9. Ишемическая болезнь сердца (острый коронарный синдром)

Определение

ОКС

- синдром, вкл группу клинических симптомов ишемии мокарда,

- позволяющих подозревать острый ИМ или НС

! представляет собой предварительный диагноз в первые сутки заболевания, в дальнейшем меняется на диагноз "острый ИМ", "НС" или др.

Предварительный диагноз:

• ОКС с подъёмом сегмента ST (ИМ) - подъем ST в > 2 смежных отведениях >20 мин, БЛНПГ

• ОКС без подъёма сегмента ST (НС или ИМ)

Клинический диагноз:

1. ИМ с подъемом сегмента ST (или с БЛНПГ) (из-за окклюзии КА → чаще причина – тромбоз → тромболизис)

2. ИМ без подъема сегмента ST

3. Нестабильная стенокардия (без подъема сегмента ST)

Этиология и патогенез

см НС и ИМ

Клиника

• длительный (более 20 мин) ангинозный приступ в покое;

• типичные боли: чувство сжатия, давления, тяжести за грудиной, иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, эпигастрий,

• нетипичные клинические проявления: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, нарушения ритма и проводимости

• в ряде случаев симптомы полностью не купируются приемом нитроглицерина;

• интенсивность - от незначительной до невыносимой;

ИМ правого желудочка

• с Куссмауля (набух шейн вен на вдохе)

• пародокс пульс (исчезает пульс на вдохе)

Диагностика

• ОАК, ОАМ, БхАК

• ЭКГ

• подъем ST ≥0,1 мВ в ≥2 смежных отведениях >20 мин,

• БЛНПГ

• ферменты (1. при поступлении, 2. через 6 ч, 3. иногда через 12-24 ч)

• миоглобин 1-2ч

• МВ-КФК 3 ч

• тропонин T, I 2-4 ч

• креатининкиназа 4-8 ч

• ЭХОКГ (с определ ФВ ЛЖ)

• Рг ГК

• коронарография (есть риск неблагопр исхода – КАГ 2-72 ч, нет риска неблагопр исхода – КАГ при рецидиве симптомов/выявлении симптомов при неинвазивном обследовании)

• МРТ, сцинтиграфия

• Шкала GRACE - для оценки риска неблагоприятного исхода

Лечение

Немедикаментозное

модиф обр жизни, вакцинация, сниж ф риска и тд

Медикаментозное

• Обезболивание

  • нитроглицерин до 3х раз - под язык 1 таблетку 0,4-0,5 мг или в виде спрея; при необходимости повторить 2 и 3 раз с интервалом в 5 мин (не исп при гипотензии) нельзя при инфаркте ПЖ!!!

  • морфин (после трехкратного приема нитроглицерина) 10 мг на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, ввести в/в медленно, далее при необходимости повторно с интервалами 5-15 мин

  • или сочетание фентанила (внутривенно 0,05-0,1 мг) с дроперидолом (внутривенно 2,5-10 мг в зависимости от величины АД)

• Оксигенотерапия

• Антиагрегант 1 (пожизн) +ИПП

  • Аспирин 300 мг (разжевать) → в последующем переход на 75-100 мг/сут

• Антиагрегант 2 (12 мес)

  • Клопидогрел 300 мг → ч-з 12 ч переход на 75 мг/сут (нельзя сочетать с омепразолом)

  • Тикагрелор 180 мг → ч-з 12 ч переход на 90 мг/сут (может вызывать одышку)

• Антикоагулянт (до выписки или 1 нед)

  • гепарин 5000 4 р/д (под контролем АЧТВ) (переход на гепарин при выполнении КАГ)

  • НМГ – эноксапарин 2р/д (клексан), мб фрагмин, фраксипарин

  • фондопаринукс 1 р/д (арикстра)

  • переход на ОАК после отмены парентеральных антикоагулянтов (при наличии показний – выс риск тромбозов) - ривароксабан 2,5 мг 2р/д (ксарелто) или варфарин (под контролем МНО=2-3) до 6 мес

• диагностическая КАГ (или без КАГ по показаниям), выбор тактики

  • стентирование

  • шунтирование

  • медикаментозная терапия:

• в-АБ: карведилол, метопролол, бисопролол (или БКК)

• иАПФ: каптоприл, лизиноприл (или БРА)

• диуретики: фуросемид, АМКР: спиронолактон

• липидсниж терпия (статины, эзетемиб, эволокумаб)

• контроль гликемии (инсулин, ПССП)

Лечение ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

Реперфузионное лечение (ЧКВ - баллон ангиопластика, стентирование)

• возможно выполнить в первые 120 мин (1 ч в дороге, 1 ч в больнице) – первичное ЧКВ

• невозможно выполнить в первые 120 мин → тромболизис → если не успешен – спасающеее ЧКВ

Тромболитическое лечение

Фибринолитики: алтеплаза/тенектеплаза

Оценка реперфузии после ТЛТ: через 60-90 мин после тромболизиса – сниж ST >50%

Абсол противоп

Относ противоп

• внутричерепным кровотечением или инсультом неизвестного типа в анамнезе; • ИИ в ближайшие 6 мес; • повреждением, новообразованием или мальформацией ЦНС; • крупной травмой, операцией, повреждением головы в ближайшие 3 нед; • желудочно-кишечным кровотечением в ближайший месяц; • геморрагическим диатезом (кроме месячных); • расслоением аорты; • пункцией ряда сосудов, не поддающихся прижатию (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

• ТИА в ближайшие 6 мес; • прием пероральных антикоагулянтов; • беременность и ближайшую неделю после родов; • САД >180 и/или ДАД >110 мм рт.ст.; • тяжелое заболевание печени; • ИЭ; • активную пептическую язву; • длительную или травматичную реанимацию.

10. Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз) > 2 мес после ИМ