1. Поставьте максимально развернутый предварительный диагноз с обоснованием.

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 1-2 Осложнения: Н 1, ФК 2

Обоснование: ИБС: стабильная стенокардия напряжения на основании: предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной, возникающее при физической нагрузке, при сильной эмоциональной нагрузке, иногда боли иррадиируют в левую лопатку, купируются в покое, при прекращении нагрузки, одышку при физической нагрузке, несколько превышающей повседневную.

Подобные жалобы впервые стали возникать около полугода назад.

ФК 1-2: чувство жжения за грудиной, возникающее при физической нагрузке, ходьба на расстояние 300-350 метров, но в последний месяц прогрессирование одышки и ограничение физ нагрузки.

Н 1: одышка и появление чувство жжения за грудиной при физической нагрузке

ФК2: последний месяц стал замечать одышку, пациент был вынужден ограничить физическую нагрузку.

2. Назначьте дополнительные обследования и консультации, необходимые на этапе оказания амбулаторной помощи.

ОАК, ОАМ, БХ крови ( креатинин, холестерин, глюкоза), липидограмма развернутая, исследование крови на тропанины, ЭКГ, 6 минутный тест степ-тест, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, коронароангиография, Консультация кардиолога.

3. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Оцените возможность установления факта стойкой нетрудоспособности.

ВУТ стенокардия напряжения ФК II 6-10 дней Стойкая: нет оснований

10-30% (нет группы) Незначительно выраженная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы: стенокардия II ФК - легкая, умеренная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до I стадии включительно)

4. Нуждается ли пациентка в диспансерном наблюдении? Укажите профилактические мероприятия, необходимые в данном случае.

Больные ИБС: стабильной стенокардией напряжения подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства (в группу Д-III).

Осмотр терапевтом 2-4 раза в год (в зависимости от ФК)

Наблюдение у кардиолога не реже 1 раза в год (в зависимости от ФК

ОАК 1 раз в год

Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно

ЭКГ 2 раз в год ЭКГ с физ нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) 2 раз в год

Профилактика: рекомендции по изменению образа жизни(правильное питание, умеренные физические нагрузки, уменьшение психо-эмоциональногоо напряжения)

5. Назначьте лекарственную и немедикаментозную терапию, определите показания к госпитализации больного, показания к проведению санаторно-курортного лечения.

Немедикаментозная: Прекращение курения, Физическая активность аэробные умеренные нагрузки не менее 30 мин в день ходьбы (плавание, велосипед), 4-5 дней в неделю. « Целевая» ЧСС при нагрузке рассчитывается по результатам стресс теста. Тренировочный уровень: ЧСС =70-75% от максимальной.

Важность правильного выбора пищевых продуктов и приготовления блюд (калорийность, содержание полиненасыщенных жиров, клетчатки, холестерина до 300 мг сут , углеводов, соли до 3 г сут ), ограничить прием алкоголя

Медикаментозная:

Ацетилка 75мг/сут неопределенно долго.

Метопролола сукцинат по 50 мг/сут 1 раз в день

Эналаприл 5 мг 2р/сут

По потребности: Изосорбида-динитрат (Нитросорбид, Кардикет) 20-80 мг/сутки Госпитализация: Плановая госпитализация показана больным стабильной стенокардией для проведения КАГ

Сан-кур: стабильной стенокардией ФК I - II без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, при ХСН I стадии (ФК I - II)

Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические; 2) климатические (кроме горных)

Задача 22.

Пациент В, 53 года, предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 100-150 метров.

Боли впервые появились около 10 лет назад. Обращался по этому поводу к врачу, был назначен бисопролол, нитроглицерин. 3 года назад после сильной эмоциональной нагрузки возникли интенсивные жгучие боли за грудиной. Вызвал бригаду СП и был госпитализирован в стационар. После выписки регулярно принимает лекарственные препараты (бисопролол 2,5 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут, кардиомагнил 150 мг/сут, нитроглицерин по требованию). Боли за грудиной после выписки из стационара сохранялись. В последние 3 недели стала нарастать одышка, появились отеки нижних конечностей, что и послужило причиной обращения к участковому терапевту.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, отмечается акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, единичные влажные хрипы в нижних отделах с двух сторон. Перкуторно ясный легочный тон. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 93 уд. в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см от нижнего края реберной дуги, край мягкоэластической консистенции, закруглен. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Стул и диурез в пределах нормы.

ЭКГ по cito: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов R в V1-V4, глубокий зубец Q в отведениях V1-V4.

Вопросы: