- Кардиология
Задача 2
Больная М., 51 год, бухгалтер. Вызов на дом врача поликлиники. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах. Связывает данные жалобы со сменой погоды.
Из анамнеза выяснено, что аналогичные жалобы беспокоили и ранее при смене погоды и психоэмоциональном напряжении на протяжении 2 лет, частота появления данных симптомов - 1 раз в 3-4 месяца, купирует самостоятельно приемом 1 таблетки «капотен» (по совету коллег). Диагноз «Артериальная гипертензия» установлен год назад, на диспансерном учете не состоит, нерегулярно принимает эналаприл по 10 мг 2 раза в день. Не курит, не употребляет алкоголь. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена: АГ и ИБС страдали оба родителя, отец умер от острого инфаркта миокарда.
Объективно: t тела = 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 169 см, вес –78 кг. Окружность талии 88 см. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, влажности, чистые. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона на верхушке. ЧСС 90 в мин, пульс 90 в мин. АД на 2 руках 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Вопросы:
1.Сформулировать диагноз.
2.Определить тактику врача-терапевта поликлиники
3. Наметить план обследования.
4. Назначить лечение
5. Решить вопрос о постановке пациентки на диспансерный учет. Определить необходимость оформления документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность с указанием сроков.
Артериальная гипертензия неуточненной стадии, 2 степени, неконтролируемого течения. ХСН: предстадия. Гипертонический криз неосложненный.
Купирование криза. Проведение мероприятий на дому по снижению АД с использованием пероральных короткодействующих гипотензивных средств (каптоприл, коринфар), при отсутствии эффекта, появлении симптоматики, указывающей на нарушение коронарного или мозгового кровообращения – вызов бригады СМП. Каптоприл 25 мг под язык + наблюдение 30 минут.
Подбор АГ-терапии: желательна фиксированная комбинация иАПФ + диуретик/БКК, например периндоприл 4 мг + индапамид 1,25мг.
Лабораторные исследования: ОАК, б/х, ОАМ.
Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, УЗИ брахиоцефальных артерий, осмотр глазного дна.
Больная должна быть взята на диспансерный учет, группа здоровья 3А; кратность наблюдения 2 р/г, после подбора рациональной комбинации. При гипертоническом кризе не тяжелого течения возможно оформление листка нетрудоспособности на 3 дня.
Задача 7
Пациент Л., 88 лет, участник ВОВ, выписан из стационара с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стад., 2 ст., риск 4. Н2Б, ФК 3 (NYHA). Амбулаторно рекомендовано продолжить подобранную медикаментозную терапию, диспансерное наблюдение.
Вопросы:
Как правильно оформить диспансерное наблюдение пациента.
Особенности лекарственного обеспечения участника ВОВ.
Нуждается ли пациент в направлении на медико-социальную экспертизу?
Особенности деонтологии у пациентов пожилого возраста.
Показано ли пациенту санаторно-курортное лечение?
Подлежит диспансерному наблюдению с осмотром не менее 4 раз в год. Необходимо оформить вводный эпикриз, план диспансерного наблюдения, оформить «Карту динамического наблюдения» уч. форма №30. Осмотр терапевта 1 раз в 3 месяца.
Участник ВОВ имеет право на дополнительное лекарственное обеспечение по Федеральной программе (код льгот 011).
Пациента следует направить на медико-социальную экспертизу по наличию признаков инвалидности. Вероятнее всего будет II группа инвалидности.
Для пациентов пожилого возраста предпочтительнее
назначение комбинированных препаратов
схема лечения не следует часто менять
пациент должен хорошо объяснить важность постоянного приема препаратов.
назначения желательно делать внятно устно и письменно.
Не показано, так как III ФК – противопоказание к санаторному лечению.
Задача 12
Пациент Ш., 46 лет, водитель автобуса обратился в поликлинику с жалобами на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м, подъем тяжестей). Боль проходит через 5-10 мин. после прекращения нагрузки.
Anamnesis morbi: подобные жалобы беспокоят в течение 8 месяцев. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал НПВС, корвалол, валидол. Эффекта не было. Anamnesis vitae: курит в течение 20 лет – 2 пачки сигарет в день. Питание нерегулярное, основной прием пищи - вечером, после работы. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 171 см, вес 93 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. ЧДД 18 в 1 мин., пульс = ЧСС= 72 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств. АД с 2 сторон 120/80 мм рт. ст. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Три дня назад по настоянию жены провел суточное мониторирование ЭКГ
Исх. состояние Подъем по лестнице Отдых
Вопросы:
Какой предварительный диагноз Вы поставите больному?
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения предварительного диагноза?
Выделите ведущий клинический синдром, проведите дифференциальную диагностику с синдром-схожими заболеваниями.
Показано ли направление больного на стационарное лечение? Назначьте лечение.
Выскажите мнение о целесообразности хирургического лечения. Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II функционального класса (стабильная).
Лабораторные исследования: ОАК, б/х анализ (липидный спектр, АСТ, АЛТ, креатинин, глюкоза, гликированный гемоглобин) + коагулограмма. Инструментальные исследования: велоэргометрия; ЭхоКГ + стресс-ЭхоКГ; коронароангиография.
Проводить дифференциальную диагностику с кардиопатиями, остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, инфарктом миокарда, ГЭРБ и др. = ангионозный синдром.
Да, показано для дообследования (проведение коронароангиографии и возможного стентирования при критическом стенозе – 70% или 50% при стенозе ЛКА).
Схема терапии при стабильной стенокардии: БАБ/БКК дигидро +- пролонгированные нитраты + короткие нитраты при приступе + антиагреганты + статины + иАПФ/БРА (ХСН, АГ, ХБП, СД)
Бисопролол 2,5-5мг х 1 р/с
Метопролол 50-200 мг х 2 р/с
Карведилол 12,5 – 25мг х 2 р/с
Нитроглицерин 0,5-1г под язык
Ацетилсалициловая кислота 75-100мг х 1 р/с после еды
Аторвастатин 10-20мг х 1 р/с вечером
Розувостатин 5-10 мг х 1 р/с вечером
Лизиноприл 5-10 мг х 1 р/с утром
Периндоприл 4 мг х 1 р/с утром
Лозартан 50 мг х 1 р/с утром
Пациент имеет ограничения трудоспособности (водитель), лист выдается до выяснения диагноза и подбора терапии (на 7-14 дней), в стационаре.
Задача 13
Больная П., 66 лет, пенсионерка, вызвала врача на дом в связи с жалобами на боль в левой половине грудной клетки и за грудиной, в области шейно- грудного отдела позвоночника и между лопатками, несколько раз болевые приступы возникали в покое, периодически отмечает перебои в работе сердца.
Anamnesis morbi: боли беспокоят в течение 1 недели. За медицинской помощью не обращалась, так как расценила боли как обострение остеохондроза, в связи с чем неоднократно принимала НПВС без эффекта. По совету соседки 2 раза принимала нитроглицерин – возникла сильная головная боль, однако больная отметила, что боль после прима нитроглицерина «утихла». В последние 2 дня боль стала возникать в покое. Вызвала врача на дом. Anamnesis vitae: страдает хроническим гастритом и некалькулезным холециститом. Удалена атерома на волосистой части головы 10 лет назад. Никто из ближайших родственников не страдал сердечно-сосудистыми заболеваниями. За медицинской помощью не обращалась. Вредных привычек не имеет, за исключением приверженности к соленой пище.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, рост 161 см, 93 кг, ИМТ 34,5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. ЧДД-18 в 1мин., пульс=ЧСС= 86 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств. АД с 2 сторон 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Периферических отеков нет.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Какова тактика участкового терапевта?
Проведите дифференциальную диагностику по ведущему синдрому.
Какой диагностический минимум обследования необходимо провести больной?
Проведите экспертизу нетрудоспособности.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): нестабильная стенокардия (впервые возникшая/прогрессирующая), высокий риск.
Больные с нестабильной стенокардии в обязательном порядке подлежат госпитализации в кардиологическое отделение.
Ведущий синдром: ангинозный. ДДС с ОКС, межреберной невралгией, ГЭРБ, остеохондорозом шейно-грудного отдела, ТЭЛА.
Необходимо провести ЭКГ; контролировать тропонины T I и КФК-МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Также необходимо провести ОАК, ОАМ, б/х, ЭхоКГ, коагулограмму.
Экспертиза нетрудоспособности не проводится – больная является пенсионеркой.
Задача 18
Мужчина, 52 лет, инженер, предъявляет жалобы на редкие головные боли. Хорошо переносит физическую нагрузку. Работа связана с психологическими нагрузками. Курит до 15 сигарет в день. Ежедневно выпивает 1 л пива. Мать страдает гипертонической болезнью, отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела — 26,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, чистые, ритмичные. АД с 2 сторон 180/105 мм рт. ст., ЧСС — 80 в минуту. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.
Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы (натощак) 5,3 ммоль/л, через 2 ч нагрузки глюкозой 7,9 ммоль/л. Общий анализ крови - в пределах нормы. Холестерин — 6,8 ммоль/л. ЭКГ — в пределах нормы. Глазное дно: незначительное сужение артерий сетчатки (1 ст.). Анализ мочи: относительная плотность — 1023г\л, белка нет, глюкозы нет, лейкоциты 0—1, эритроциты 0-1 в поле зрения.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз.
Есть ли показания к госпитализации больного?
План дополнительного обследования пациента.
Назначьте лечение.
Оцените трудоспособность пациента.
Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий). ПредХСН.
Нет, на данный момент нет.
Лабораторно: гликированный гемоглобин, липидограмма; микроальбуминурия, СКФ. Инструментально: ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек, УЗИ брахиоцефальных артерий, СМАД.
Фиксированная комбинация иАПФ + диуретик/БКК, например периндоприл 4 мг + индапамид 1,25мг
Ацетилсалициловая кислота 75-100мг х 1 р/с после еды
Аторвастатин 10-20мг х 1 р/с вечером
Розувостатин 5-10 мг х 1 р/с вечером
Трудоспособен.
Задача 19
Женщина, 63 лет, пенсионерка, работает вахтером, обратилась с жалобами на одышку, слабость, тупые боли за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке и проходящие в покое или после приема нитросорбида.
Из анамнеза: в течение 8 лет беспокоят сжимающие боли в области сердца. Около 5 лет назад перенесла обширный ИМ, по поводу чего лечилась стационарно. В течение 10 лет отмечает повышение АД (максимально 200/100 мм рт. ст.). Систематически не лечилась. В настоящее время нерегулярно принимает нитросорбид, эналаприл. Настоящее ухудшение - в течение 1 недели, когда появилась и стала нарастать одышка, участились боли за грудиной. Перенесенные заболевания: ОРВИ, желчнокаменная болезнь, холецистэктомия.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые, цианоз губ. Отеки голеней до средней трети. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без особенностей. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД — 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — у правого края грудины, левая — по левой средне-ключичной линии, верхняя — в III межреберье. Верхушечный толчок визуально глаз не определяется. Патологической пульсации в области сердца и крупных сосудов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС — 92 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД с 2 сторон 160/80 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
Назначьте терапию в момент обращения больной.
Тактика врача-терапевта поликлиники?
Оцените трудоспособность пациентки.
Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 5 лет назад); стенокардия напряжения III ФК (прогрессирующая!)
Осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIБ стадия, III ФК (NYHA)
Сопутствующее: гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, риск 4
Лабораторные анализы: ОАК, острофазовые маркеры (тропонины, КФК-МВ, АЛТ,АСТ – возможен ОКС), натрийуретический пептид, липиды, СКФ, электролиты
Инструментально: ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, РГ ГК, коронароангиография.
Госпитализация в стационар на СМП.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — разжевать 150-300 мг (если пациент ещё не принимал) или Клопидогрел — нагрузочная доза 300–600 мг (при отсутствии противопоказаний) .
Нитроглицерин (при болевом синдроме): таблетки или спрей сублингвально; повторить 3 раза с интервалом 5 минут .
Бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний — выраженная гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность): метопролол сукцинат 25-50 мг внутрь.
при ОКС с подъемом ST – в/в морфин 1% р-р 2 мл
На данный момент нетрудоспособна, необходима госпитализация в стационар. Субэндокардиальный инфаркт – 60-70 дней, трансмуральный 70-90 дней.
Задача 20
Женщина, 38 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышку при ходьбе. Три недели назад перенесла ОРЗ. К врачу не обращалась, лечилась домашними средствами, почувствовала улучшение. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,1 °С, появились слабость, одышка, «тяжесть» в области сердца. Работает маляром.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 °С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм правильный. ЧСС — 102 в мин. АД — 105/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул — в норме.
При обследовании в поликлинике: на ЭКГ выявлена впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. В общеклиническом анализе крови: лейкоциты — 8,4х 109, СОЭ — 32 мм/ч.
Вопросы:
Предварительный диагноз?
Какова Ваша тактика. Есть ли показания к госпитализации?
План дополнительного обследования
План лечения
Оцените трудоспособность пациентки
Миокардит (вероятно вирусный, подострое течение)
Обоснование:
связь с ОРВИ (3 недели назад)
субфебрилитет
слабость, одышка, сердцебиение
тахикардия (102)
приглушённые тоны
систолический шум (функциональный, из-за миокардиальной дисфункции)
↑ СОЭ
новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Тактика и госпитализация ДА, показана госпитализация (обязательно)
План обследования
Лаборатория: СРБ, тропонин, КФК-МВ, АСТ/АЛТ, NT-proBNP, вирусология (по возможности)
Инструментально: ЭКГ в динамике, Холтер ЭКГ (аритмии!), ЭхоКГ → сократимость, ФВ, МРТ сердца (золотой стандарт для миокардита, если доступно). РГ ОГК, при необходимости биопсия.
План лечения
Режим: строгий постельный режим (минимум 1–2 недели)
Этиотропно: обычно не требуется специфическая противовирусная терапия
Лечение симптоматическое: ХСН и аритмии.
иАПФ
диуретики
БАБ
БКК при коррекции аритмий или электрокардиостимуляция
Временно нетрудоспособна сроком на 3-5 недель.
Задача 21
Мужчина, 32 лет, обратился с жалобами на одышку при ходьбе, утомляемость.
Одышка возникла около 4 месяцев назад без видимой причины и постепенно усиливается. Работает программистом. Анамнез не отягощен.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС — 97 в 1 мин. АД — 105/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул — в норме.
При обследовании: общий анализы крови и мочи в норме. ЭКГ: ритм синусовый, единичные наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, отрицательные неглубокие T в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.
ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, больше левых отделов, КДР ЛЖ 6,5 см (норма — 5,5 см), КДО — 250 мл (норма — 150 мл), диаметр левого предсердия — 4,3 см; диффузная гипокинезия миокарда, ФВ — 38%, (норма > 55%). Митральная регургитация II ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Створки клапанов интактны.
Вопросы:
Предварительный диагноз?
Есть ли необходимость в дополнительном обследовании?
Какие группы лекарственных препаратов Вы могли бы рекомендовать?
Нуждается ли пациент в диспансерном наблюдении? Если да, то какова тактика наблюдения.
Оцените трудоспособность пациента.
Дилатационная кардиомиопатия, первичная (вероятно идиопатическая) ХСН I–II ФК (по NYHA), систолическая дисфункция ЛЖ
🔎 Обоснование:
постепенная одышка (4 месяца)
расширение границ сердца
разлитой верхушечный толчок
приглушённые тоны + систолический шум (относительная митральная недостаточность)
ЭхоКГ — ключ: дилатация всех камер (особенно ЛЖ) КДР ЛЖ 6,5 см; ФВ 38%; диффузная гипокинезия
клапаны интактны → не порок
Нужно ли дообследование? Да, обязательно — диагноз исключения
Лабораторно: ТТГ (исключить тиреотоксикоз/гипотиреоз); ферритин (гемохроматоз); СРБ; BNP / NT-proBNP; вирусы (по ситуации)
Инструментально: Холтер ЭКГ; МРТ сердца (очень желательно); коронарография (исключить ИБС даже в 32 года); генетика (если подозрение на семейную форму)
Диагноз ДКМП ставится только после исключения: ИБС, миокардита, токсических поражений (алкоголь и т.д.)
Лечение (основа — терапия ХСН)
Классика квадротерапия: иАПФ + антагонисты альдостерона + ИГПП-2 (глифлозины) + БАБ
ИАПФ: всем пациентам с симптоматической ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%), пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики симптомов ХСН.
БАБ: со стабильной симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ
Антагонисты альдостерона: с симптоматической ХСН и сниженной ФВ ЛЖ
Капроприл 6,25 мг – 25 мг х 2–3 раза в сутки.
Эналаприл 2,5 мг - 20 х 1 раз в сутки
Лизиноприл 2,5 мг – 10 мг х 1 раз в сутки
Карведилол 3,125 мг – 25мг 2 раза в сутки
Метопролол 100 мг в сутки в 1–2 приёма
Бисопролол 1-я неделя — 1,25 мг 1 раз в день, 2-я неделя — 2,5 мг 1 раз в день, 3-я неделя — 3,75 мг 1 раз в день, 4–7-я недели — 5 мг 1 раз в день, 8–11-я недели — 7,5 мг 1 раз в день, с 12-й недели — 10 мг 1 раз в день (поддерживающая терапия).
Спиронолактон ежедневно в течение 5 дней по 100–200 мг в сутки в 2–3 приёма, в комбинации с «петлевым» или тиазидным диуретиком. В зависимости от эффекта суточную дозу уменьшают до 25 мг, поддерживающая доза подбирается индивидуально.
Эплеренон 25 мг – 50 мг х 1 раз в сутки
Дапаглифлозин 10 мг 1 раз в сутки.
Эмпаглифлозин 10 мг 1 раз в сутки
Диспансерное наблюдение: у кардиолога 2-4 р/г с контролем ЭхоКГ 1 р/г. При ухудшении госпитализация.
На данный момент трудоспособность ограничена; в дальнейшем возможно ограничение работы по специальностям с тяжелым физическим трудом.
Задача 31
Больной А., 40 лет, не работает, не состоит на учете в центре занятости населения.
Жалобы на общую слабость, потливость, тупые боли в грудной клетке, постоянное сердцебиение, не зависящее от физической нагрузки или психоэмоционального напряжения, выраженную одышку в покое, которая усиливается при незначительной физической нагрузке, дисфагию.
Анамнез заболевания: в течение месяца постепенно нарастала одышка, слабость. Около недели назад стал отмечать сердцебиение, повышенную потливость. Ранее пациент обследован не был и за медицинской помощью не обращался.
Анамнез жизни: житель сельской местности. Находился 2 года в местах лишения свободы. Курит до 2-х пачек сигарет в день. Наследственность: отец пациента скончался в возрасте 40 лет от «заболевания сердца». Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: пациент предпочитает занимать сидячее положение тела. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. Температура тела 37,2оС. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. ЧДД 20 в мин. Верхушечный толчок ослаблен. При перкуссии сердца определяется увеличение границ сердечной тупости по всем трем границам. Аускультативно: резкая глухость сердечных тонов. Артериальное давление 100/70 рт. ст. на обеих руках, частота сердечных сокращений 110 уд/мин. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край плотно-эластической консистенции, закруглен. При перкуссии отмечается притупление перкуторного тона в отлогих местах живота. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Лабораторное обследование:
ОАК: эр. 3,6х1012/л, Hb 130 г/л, Лейкоциты – 8,6х109/л: э-1, п-6,с-50, л-40,м-3, СОЭ 45 мм/час
ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес 1020г\л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр.
Б/х крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин общий 3,4 ммоль/л, АЛТ 46 МЕ, АСТ 58 МЕ, билирубин общий 20 мкмоль/л, ГГТП 150 ед/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, СРБ ++
ЭКГ:
Рентгенография органов грудной клетки:
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний
3. Какие обследования необходимо провести для верификации диагноза?
4. Составьте план лечения пациента. Где проводить лечение?
5. Оцените трудоспособность пациента.
1. Предварительный диагноз
Экссудативный перикардит (вероятно инфекционно-воспалительный), подострое течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии, III–IV ФК
🔥 Главные «маячки»:
Одышка в покое + сидячее положение (ортопноэ)
Глухие тоны сердца
Огромная кардиомегалия на рентгене
Низкий вольтаж ЭКГ
Расширение границ сердца во все стороны
Асцит + отёки + гепатомегалия → правожелудочковая недостаточность
СОЭ 45 + СРБ ++ → воспаление
Тахикардия + низкое АД → ↓ сердечного выброса
💡 Дисфагия — важный маркер! → увеличенный перикард может сдавливать пищевод
2. Дифференциальный диагноз
По синдрому: кардиомегалия + ХСН + глухие тоны
🔹 1. Дилатационная кардиомиопатия
нет такой «огромной» тени сердца
нет низкого вольтажа как ведущего признака
🔹 2. Миокардит
Может быть причиной, но не объясняет:
выраженную кардиомегалию
дисфагию
🔹 3. Констриктивный перикардит
Обычно без такой кардиомегалии
🔹 4. ИБС
Маловероятно (возраст, течение)
План обследования. Лабораторно: NT-proBNP, тропонины, КФК-МВ, АСТ, АЛТ; коагулограмма.
Диаскинтест (на ТБ подозрение)
Инструментально: ЭхоКГ (признаки тампонады, коллабирование камер), КТ грудной клетки. Перикардиоцентез (цитология, бакпосев, ПЦР)
Лечение
Госпитализация в стационар (кардиология/реанимация).
Режим: постельный.
Перикардиоцентез (жизнеспасающий!)
НПВС (ибупрофен 400мг х 3 р/с)
Колхицин 0,5мг х 2 р/с
Этиология (если выясниться): ТБ или бактериальный.
Диуретики: фуросемид
5. Трудоспособность = полностью нетрудоспособен, так как тяжелая ХСН, одышка в покое; вероятно направление на МСЭ (II группа)
Задача 40
Больная Л., 55 лет, преподаватель. Жалобы на ноющие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке, длящиеся около 1-2 часов, боли купируются самостоятельно. Также беспокоит головная боль преимущественно в затылочной области, одышка при быстрой ходьбе, плохой сон.
Больной себя считает в течение 3 лет. К врачу по этому поводу не обращалась, лечилась «народными средствами». Анамнез жизни: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность: мать страдала АГ; отец страдает ИБС. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Операций не было. Менопауза в течение 3 лет. В анамнезе 3 беременности, 2 родов.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Эмоционально лабильна. Кожные покровы обычной окраски, чистые, гиперемия лица. Видимые слизистые розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Индекс массы тела — 32 кг/м2. Периферических отеков нет. При перкуссии грудной клетки звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 уд./мин., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 уд./мин. АД справа — 170/100 мм рт.ст. АД слева 175/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Со слов: мочеиспускание безболезненное, стул регулярный, оформленный.
ОАК: эр. 3,4 х1012/л, Hb 128 г/л, Лейкоциты – 5,6х109/л: э-2, п-8,с-79,л-7,м-4, СОЭ 7 мм/час
ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес 1017г\л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зр.
Б/х крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, холестерин общий 6,2 ммоль/л, АЛТ 27 МЕ, АСТ 16 МЕ, билирубин общий 17 мкмоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л
ЭКГ:
Рентгенография органов грудной клетки:
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозную терапию. Где проводить лечение?
5. Оцените трудоспособность пациентки. Нуждается ли она в диспансерном наблюдении?
1. Предварительный диагноз
Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск 3–4 (высокий/очень высокий)
Гипертрофия левого желудочка (вероятная, ЭКГ-признаки)
Кардиалгический синдром (некоронарогенная боль / возможно стресс-индуцированная)
Ожирение I–II степени (ИМТ 32)
Дифференциальный диагноз
🔹 1. ИБС / стенокардия напряжения
длительность боли
нет типичной иррадиации
ЭКГ не подтверждает ишемию
🔹 2. Нейроциркуляторная дистония (кардионевроз)
эмоциональная лабильность
длительные боли
отсутствие органики на ЭКГ
🔹 3. Остеохондроз грудного отдела
частая причина длительных болей
🔹 4. Артериальная гипертензия с гипертрофией ЛЖ 👉 основная фоновая патология
План обследования
Лабораторно: ОАК, б/х (липидный профиль, гликированный гемоглобин, электролиты, ТТГ).
Инструментальное: СМАД, ЭхоКГ (подтвердить ГЛЖ), Холтер-ЭКГ, велоэргометрия, коронароангиография
Лечение
Лечение: амбулаторное; режим и диета
Лечение типичное АГ + статины
Трудоспособность и диспансерное наблюдение.
Трудоспособность сохранена, но необходима коррекция давления.
Диспансерное наблюдение необходимо, терапевтом с частотой 2 р/г и контролем ЭКГ, АД.
ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Пациент М, 55 лет, предъявляет жалобы на колющие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 300-400 метров, иррадиирующие в левую лопатку, купирующиеся в покое.
Подобные жалобы возникли несколько месяцев назад. К врачу по этому поводу не обращался. Из-за болей был вынужден ограничить физическую нагрузку. Пациент курит около 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. Пульс 72 удара в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
Анализ крови по cito: эр. 4,3х1012/л, Hb 150 г/л, ЦП 0,9, Тромбоциты 280х109/л, Л – 7,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 10 мм/час.
ЭКГ по cito: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
ОТВЕТЫ
ИБС №1:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения (потому что у больного типичные ангинозные боли – за грудиной, после физической нагрузки, иррадиирующие в левую половину тела, купируются в покое. Стабильная – потому что у него нет указания, что приступы участились или стали длиннее), II ФК (он проходит без боли более 200 м). Н0 (нет признаков застоя ни по большому, ни по малому кругу, одышки тоже нет).
I ФК. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, быстрой или продолжительной физической нагрузки.
II ФК. Лёгкое ограничение обычной активности. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, после еды, в холодную или ветреную погоду, при эмоциональном стрессе, либо только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100–200 м по ровной местности или подъём более чем на один лестничный пролёт нормальным шагом и в нормальных условиях не вызывает развития болей.
III ФК. Значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности на расстояние 100–200 м или подъём на один лестничный пролёт нормальным шагом и в нормальных условиях провоцирует возникновение приступа стенокардии.
IV ФК. Невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Возникновение приступов возможно в покое.
Доп. обследования: ОАК (норма), ОАМ (норма), б/х анализ крови с оценкой глюкозы, общего холестерина, билирубина, трансаминаз, креатинина, а также оценка липидограммы (ЛПВП снижены и увеличены ЛПНП и ЛПОНП). ЭКГ и тесты с физ. нагрузкой. Можно ХМ ЭКГ (при нагрузке будет депрессия или элевация сегмента ST). Еще ЭхоКГ (оценка ФВ и диф диагностика), рентген органов грудной клетки по показаниям (тут, в принципе, нет подозрений на застой в легких, так что можно обойтись).
Лечить амбулаторно. Нужны статины в виде монотерапии или в комбинации с эзетимибом, антиагреганты (аспирин или клопидогрел). Для базисной терапии здесь можно нитраты короткого действия, β-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция.
При I-II ФК без ХСН или ХСН 1 можно лечить в местных санаториях, на бальнеологических и климатических (кроме горных) курортах.
Профилактика: контроль липидов и глюкозы крови, нормализация веса, дозированная физическая нагрузка, ежегодная вакцинация от гриппа.
На Д учет берется пожизненно. При I-II ФК у терапевта. Осмотры 2 раза в год, консультация кардиолога не менее 1 раза в год. При каждом осмотре: расчет ИМТ и измерение окружности талии, аускультация периферических артерий, измерение лодыжечно-плечевого индекса. ОАК, ОАМ, уровня BNP/ proBNP крови.
Б/х анализ крови (глюкоза, общий холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, расчет СКФ) при взятии на «Д» учет, через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год.
Липидограмма определяется дважды при взятии на «Д» учет и при начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года.
ЭКГ не реже 1 раза в год. Нагрузочные тесты проводятся при взятии пациента на «Д» учет, а также в случае повышения ФК стенокардии давностью более 1 месяца.
ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий при взятии под ДН и по показаниям при ФК II
ВУТ: учитывая, что приступы есть, если нарушена повседневная активность, то можно выдать на 10-15 дней больничный. А вот на МСЭ только при III-IV ФК или ХСН хотя бы 2А. Тут не подходит.
Группы инвалидности при ИБС:
Третья группа устанавливается при эффективной реваскуляризации, незначительных или умеренных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.
Вторая группа присваивается при выраженных и значительно выраженных нарушениях функции сердечной мышцы, в том числе после резекции, пластики постинфарктной аневризмы, тромбоза или рестеноза шунта при прогрессировании сердечной недостаточности.
Первая группа обычно устанавливается при сочетании ИБС с другими тяжёлыми патологиями.
Нестабильная стенокардия (напряжения впервые возникшая; напряжения прогрессирующая) |
10–14 |
Стенокардия напряжения I–II функционального класса (ФК) |
10–15 |
Стенокардия напряжения III ФК |
20–30 |
Стенокардия напряжения IV ФК (покоя) |
40–60 (возможно направление на МСЭ) |
ОТВЕТЫ
ИБС №2:
Пациент М, 52 года, предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 300-350 метров.
Боли впервые появились около 5 лет назад. Не лечился. 3 года назад после сильной эмоциональной нагрузки возникли интенсивные жгучие боли за грудиной. Вызвал бригаду СП и был госпитализирован в стационар. После выписки регулярно принимает лекарственные препараты (бисопролол 2,5 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут, кардиомагнил 150 мг/сут, нитроглицерин по требованию). В последние 3 недели стала нарастать одышка, появились отеки нижних конечностей, что и послужило причиной обращения к участковому терапевту.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, отмечается акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы в нижних отделах с двух сторон. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 93 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
ЭКГ по cito: ритм синусовый, правильный, патологический зубец Q в отведениях V1-V4.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения (потому что есть ангинозный болевой синдром), Н 2Б (у него объективные признаки застоя по двум кругам – отеки голеней и стоп (большой круг) и влажные хрипы в легких (малый круг), 3 ФК (одышка при обычной физ. нагрузке). ПИКС (3 года назад был болевой приступ, подозрительный на ИМ, и на ЭКГ есть рубцовые изменения).
По фракции выброса ЛЖ (табл. 2):
• ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ)
• ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ)
Предстадия сердечной недостаточности: отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида.
Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.
По функциональному классу:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
2. Доп. обследования – как в предыдущей задаче. Здесь в ожидаемых результатах будут признаки застоя на рентгене органов грудной клетки, будет снижение ФВ на ЭхоКГ и участки гипокинезии миокарда (рубец). Кроме того, тут есть уже ХСН, так что надо определить уровень BNP/ proBNP крови.
3. Лечение: статины, антиагреганты, иАПФ или АРА II, β-блокатор в низкой дозе (бисопролол, метопролола сукцинат (замедленного высвобождения), карведилол, небиволол). Петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза+АМКР (25-50 мг/сут) + ИКАГ(ацетазоламид 250 мг х 3 р/д в течение 3-4 дней 1 раз в 2 недели) (3 препарата).
Профилактика: контроль веса, ограничение поваренной соли, контроль уровня холестерина и глюкозы, отказ от курения и алкоголя. вакцинация от гриппа. И обязательно после стабилизации состояния – дозированная физическая нагрузка. ХСН 2Б – противопоказание для санатория.
4. Обязательно пожизненно на Д учет. ХСН 2Б – у кардиолога. Осмотры 2 раза в год (если вдруг у терапевта на Д наблюдении - консультация кардиолога не менее 1 раза в год). При каждом осмотре: расчет ИМТ и измерение окружности талии, аускультация периферических артерий, измерение лодыжечно-плечевого индекса, уровня АД, оценка по шкале ШОКС, тест с 6-минутной ходьбой. ОАК, ОАМ, уровня BNP/ proBNP крови. Б/х анализ крови (глюкоза, общий холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, расчет СКФ, а, учитывая, что есть ХСН, - К, Na) при взятии на «Д» учет, через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год. Липидограмма определяется дважды при взятии на «Д» учет и при начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года. ЭКГ при каждом осмотре. УЗИ сонных артерий при взятии под ДН и по показаниям. ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографиия органов грудной клетки раз в год.
5. ВУТ – выдать больничный, потому что тут есть дестабилизация ХСН. Сроки 20-30 дней (определяются по срокам для ХСН). Учитывая, что был ИМ, что ХСН 2Б – отправить на МСЭ. Может быть установлена II-III группа.
Функциональный класс (ФК) |
Ориентировочные сроки (в днях) |
I ФК |
5–10 |
II ФК |
10–15 |
III ФК |
20–30 |
IV ФК |
30–40, направление на МСЭ |
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ МИОКАРДИТ
Пациентка Л, 35 лет, предъявляет жалобы на быструю утомляемость, слабость, чувство перебоев в работе сердца.
Подобные симптомы возникли около месяца назад после перенесенного ОРВИ, самостоятельно по этому поводу не лечилась. Самостоятельно сдала ОАК: эр. 3,9х1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,9, Тромбоциты 210х109/л, Л – 8,8х109/л: э-0, п-5,с-20,л-67,м-8, СОЭ 12 мм/час.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные (за 1 минуту определяется 2-3 экстрасистолы) ЧСС 92 уд. в мин. Пульс 92 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
ЭКГ по cito: ритм синусовый, неправильный, множественные наджелудочковые экстрасистолы, единичные желудочковые экстрасистолы, ЧСС 89 в минуту.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
1. Острый вирусный миокардит, аритмический вариант (после перенесенной вирусной инфекции возникли нарушения ритма). На момент обращения активного воспаления уже нет, но связь с инфекцией прослеживается. 2. Доп. обследования: ОАМ, б/х анализ крови (оценка глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз, КФК, ЛДГ, СРБ, тропонины I и T), коагулограмма. В б/х могут повышаться ЛДГ, КФК, АСТ, могут и тропонины, но уже маловероятно. уровень BNP/ proBNP крови для оценки вероятности сердечной недостаточности. На ЭКГ есть нарушения ритма, так что нужно еще суточное мониторирование ЭКГ. ЭхоКГ (может быть дилатация камер сердца, участки гипокинезии миокарда, снижение ФВ). Объективных признаков застоя в легких нет, так что можно без рентгена органов грудной клетки.
3. Лечение. ограничение физической активности, гипоаллергенная диета, отказ от курения и алкоголя. Этиотропная терапия не нужна. Активного воспаления нет, так что противовоспалительная терапия тоже не нужна. Основа – кардиометаболические препараты (триметазидин, милдронат, рибоксин). После вирусного миокардита можно направить в санаторий не ранее 6 месяцев. Учитывая, что есть нарушения ритма, то лучше местные санатории. Основная профилактика в данном случае – ограничение физ нагрузки, чтобы не было прогрессирования сердечной недостаточности.
4. Д учет – 3 года после выздоровления. Осмотры 1 раз в 3 месяца. При каждой явке оценивается ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, трансаминазы, ЛДГ, КФК, тропонины, СРБ), ЭКГ, ЭхоКГ. При нарушениях ритма – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
5. При миокардите все нетрудоспособны. Сроки зависят от тяжести. Тут общее состояние страдает умеренно, нет активного воспаления, но есть нарушения ритма. Можно расценить как среднетяжелую форму. 30-45 дней. Вопрос о МСЭ только после лечения. На МСЭ могут направляться больные с развитием стойких симптомов ХСН 2А стадии и выше.
Степень тяжести |
Ориентировочные сроки (в днях) |
Лёгкое течение |
20–30 |
Средней тяжести |
30–45 |
Тяжёлое течение |
50–60, направление на МСЭ |
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Пациентка Д, 50 лет, предъявляет жалобы на эпизодически возникающую головную боль в затылочной области.
Подобные симптомы отмечаются на протяжении нескольких лет. 2 дня назад при очередном появлении головной боли решила самостоятельно измерить АД – 190/100 мм рт.ст. Отмечает метеочувствительность. Диету не соблюдает, любит соленую, жареную пищу, острые приправы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Отмечается пастозность голеней и стоп. Вес 92 кг, рост 165 см. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 уд. в мин. Пульс 86 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно отмечается расширение границ сердца влево на 1 см от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, усиленный. АД 160/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, плотноэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
На руках имеется б/х анализ крови: глюкоза 6,5 ммоль/л, холестерин 7,6 ммоль/л, билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 34 МЕ, АСТ 35 МЕ.
1. Диагноз и его обоснование
2. План обследования с ожидаемыми результатами
3. План лечения, сан-кур
4. Д наблюдение
5. Экспертиза нетрудоспособности.
1. АГ III степени (САД более 180), 2 стадии (у больной есть расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено ГЛЖ – т.е. есть поражение органов-мишеней, но ассоциированных заболеваний нет), дислипидемия, ГЛЖ, риск 3. Н0-1 (нет одышки, есть пастозность голеней и стоп, но, учитывая, что есть избыточный вес, сложно сказать – это застой или нет).
2. Дополнительные обследования: ОАК (норма), ОАМ (возможна протеинурия), анализ мочи на микроальбуминурию, б/х анализ крови с оценкой глюкозы, общего холестерина и липидного профиля, билирубина, трансаминаз, уровня мочевины и креатинина с расчетом СКФ, K, Na, мочевой кислоты (гиперхолестеринемия с повышением уровня ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, может встречаться гиперурикемия, при поражении почек повышается креатинин, снижается СКФ). Т.к. тут уровень глюкозы ≥6,1 ммоль/л, то нужна оценка HbA1c или глюкозотолерантный тест. ЭКГ в 12 отведениях (ГЛЖ), ЭхоКГ при наличии изменений на ЭКГ (признаки ГЛЖ). Женщинам старше 50 проводится дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для исключения атеросклероза, измерение скорости пульсовой волны (при значении >10 м/с диагностируют повышение артериальной жесткости как маркер поражения гладкомышечной стенки артерий). При изменениях в анализах мочи, высоком креатинине или снижении СКФ – УЗИ почек. СМАД.
3. Лечение. В данном случае стартовые препараты иАПФ или АРА II (вместе нельзя). Оправдана комбинированная терапия. С β-блокатором не желательно (есть избыточный вес, дислипидемия и НТГ – признаки метаболического синдрома), диуретики по этой же причине лучше не назначать, тем более и застоя нет. Можно дигидропиридиновый антагонист кальция. Профилактика: нормализацию массы тела, физическая нагрузка не менее 30-40 минут в день, ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут, ограничение употребления животных жиров.
4. На Д учет берется. Пожизненно. Частота осмотров не менее 2-х раз в год. При каждом посещении необходимо измерение АД, подсчет ИМТ, измерение окружности талии, расчет суммарного сердечно-сосудистого риска по SCORE. ОАК раз в 2 года. Б/х анализ крови в объеме: общий холестерин, глюкоза, билирубин, трансаминазы – 1 раз в год. К, Na, креатинин сыворотки с расчетом СКФ и липидный спектра раз в 2 года. Моча на МАУ раз в 2 года. ЭКГ и ЭхоКГ 1 раз в год. УЗИ брахиоцефальных артерий 1 раз в два года. При взятии на Д учет – консультация окулиста.
5.ВУТ – критерии ВУТ гипертонический криз, прогрессирование ХСН на фоне дестабилизации АГ. У пациентки этого нет, так что – трудоспособна. На МСЭ можно отправить только при АГ III стадии.
Задача 21.
Пациент М, 55 лет, предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, возникающее при физической нагрузке (работа, связанная с подъемом тяжестей на приусадебном участке, ходьба на расстояние 300-350 метров), при сильной эмоциональной нагрузке, иногда боли иррадиируют в левую лопатку, купируются в покое, при прекращении нагрузки, одышку при физической нагрузке, несколько превышающей повседневную.
Подобные жалобы впервые стали возникать около полугода назад. К врачу по этому поводу не обращался. Эпизодически самостоятельно принимал но-шпу, кеторол. последний месяц стал замечать одышку, что и послужило причиной обращения к врачу. Пациент был вынужден ограничить физическую нагрузку. Курит около 25 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд. в мин. Пульс 72 удара в минуту, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
Анализ крови по cito: эр. 4,3х1012/л, Hb 150 г/л, ЦП 0,9, Тромбоциты 280х109/л, Л – 7,8х109/л: э-1, п-10,с-76,л-3,м-10, СОЭ 10 мм/час.
ЭКГ по cito: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту.
Вопросы: