5. Оформить листок нетрудоспособности, обычно на 7-10 дней, можно продлить единолично до 14 дней. Явка через 3 дня для оценки динамики состояния. Рг контроль на 10-14 день.

Задача 37

Больная А., 35 лет, библиотекарь. Жалобы на одышку при физической нагрузке, превышающей повседневную, приступы удушья, купирующиеся приемом сальбутамола. Приступы возникают 1-2 раза в неделю.

Анамнез болезни: больна около 2-х месяцев, когда впервые в мае на природе появились ринорея, слезотечение, развился приступ удушья. Вызвала бригаду СМП, приступ удушья был купирован. Сразу же обратилась за медицинской помощью. Был назначен сальбутамол. В дальнейшем эпизоды приступов удушья повторялись, в основном, когда пациентка находилась за городом у родственников.

Анамнез жизни: вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. Аллергоанамнез: крапивница на цитрусовые. Наследственность: мать страдает АГ, у отца сахарный диабет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферических отеков нет. Вес 57 кг. Рост 168 см. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы в нижних отделах. Границы сердца: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край третьего ребра. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = пульс 82 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание (со слов) свободное, безболезненное, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон.

ОАК: эр. 3,9х10¹²/л, Hb 121 г/л, Лейкоциты – 9,5х10⁹/л: э-10, п-4, с-60, л-23, м-3, СОЭ 10 мм/час

ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес 1023г\л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр., солей нет

Б/х крови: глюкоза 3,2 ммоль/л, холестерин общий 3,9 ммоль/л, АЛТ 30 МЕ, АСТ 33 МЕ, билирубин общий 18 мкмоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 88 мкмоль/л, общий белок 76 г/л, СРБ «–«

Анализ мокроты: кол-во 50 мл, стекловидная, примесей крови нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, эозинофилы 10-12 в п/зр, альвеолярные макрофаги – нет, эластичные волокна – нет, спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена ++

Рентгенография органов грудной клетки:

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?

5. Оцените трудоспособность пациентки.

1. Атопическая бронхиальная астма, лёгкое интермиттирующее течение, контролируемая (частично контролируемая — можно обосновать).

2. ДДС: ХОБЛ, острый обструктивный бронхит, сердечная астма, аспирация инородного тела.

3. Лабораторные анализы: ОАК, общий анализ мокроты, определение IgE общего и к различным аллергенам; постановка кожной пробы. Инструментально: РГ ГК, спирометрия с бронхолитиком, пикфлоуметрия.

4. Лечение амбулаторное; ограничений режима нет, избегать контакта с аллергенами + цитрусы. Ступенчатая терапия: 2 ступень.

Сальбутамол 200-400 мкг через ДАИ или 2,5-5 мг через небулайзер

Ресбифорб: будесонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг/доза: 2 ингаляции в сутки (по 1 ингаляции утром и вечером или 2 ингаляции однократно только утром или только вечером).

5. Пока нет; при обострении до 7-10 дней.

Задача 38

Больной К., 65 лет, пенсионер, работает вахтером. Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель (преимущественно в утренние часы) с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 37,6^оС.

Анамнез заболевания: больным себя считает около 10-х лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Постепенно одышка нарастала и ограничивала физическую нагрузку. Кашель беспокоит более 15 лет. Постоянно лекарственные препараты не принимает. 2-3 раза в год отмечает обострения с повышением температуры, усилением кашля и одышки. Настоящее обострение – около 2-х дней, после переохлаждения, самостоятельно принимал отхаркивающие, антибиотики.

Анамнез жизни: аллергоанамнез спокоен. Трудовой анамнез: ранее работал газоэлектросварщиком. Сестра страдает гипертонической болезнью. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Год назад перенес левостороннюю пневмонию. Курит около 2-х пачек сигарет в день на протяжении 30 лет.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной влажности, чистые, диффузный цианоз. Отеки нижней трети голеней и стоп. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание в легких ослабленное везикулярное, множественные сухие свистящие хрипы. ЧДД 23 в мин. Границы сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – в 3 межреберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 94 в мин. АД с 2 сторон 140/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, 94 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон.

ОАК: эр. 5,7х10¹²/л, Hb 150 г/л, Лейкоциты – 10,5х10⁹/л: э-1, п-10,с-56,л-23,м-10, СОЭ 25 мм/час

ОАМ: соломенно-желтая., уд. вес 1012г\л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр.

Б/х крови: глюкоза 6,5 ммоль/л, холестерин общий 6,2 ммоль/л, АЛТ 30 МЕ, АСТ 35 МЕ, билирубин общий 17 мкмоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л,

Анализ мокроты: кол-во 50 мл, стекловидная, примесей крови нет, лейкоциты 12-13 в п/зр, эозинофилы 0 в п/зр, альвеолярные макрофаги – нет, эластичные волокна – нет, спирали Куршмана - нет, кристаллы Шарко-Лейдена - нет

Рентгенография органов грудной клетки:

Вопросы:

1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), тяжёлое течение, обострение. Дыхательная недостаточность II ст. Вероятно формирование хронического лёгочного сердца.

2. Бронхиальная астма, рак легкого, туберкулез, пневмония.

3. Лабораторно: ОАК, СРБ, общий анализ мокроты, б/х анализ.

Инструментально: РГ ГК, спирометрия с бронхолитиком, пульсоксиметрия, ЭхоКГ и ЭКГ

3. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?

Лечение проводится в стационаре.

Режим щадящий, отказ от курения. Диета ОВД + ограничение соли.

1. Немедикаментозная терапия (обязательный компонент для всех пациентов)

• Отказ от курения — ключевой фактор замедления прогрессирования болезни (включая никотин-замещающую терапию при необходимости)

• Вакцинация против гриппа, пневмококка, COVID-19, коклюша, опоясывающего герпеса

• Лёгочная реабилитация (физические тренировки, обучение самоменеджменту)

• Кислородотерапия (при SpO₂ ≤ 88%)

2. Медикаментозная терапия (подбирается по категориям ХОБЛ — A, B, C, D)

Для категории A: Короткодействующие бронходилататоры (β₂-агонисты или антихолинергики) по требованию для облегчения симптомов

ипратропия бромид 20 мкг/доза максимум 2 инг дозы 4 р/с

сальбутамол 100 мкг/доза до 4 р/с

Для категории B: длительнодействующие бронходилататоры (ДДБА или ДДАХ) — основа терапии

• ДДБА (β₂-агонисты):

Формотерол 12мкг/доза х 2 дозы х 2 р/с

• ДДАХ (антихолинергики):

тиотропия бромид 18 мкг/доза х 1 доза х 1 р/с

гликопиррония бромид 50 мкг/доза х 1 доза х 1 р/с

• При недостатке монотерапии — комбинация ДДБА + ДДАХ

Гликопиррония бромид 50мкг + индакатерол 110 мкг (респихейл) х 1 р/с

Аклидиния бромид 340мкг + формотерол 11,8 мкг (дуаклир дженуэйр) х 2 р/с

Для категории C (высокий риск, мало симптомов): комбинация ДДБА + ДДАХ (фиксированные комбинации)

Для категории D (высокий риск, выраженные симптомы): тройная терапия (ДДБА + ДДАХ + ИГКС) при уровне эозинофилов > 300 кл/мкл

Фиксированные комбинации:

Вилантерол 22 + умеклидиния бромид 55 + флутиказона фуроат 92 (треледжи эллипта) х 1 р/с

будесонид 160 + гликопиррониум бромид 7,2 + формотерол 5 (брезтри аэросфера) 2 ингаляции х 2 р/с

При эозинофилах < 100 кл/мкл — возврат к ДДБА + ДДАХ, добавление рофлумиласта или азитромицина

3. Дополнительные препараты (по показаниям)

• Муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин) — при вязкой мокроте

• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт 500 мг) — при частых обострениях, тяжёлой эмфиземе

• Системные глюкокортикостероиды — только короткими курсами (5–7 дней) при обострениях (преднизолон 40 мг/сут)

• Антибиотики (при гнойной мокроте, усилении симптомов) — аминопенициллины с клавулановой кислотой, макролиды, фторхинолоны (курс 5–7 дней)

Карбоцистеин 50мг/мл х 1 ст ложка х 3 р/с

5. На данный момент нетрудоспособен.

• Лёгкая степень тяжести: 10–12 дней.

• Средняя степень тяжести: 20–21 день.

• Тяжёлая степень тяжести: 21–28 дней.

• Крайне тяжёлое течение: более 28 дней (до 35 дней общей продолжительности, из них стационарное лечение — до 23 дней) Нуждается в диспансерном наблюдении у врача-терапевта или пульмонолога, 3 р/г с исследованием пульсоксиметрии.

Задача 1 – другой док

Больной Л., 55 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5^оС, сопровождающееся ознобом, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза: около недели назад появился кашель с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся повышением температуры тела до 37,5^оС. лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие средства. Спустя 3 дня состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38,5-39^оС, усилился кашель, появилась одышка. Обратился за медицинской помощью.

Анамнез жизни: курит (1/2 пачки сигарет в день на протяжении 40 лет). Наследственность: отец страдал АГ, сахарным диабетом. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. Отмечает повышение АД, гипотензивную терапию не получает. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Операций не было.

При осмотре состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые слизистые розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Индекс массы тела (ИМТ) — 32 кг/м2. Отеков нет. При перкуссии грудной клетки звук ясный, легочный. В нижних отделах справа отмечается притупление перкуторного тона. Дыхание везикулярное, ослабленное, в нижней доле справа выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 20/мин. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 98 уд./мин., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 98 уд./мин. АД — 150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Стул регулярный, оформленный. 

ОАК: эр. 5,2х10¹²/л, Hb 148 г/л, Л – 13,7х10⁹/л: э-2, п-18,с-69,л-7,м-4, СОЭ 24 мм/час

ОАМ: с/жед., уд. вес 1020, белок, сахар abs, лейкоциты 0-1 в п/зр.

Б/х: глюкоза 6,0 ммоль/л, холестерин 6,7 ммоль/л, АЛТ 26 МЕ, АСТ 26 МЕ, билирубин 19 мкмоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 71 мкмоль/л,

Анализ мокроты: кол-во 50 мл, слизисьл-гнойная, примесей крови нет, лейкоциты 12-13 в п/зр, эозинофилы 0 в п/зр, альвеолярные макрофаги – 8-9 в п/зр, эластичные волокна – нет, спирали Куршмана нет, кристаллы Шарко-Лейдена нет

Рентгенография органов грудной клетки.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТЫ ВОЗМОЖНЫЕ

ХОБЛ №1:

1. ХОБЛ (у пациента имеется важнейший фактор риска - курение, это 90% всех этиологических причин. ИК 15 10х30/20. Все, что выше 11 - достоверный фактор риска ХОБЛ; в клинике типичный бронхообструктивный синдром - одышка, сухие свистящие хрипы; + синдром повышенной воздушности легочной ткани - коробочный оттенок перкуторного тона). Смешанный тип, потому что и повышенная воздушность и эмфизема. Течение средней тяжести (?). Это комплексный показатель, чтобы установить течение, нужно знать количество обострений за год, уровень ОФВ1 и степень выраженности клинических проявлений по опросникам. У нас этого нет, но судя по тому, что одышка у пациента уже постоянная и выражена при умеренной физ. нагрузке - вероятнее средняя тяжесть. В экзаменационных задачах добавятся количества обострений, уровень ОФВ1.

Естественно, обострение, потому что температура повышена, кашель с мокротой. Правильнее после "ХОБЛ, смешанный тип, средней степени тяжести, обострение" указать еще "Хронический обструктивный бронхит, обострение". Потому что тут именно обострение инфекции, не просто усиление одышки. ДН 2 степени, потому что одышка при физ нагрузке, превышающей обычную

Есть сопуствующий диагноз - АГ (повышено АД + получает гипотензивную терапию), медикаментозно достигнутая 1 степень (на медикаментозном лечении цифры АД 150/80), стадия? (нет данных о поражении органов мишеней) Н 2А (есть застой по большому кругу - отеки, есть одышка, но надо уточнить состояние ПЖ и исключить ХЛС) ФК 2-3.

2. Доп. обследования и консультации с учетом того, что мы в поликлинике! Всем ОАК, ОАМ. Б/х здесь не обязательна. Вот если было бы уплотнение легочной ткани - то тогда да (минимум + СРБ). Общий анализ мокроты. Общий! В поликлинике даже при пневмонии не рационально делать посев. Посев будет, если долго сохраняется клиника и нет эффекта от лечения. Прямая микроскопия на МБТ.

Обязательно спирографию с бронхолитиком. У всех с бронхообструктивным синдромом. Всегда. Даже если делали - можно повторить. Пульсоксиметрия - всем пульмо-больным

Рентген только если есть подозрение на уплотнение легочной ткани. Если нет - не чаще раза в год. Тут не нужен! Так как есть подозрение на ХЛС, да еще и АГ впридачу - ЭКГ и ЭхоКГ

*Но если есть АГ, то доп. обследования по АГ: липидный спектр, исследование мочи на микроальбуминурию (моча на МАУ), узи крупных сосудов для обнаружения атеросклеротических бляшек

Из консультантов нужен обязательно пульмонолог

3. Для лечения препараты выбора М-холиноблокаторы (тиатропия бромид) или β2-агонистов (формотерол) длительного!!!! действия.

Возможно назначение иГКС (при тяжелом течении), ингибиторов ФДЭ4, или теофиллина.

Так как есть обострение инфекционного процесса - антибиотики (пенициллины, респираторные фторхинолоны – препараты выбора), муколитики.

Госпитализируется только при неэффективности амбулаторной терапии.

Сан-кур лечение в стадии стойкой ремиссии при средней тяжести (тяжелое и крайне-тяжелое течение – противопоказание). Климатические курорты (приморские, горные) в теплое время года

4. Д наблюдению подлежит. Все хронические больные подлежат. У пульмонолога или у терапевта.посещение один раз в 3-6 месяцев (среднетяжелое течение – 1 раз в 6 месяцев, тяжелое 1 раз в 3 месяца) осмотр врачом-пульмонологом 2 раза в год). По показаниям консультация оториноларинголога, фтизиатра, стоматолога для санации очагов хронической инфекции.

Объем обследований при каждой явке ОАК, ОАМ (это всем), пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, проведение антропометрии, спирометрии с бронхолитиком, ЭКГ. При выделении мокроты обязательно проведение общего анализа мокроты, ее посев на стерильность (это если он хронически кашляет), на МТБ. Крупнокадровая флюорография легких не реже 1 раза в год.

Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной, а также вакцинация пневмококковой вакциной при тяжелом и крайне тяжелом течении. При средней тяжести - при частых обострениях

5. Экспертиза ВУТ - больной нетрудоспособен (есть повышение температуры и дестабилизация состояния) при среднетяжелом течении 14-20 дней. На МСЭ направляются больные, начиная со среднетяжелого течения с частотой обострений не менее 4-х раз в год. Т.е. тут при отсутствии положительной динамики и частых рецидивах - можно будет отправить на МСЭ. Скорее всего, вопрос будет решаться о 3 группе, так как не выражена тяжесть заболевания

ХОБЛ №2:

1. ХОБЛ + правосторонняя пневмония (есть синдром уплотнения легочной ткани - притупление перкуторного тона, влажные хрипы). Учитывая фебрильную температуру, нерезко выраженную тахикардию) можно поставить легкую или среднюю степень тяжести (нужны доп. исследования). ДН 2-3 уже, так как одышка при незначительной нагрузке.

2. Доп. обследования - все как в первой задаче. Разница в том, что тут уже обязательно нужна б/х c CРБ, так как есть воспаление легочной ткани

Посев мокроты по-прежнему не целесообразен. Только если процесс затянется и больной откажется от госпитализации

3. Лечение принципиально тоже ничем не отличается. Единственное, тут антибиотики на первый план. И дополнительно при снижении оксигенации – кислородотерапия

4. Д наблюдение - как в предыдущей задаче. Принципиальных отличий нет. И еще замечание - они пожизненно наблюдаются. Если бы просто пневмония была, при отсутствии клиники его сняли бы с учета через год. А тут есть ХОБЛ - так что, до самой смерти

5. Естественно, нетрудоспособен (интоксикация, температура, дестабилизация состояния). Ориентировочные сроки ВУТ будем смотреть по пневмонии: при легкой степени тяжести 20-21, при средней 25-30. Учитывая, что ХОБЛ + пневмония - повышается риск тяжелого течения и развития осложнений, целесообразно госпитализировать

Вопрос о направлении на МСЭ будет решаться после выписки. Так же, как и в предыдущем случае - в зависимости от результатов доп. исследований.

Задача 2 – другой док

Пациентка О, 32 года, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на приступы удушья.

Подобная симптоматика отмечается на протяжении последних двух лет. Обращалась к пульмонологу, была назначена терапия (получает будесонид и сальбутамол). За последний месяц приступы удушья участились (1-2 ночных приступа в неделю, ежедневные дневные приступы удушья). Год назад проходила обследование у аллерголога, выявлена аллергия к домашней пыли, перу подушки.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, выслуживаются множественые сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Перкуторно определяется коробочный оттенок перкуторного тона. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 92 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ

1. БА (основное клиническое проявление - приступы удушья. + молодой возраст, что типичнее для астмы, в анамнезе есть аллергия). Астма экзогенная аллергическая (по причине аллергии к бытовым аллергенам). Течение персистирующее средней тяжести (смотрим по количеству приступов дневных и ночных, в экзаменационных задачах этот показатель может варьировать). Неконтролируемая - так как приступы участились. ДН 0 (у нее в межприступном периоде нет одышки вообще, дополнительно в этом случае надо сатурацию смотреть)

2. Обследования в поликлинике: ОАК (возможно будет эозинофилия), ОАМ. Спирография с бронхолитиком (снижение ОФВ1, индекса Тиффно, коэффициент бронхолитического действия более 12%). Определение уровня общего IgE (повышен). Пробы в период обострения не проводят! Мокроту - общий анализ, если она есть (спирали Крушмана, кристаллы Шарко-Лейдена). Рентген не нужен! Доп консультации - пульмонолог

3.  Лечение: для купирования приступа бетта-2-агонисты (сальбутамол), препарат второго ряда - М-холиноблокатор (ипратропия бромид). Базисной терапией иГКС. При отсуствии эффекта + длительный бетта-2 агонист. В санаторий можно после лечения, если будет достигнут контроль. Возможно лечение в местных санаторно-курортных организациях, а также направление пациентов на климатические и бальнеологические (с углекислыми водами, хлоридно-натриевыми водами) курорты, морские куррорты южного берега Крыма.

Госпитализировать сразу не надо. Только при отсуствии эффекта от лечения амбулаторно\

4. В Д наблюдении нуждается. В приоритете пульмонолог, если его нет - у терапевта. Частота осмотров, учитывая среднюю степень тяжести - 4 раза в год, пульмонолог не менее 2-х раз в год. При каждом осмотре проводится антропометрия, ОАК, определение уровня глюкозы крови (хз зачем, но по приказам есть), уровня общего IgE, пульсоксиметрия. При наличии мокроты – общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с бронхолитиков. Ежегодно проводится крупнокадровая флюорография легких.

Посещение пульмонолога:

• При интермиттирующей и лёгкой персистирующей контролируемой БА — 1 раз в год. 

• При персистирующей средней тяжести, тяжёлой частично контролируемой и неконтролируемой БА — 1 раз в 6 месяцев.

Посещение терапевта:

• При тяжёлом обострении в предшествующие 12 месяцев — не реже 1 раза в 3 месяца, независимо от степени тяжести БА. prmed.elpub.ru +1

• При беременности — не реже 1 раза в 3 месяца при любой степени тяжести и уровне контроля БА. 

• При отсутствии контроля БА любой степени тяжести (3 или 4 ответа «ДА» на 4 вопроса GINA или балл теста ACT ≤ 19) — не реже 1 раза в 3 месяца. prmed.elpub.ru +1

• При контролируемой и частично контролируемой тяжёлой БА, частично контролируемой БА средней степени тяжести — не реже 1 раза в 3 месяца. prmed.elpub.ru +1

• При контролируемой БА средней степени тяжести и лёгкой частично контролируемой БА — не реже 1 раза в 3–6 месяцев. prmed.elpub.ru +1

• При лёгкой контролируемой БА — не реже 1 раза в 6–12 месяцев. prmed.elpub.ru +1

5. Больная нетрудоспособна, потому что есть дестабилизация состояния (у нее участились приступы удушья). Ориентировочный сроки 12-18 дней. А вот МСЭ будет решаться после стабилизации состояния. Если не будет контроля на фоне терапии, то среднетяжелое течение можно отправить на МСЭ. Если будет ДН 2 при частичном контроле, или неконтролируемое течение с частотой госпитализаций 3 и более за год - может устанавливаться 3 группа

1. Прогрессирующее течение заболевания с нарастанием признаков дыхательной недостаточности, несмотря на проводимую адекватную терапию. 

2. Развитие стойких осложнений, таких как:

   1. хроническая дыхательная недостаточность II–III степени;

   2. хроническое лёгочное сердце с признаками сердечной недостаточности НА стадии и выше;

   3. лёгочная гипертензия II–III степени. 

3. Частые и длительные обострения — более 4–5 раз в год, требующие стационарного лечения и приводящие к временной нетрудоспособности продолжительностью более 4 месяцев в году. 

4. Необходимость длительного (часто постоянного) использования вспомогательных дыхательных технологий: кислородотерапия (более 15 часов в сутки), неинвазивная вентиляция лёгких. 

5. Стойкие и выраженные нарушения функции дыхания, подтверждённые объективными методами (спирометрия, анализ газов крови), сохраняющиеся более 4–6 месяцев. 

6. Тяжёлая, неконтролируемая форма БА, резистентная к максимально подобранной фармакотерапии. Диагностическими маркерами в этом случае являются:

   1. частые (несколько раз в неделю или ежедневные) дневные симптомы, частые ночные пробуждения;

   2. ограничение физической активности из-за симптомов;

   3. потребность в применении короткодействующих β2-агонистов для купирования симптомов ежедневно или несколько раз в день;

   4. показатели ОФВ1 или ПСВ менее 60% от должного, вариабельность ПСВ более 30%;

   5. частые обострения (более 2 в год), требующие применения системных ГКС, наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений (например, требующих ИВЛ)

Сроки временной нетрудоспособности (ВН) при бронхиальной астме регламентируются нормативными документами. Например, согласно данным из ориентировочных сроков ВН, при тяжёлой форме бронхиальной астмы срок временной нетрудоспособности составляет 85–90 дней. При астматическом статусе — 30–60 дней.

Задача 3 – другой док ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пациент У, 41 год, предъявляет жалобы на слабость, кашель с отделением гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5оС.

Заболел 4 дня назад после переохлаждения. Отмечалось повышение температуры тела до 37,5оС, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Самостоятельно принимал парацетамол, однако состояние ухудшилось. Температура тела стала подниматься до 38-38,5оС, появилась гнойная мокрота. Больной курит по 5 сигарет в день на протяжении последних 22 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 38,5оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа, справа ниже угла лопатки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторный тон явсняй легочный, справа ниже угла лопатки. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 96 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст.. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

1. Диагноз и его обоснование

2. План обследования с ожидаемыми результатами

3. План лечения, сан-кур

4. Д наблюдение

5. Экспертиза нетрудоспособности.

ОТВЕТ ПНЕВМОНИЯ

1. Внебольничная (так как вне стационара) правосторонняя нижнедолевая пневмония (интоксикация - повышение температуры, слабость, синдром уплотнения легочной ткани - притупление перкуторного тона, влажные хрипы; кашель с мокротой). Степень тяжести средняя (фебрильная температура), но нужны доп. лабораторные показатели.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), ОАМ, Б/х - минимум + СРБ (повышение СРБ более 50 г/л). Общий анализ мокроты (лейкоциты в большом количестве). Посев на амбулаторном этапе не нужен! Лечение подбирается эмпирически. Исследование на МБТ (бактериоскопия) - всем. Пульсоксиметрия обязательно. Вот тут нужен рентген. В динамике через 7 дней ОАК, через 10 дней - рентген. Для оценки результатов терапии.

3. Лечение возможна госпитализация (т.к. средней тяжести). Если по анализам легкое течение и удовлетворительное состояние, учитывая, что возраст молодой - можно вести амбулаторно. Пациент находится на дому. Назначают антибиотики (перорральным формам). амоксициллин в дозе 500 мг 3 раза в сутки. В качестве препарата второго ряда применяют макролиды (азитромицин 500 мг в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг/сутки). Эффективность оценивают через 2-3 дня. Отхаркивающие средства. При температуре выше 38 – парацетамол. В санаторий после выздоровления. Предпочтительнее курорты климатические с морским и горным воздухом. Если частые инфекции дыхательных путей - то только в теплое время года

4. Д наблюдение на 1 год. Если нет обострений и ухудшений - снимаются с учета. Осмотры по графику через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Пульмонолог при постановке на учет и в конце года. При каждом осмотре ОАК, ОАМ, пульсоксиметрия, мокроту на МБТ и общий анализ (если она есть). Крупнокадровая флюорография или обзорная рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год.

5. Нетрудоспособен. Вообще все с температурой – нетрудоспособны. Ориентировочные сроки ВУТ при легкой степени тяжести 24-25 дней, при средней тяжести 26-30 дней. на МСЭ больные с пневмониями не направляются

Легкая форма = 20-21 день

Средняя форма = 25-30 дней

Тяжелая форма = 35-65 дней

Задача 14.

Пациент В, 55 лет, на амбулаторном приеме предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,5оС.

Больной курит по 15 сигарет в день на протяжении последних 30 лет. Впервые постоянный кашель стал замечать около 10-15 лет назад, одышка при физической нагрузке появилась около 7-8 лет назад, постепенно нарастала.

Обострения заболевания с подъемом температуры за последний год дважды.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,5оС. Кожные покровы: диффузный теплый цианоз, высыпаний нет. Отеки голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, выслуживаются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Перкуторно определяется коробочный тон. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 97 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

Результаты опроса по шкале мМRC - 3 балла, по опроснику CAT 12 баллов

Вопросы: