5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Модификация образа жизни: регулярный ночной сон, снижение массы тела, ограничение в употребление жидкости . Лечение: иАПФ эналаприл 2,5 мг 2 раза в день, Юперио (Валсартан+сакубитрил (ингибитор натрийдиуритического пептида) 25,7/24,3 мг 2 р/сут, но он дорогой можно оставить валсартан +кардиомагнил+аторвастатин+торасемид 5мг 1 раз в сутки +спиронолактон 50 мг в сут.+бисопролол 5 мг 1 раз в сутки иАПФ+АРА+БАБ+АМКР+диуретик+антиагрегант+статин.

Сан-кур:противопоказано,т к. без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, при ХСН I стадии (ФК I-II) Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические; 2) климатические Показаниями к госпитализации являются: 1. Неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН. 2. Рефрактерность к проводимому лечению. 3. Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии. 4. Возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию.

Задача 28.

Пациент В, 32 года, предъявляет жалобы на колющие боли за грудиной, возникающие при чрезмерной физической нагрузке. Боли возникают не регулярно, могут иррадиировать в левую руку, купируются в покое. Иногда боли сопровождаются головокружением.

Считает себя больным около месяца, когда впервые на фоне полного здоровья во время занятия фитнесом появились подобные боли, головокружение, кратковременная потеря сознания. Обращался к кардиологу. На руках имеются результаты обследований. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Постоянно какие-либо медикаменты не получает. Вредные привычки отрицает. Наследственность отягощена: отец умер в возрасте 48 лет от инфаркта миокарда.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Вес 66 кг, рост 170 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум. Перкуторно границы сердца несколько расширены влево (до левой среднеключичной линии). Верхушечный толчок локализованный, усиленный. ЧСС 75 уд. в мин. Пульс 75 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

ИБС: стабильная стенокардия напряжения I ФК.

Обоснование: анамнез: колющие боли за грудиной, возникающие при чрезмерной физической нагрузке. Боли возникают не регулярно, могут иррадиировать в левую руку, купируются в покое.

ЭКГ отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум. ). Верхушечный толчок локализованный, усиленныйОтягощенная наследственность

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Рассчитать ПТВ ИБС

Лабораторно:

ОАК,(гемоглобин,эритроциты,лейкоциты)

Глюкоза натощак

Гликированный гемоглобина в крови

БХ: липидный,холестерин,триглицериды

СКФ.

Дополнительно: гормоны щитовидки,тропонины,КФК,натрийуритечиский мозговой пептид.

Инструментально: ЭКГ,ЭхоКГ,УЗИ сонных,РОГК,Холтер,нагрузочная Экг.,

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

Не нужна временная нетрудоспособность и нет показаний для стойкой.

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Нуждается. Пожизненно Регулярность профилактических посещений – не менее 2 раз в год.

-опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей -уточнение факта приема ИАПФ, АРА, БАБ, гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению. -опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности. -расчет ИМТ, измерение окружности талии -измерение АД и ЧСС -аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий -пальпация пульса на периферических артериях.

-уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям -уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приёма статинов, затем 1 раз в год -уровень глюкозы крови натощак -уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям -у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приёма статинов, определение активности КФК крови.

-ЭКГ не реже 1 раза в год -ЭхоКГ при взятии под ДН и по показаниям -лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации на периферических артериях -нагрузочные тесты( ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при промежуточном уровне ( 15-85%) претестовой вероятности ИБС, при взятии под ДН или при увеличении ФК давностью более 1 месяца в целях стратификации риска -амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию -УЗИ сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза ( утолщение стенок, атеросклеротические бляшки)при взятии под ДН и по показаниям.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Лечение:

Купирование приступа:

Обезболивание:

НИТРОГЛИЦЕРИН: 1 таблетка под язык во время приступа или для купирования приступов стенокардии или за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки; 

Стабильная стенокардия 1-2 ФК и ЧСС больше 60 уд/мин БАБ или недигидропиридиновые блокаторы медленнык кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем)Бисопролол 10 мг/сут.

АСК 75мг 1 раз в день

Статин если гиперлипидемия розувостатин 10-40 мг/сут неопределенно долго Показания к госпитализации НЕТ

Подлежат немедленной госпитализации все виды нестабильной стенокардии, прежде всего, впервые возникшая и прогрессирующая

Плановая госпитализация показана больным стабильной стенокардией для

проведения КАГ и чрескожных коронарных вмешательств.

Сан.кур.показан, направляют в местные кардиологические санатории и бальнеологические курорты (Кисловодск, Арзни, Белокуриха, Пятигорск, Ангара и др.) и климатические курорты.

Задача 29.

Пациентка С., 48 лет, предъявляет жалобы на эпизодически возникающую головную боль в затылочной области, эпизодически - головокружение, периодически - ощущение учащенного сердцебиения при стрессе.

Считает себя больной около 5-6 лет, когда стала отмечать повышение цифр АД до 160/100 мм рт. ст. Максимальные цифры АД – 170/105 мм рт. ст. В течение 2 последних лет принимает Эналаприл 5 мг х 2 р\д, на этом фоне отмечает сухой кашель. При повышении АД – Капотен 25 мг сублингвально. Метеочувствительна. Диету не соблюдает. Курит 0,5 пачки сигарет в сутки на протяжении 15 лет. Менструальная функция в норме. У матери – артериальная гипертония, сахарный диабет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Вес 92 кг, рост 164 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 уд. в мин. Пульс 80 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно отмечается расширение границ сердца влево на 1 см от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. АД на обеих руках 160/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

На руках имеется б/х анализ крови: глюкоза 5,9 ммоль/л, общий холестерин 7,1 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 35 МЕ, мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, рСКФ (по CKD-EPI) 58 мл/мин/1,73м2. ОАК и ОАМ – без патологии.

Вопросы:

5. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием. Укажите факторы риска развития основной патологии.

Факторы риска: курение, наследственый анамнез, ожирение,не соблюдение диеты,стресс.

Гипертоническая болезнь II стадии ,2 степени,дислипидемия,ГЛЖ,риск 3 (высокий). ХБП С3а.Целевое АД:меньше 140/80 мм.рт.ст.

Осложнения: СН 0.

Сопутствующие6 ожирение первой степени.

Обоснование: ХБП С3а рСКФ (по CKD-EPI) 58 мл/мин/1,73м2

Дислипидемия: общий холестерин 7,1

ГЛЖ: расширение границ сердца влево на 1 см от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, усиленный+жалобы пизодически возникающую головную боль в затылочной области, эпизодически - головокружение, периодически - ощущение учащенного сердцебиения при стрессе.+наследственность отягощена170/105 -2 степень, сдтадия- наличие бессимптомного поражения органовв мишенй.

Жирение. Тк ИМТ 34,2

6. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ЭКГ,гликированный гемоглобин,липидный спектр,эхокг,альбумины

7. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

ВУТ:50-60 дней

Стойкая утрата нетрудоспособности: подача на мсэ,при условиях труда и ХБП

8. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Нуждается. Диспансеризация: не менее 2 раз в год.пожизненно

Обязательные исследования — гемоглобин и (или) гематокрит, глюкоза плазмы крови, общий холестерин и липопротеиды, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин сыворотки, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ (не реже одного раза в год), дуплексное сканирование сонных артерий (не реже одного раза в два года), УЗИ почек и почечных артерий при подозрении на патологию, консультация окулиста по показаниям.

9. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Лечение:отказ от курения,снижение массы тела, физическая активность,ограничение каллоража и соли в еде.+домашний мониторинг ад

В одной табл иапф/бра+ак/диуретик

Но т к на иапф кашель,то ангиотензина II рецепторов блокатор+БМКК)

Эксфорж Валсартан 160 мг + амлодипин 5 мг Препарат следует принимать внутрь, 1 раз/сут, независимо от приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

+ розувостатин 10мг/сут неопределенно долго под контролем алт и аст

+бисопролол 5 мг 1 раз??

Сан.кур: Артериальная гипертензия, стадия I -II, степень 1-2 без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными водами; 2) климатические

Показания к госпитализации: • неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ• трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы); • рефрактерная АГ Показания для экстренной госпитализации: • гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; • гипертонический криз при феохромоцитоме; • гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии; • осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

Задача 30.

Пациентка Н., 32 лет, предъявляет жалобы на эпизодически возникающую головную боль в затылочной области, ощущение учащенного сердцебиения при стрессе и волнении, тревогу, плохой сон, колющие боли в области сердца длительностью до нескольких часов без связи с нагрузкой и иррадиации, купирующиеся седативными (экстракт валерианы).

Считает себя больной около 3 лет, когда стала отмечать повышение цифр АД до 150/95 мм рт. ст. Эпизодически принимает Анаприлин 10 мг, Глицин сублингвально. Диету не соблюдает. Не курит. Менструальная функция в норме. Имеет 1 ребенка. Во время беременности (6 лет назад) отмечала повышение АД до 145/90 мм рт. ст. У отца – артериальная гипертония, инфаркт миокарда в возрасте 56 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Эмоционально лабильна. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Вес 75 кг, рост 164 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 86 уд. в мин. Пульс 86 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно границы сердца - в пределах возрастной нормы. АД на обеих руках 145/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Щитовидная железа при пальпации мягкая, безболезненная, увеличена до 2 степ. (по ВОЗ). Стул и диурез в пределах нормы.

На руках имеется б/х анализ крови: глюкоза 5,4 ммоль/л, общий холестерин 6,2 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 35 МЕ, мочевина 6,0 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, рСКФ (по CKD-EPI) 84 мл/мин/1,73м2. ОАК и ОАМ – без патологии.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием. Укажите факторы риска развития основной патологии.

Гипертоническая болезнь 1стадии,2степени,дислипидемия, риск умеренно/высокий.ХБП С2.Целевое АД меньше 130\8. Диффузный токсический зоб 2 степени.Тиреотоксикоз средней степени.

Факторы риска: курение, наследственый анамнез, ожирение,не соблюдение диеты,стресс.

Обоснование: выделено жирным.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

Экг,эхокг,липидный, узи сонных,офтальмолог консультация и кардиолога,нефролога,эндокринолога,узи щитовидной,ТТГ,Т3,Т4,АТкТПО,АТкТГ,антитела к рецептору ТТГ.альбумины

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

ВУТ: 30-40 дней по ХБП и фк ,а по зобу средней тяжести 17-21 день Стойкая нетрудоспособность-нет

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Нуждается Нуждается. Пожизненно Диспансеризация: не менее 2 раз в год.

Обязательные исследования — гемоглобин и (или) гематокрит, глюкоза плазмы крови, общий холестерин и липопротеиды, калий, натрий, мочевая кислота, креатинин сыворотки, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ (не реже одного раза в год), дуплексное сканирование сонных артерий (не реже одного раза в два года), УЗИ почек и почечных артерий при подозрении на патологию, консультация окулиста по показаниям.

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Лечение Лечение:отказ от курения,снижение массы тела, физическая активность,ограничение каллоража и соли в еде.+домашний мониторинг ад

В одной табл иапф/бра+ак/диуретик

Иапф+ак =Экватор (Лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг) Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.1 таб утром

+ розувостатин 10мг/сут неопределенно долго под контролем алт и аст

Тиамазол изначально назначается в дозах: 20 - 30 - 40 мг (на 2 приема) под контролем т3 т4 ттг через 2 ,4недели и оперативное лечение

+бисопролол 5 мг 1 раз??

Сан.кур: Артериальная гипертензия, стадия I -II, степень 1-2 без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с углекислыми, радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными водами; 2) климатические

Показания к госпитализации: • неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ• трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы); • рефрактерная АГ Показания для экстренной госпитализации: • гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; • гипертонический криз при феохромоцитоме; • гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии; • осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.  

Показания к госпитализации по тиреотоксикозу:

Плановая:

- впервые выявленный тиреотоксикоз;

- оценка адекватности терапии.

Задача 31.

Пациент В., 60 лет, предъявляет жалобы на эпизодически возникающую головную боль в затылочной области, давяще-сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут при ходьбе на 400-500 м по ровной местности или подъеме на 3 этаж по лестнице, купирующиеся в покое или приемом нитроглицерина, повышение АД до 160-170/100 мм рт.ст., одышку смешанного характера при убыстрении ходьбы.

Считает себя больной около 20 лет, когда стал отмечать повышение цифр АД, максимально до 190/115 мм рт. ст. В течение 5 лет – боли сжимающего характера за грудиной. Стационарное лечение в кардиологическом отделении 3 года назад по поводу ИБС: прогрессирующей стенокардии. В настоящее время принимает аторвастатин 10 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, периндоприл 4 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, при болях за грудиной – нитроглицерин сублингвально. Диету не соблюдает. Курит 1 пачку в сутки в течение 30 лет. У отца – фатальный инфаркт миокарда в возрасте 50 лет. Аллергоанамнез не отягощен. В анамнезе – аппендэктомия 30 лет назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Вес 100 кг, рост 174 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 уд. в мин. Пульс 80 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно границы сердца расширены влево на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. АД на обеих руках 160/100 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы. На руках имеется б/х анализ крови: глюкоза 6,0 ммоль/л, общий холестерин 5,7 ммоль/л, ХСЛПНП 3,2 ммоль\л, ХСЛПВП 0,8 ммоль\л, триглицериды 1,9 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 30 МЕ, АСТ 30 МЕ, мочевина 6,8 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л, рСКФ (по CKD-EPI) 56 мл/мин/1,73м2. ОАК и ОАМ – без патологии.

Вопросы:

1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием. Укажите факторы риска развития основной патологии.

Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия напряжения IIФК, Гипертоническая болезнь II стадии. 3 степени,дислипидемия,ГЛЖ,риск 3 высокий

Сопутствующие: ожирений 1 степени.ХБП С3а, Целевое АД 130-139/меньше 80 мм.рт.ст

Факторы риска: курение, наследственый анамнез, ожирение,не соблюдение диеты,стресс.

Обоснование: Ожирение тк ИМТ 33

ХБП С3а т к скф , рСКФ (по CKD-EPI) 56 мл/мин/1,73м2.(45-59)

Дислипидемия на холестерин иЛПНП,триглицериды,ГЛЖ, Перкуторно границы сердца расширены влево на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии,

Не соблюдает диету.курит, анамнез отягощен жалобы

2 стадия т к хбпс3а +ГЛЖ