.

Вопросы: