25. Язвенный колит

Определение

ЯК

- хроническое заболевание толстой кишки,

- неизвестной этиологии

- характеризующееся диффузным иммунным воспалением ее слизистой оболочки

- с постепенным распространением процесса вверх (от проктосигмоидного отдела)

Эпидемиология

• м=ж

• пики в 20-30 и 60-70 лет

Этиология + Патогенез

Ф риска:

• генетич ф

• дефекты врожденного и приобретенного иммунитета

• дисбиоз кишечника (уменьш анаэробов)

• загрязн окруж ср

Патогенез:

1. Генетическая детерминированность (приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера)

2. Нарушения адаптивного иммунитета.

3. Нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками

4. Гиперактивация сигнальных провоспалительных путей.

5. +Триггеры:

• стресс

• НПВП

• аппендэктомия

• курение

• кишечные инфекции

• дефицит вит Д

• диета (консерванты, рафинир прод, мало клетчатки, много животн белка) + влияние пищи на эпигеном

6. активация Т-хелперов 2 типа, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, ФНО-а и молекул клеточной адгезии, +недостаточность функции Т-супрессоров

7. воспаление

   1. → инфильтрация и деструкция слизистой

   2. → поврежд нерв волокон кишечника → наруш его моторики

   3. → изменение микробиоты → наруш продукции серотонина ЭХА клетками → наруш моторики

Классификация

По протяженности поражения:

• дистальный колит (проктит)

• левосторонний колит (до левого изгиба толстой кишки)

• тотальный колит (проксимальнее левого изгиба толстой кишки)

По течению:

• острое (менее 6 месяцев от дебюта)

• хроническое рецидивирующее (ремиссия более 6 месяцев)

• хроническое непрерывное (ремиссия менее 6 месяцев)

По фазе:

• Обострение (рецидив, атака) – появление типичных симптомов заболевания (увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения при эндоскопии) в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой

• Ремиссия – исчезновение симптомов заболевания и заживление слизистой толстой кишки («глубокая ремиссия»)

  • клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ ложных позывов, при частоте дефекаций не более 3 раз в сут

  • эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки

  • гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

По степени тяжести атаки:

критерии Truelove-Witts	Легкая	Средняя	Тяжелая
Частота стула с кровью	<4	4-6	>6
Пульс	Норма	<90	>90
Температура	Норма	<37,5	>37,5
Гемоглобин	Норма	>105	<105
СОЭ	Норма	<30	>30
Контактная ранимость слизистой ТК	-	+	+

Сверхтяжелая - диарея более 10-15 раз в сутки, падение Нв, лихорадка выше 38°С, тяжелая гипопротеинемия и электролитный сдвиг, высокий уровень СРБ

или:

индекс Мейо	0	1	2	3
Частота стула	Обычная	на 1–2/день больше обычной	На 3–4/день больше обычной	на 5/день больше обычной
Примесь крови в стуле	-	Прожилки	Видимая кровь	Преимущественно кровь
Состояние слизистой оболочки	норма	Минимальная активность (1 б по Schroeder)	Умеренная активность (2 по Schroeder)	Выраженная активность (3 по Schroeder)
Общая оценка состояния	норма	Удовлетворительное состояние	Состояние средней тяжести	Тяжелое состояние
0–2 - ремиссия (оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического иссл = 0 баллов); 3–5 - легкая атака ЯК; 6–9 - среднетяжелая атака ЯК; 10–12 - тяжелая атака ЯК

По эндоскопической активности (по Schroeder)

0	1 (минимальная активность)	2 (умеренная активность)	3 (выраженная активность)
Норма или неактивное заболевание	Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость	Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии.	Спонтанная ранимость, изъязвления.

По ответу на гормон терапии:

1. Гормональная резистентность (плохой ответ на терапию ГКС)

2. Гормональная зависимость (ухудшение течения при уменьш дозы ГКС)

По наличию осложнений:

1. Кровотечение.

2. Перфорация, перитонит

3. Токсический мегаколон (дилатация)

4. Рак толстой кишки

Диагноз

• протяженность поражения,

• характер течения заболевания,

• тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии,

• наличие гормональной зависимости или резистентности,

• наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.

Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Клиника

• Кишечный синдром

• диарея ночью,

• кровь в стуле,

• иногда запоры и тенезмы при дистальном поражении,

• боль не характерна

• ССВР (интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена)

• Метаболические расстройства - следствие диареи, токсемии, потери белка с калом вследствие экссудации, нарушения всасывания воды и электролитов (потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, отеки, гипокалиемия, гиповитаминоз

• Внекишечные системные проявления

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания (появл и исчез одновр с обостр)	Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания	Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями
Артропатии (артралгии,артриты), Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), слизистых (афтозный стоматит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)	РА, Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, Остеопороз, остеомаляция, Псориаз	Холелитиаз, Стеатоз печени, Тромбоз периферических вен, ТЭЛА, Амилоидоз, Анемия

Диагностика

• ОАК, БхАК (ТЦоз, анемия, СОЭ, СРБ, гипоальбуминенимя)

• иссл кала на кальпротектин,

• иссл кала на токсины клостридии,

• иссл биоптатов и пунктатов из очагов поражения (толстой кишки) на ЦМВ,

• копрограмма

• серология - АнтиНейтрофЦитоплазматичАт, АБК (АТ к бокаловид кл), ASCA (АТ к м/о), АТ к GP2

• пальц иссл прям киш, ректоманоскопия

• Рентген ОБП - спикулы – грануляции слизистой, пуговичные язвы, псевдополипы, садовый шланг/водопровод труба – потеря гаустрации)

• Колоноскопия - непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления, контактная ранимость, отсутствие сосудистого рисунка, наличие эрозий и изъязвлений

  • + биопсия (деформация крипт, «неровная» поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.)

• УЗИ ОБП для искл осложнений

• МРТ, КТ,

• ирригоскопия

Лечение

Диета: с щажением

Медикам:

Средства для индукции ремиссии:

(при ее достиж – ГКС с уменьш дозы до отмены/ГИБП/цитостатики/АСК)

• НПВС (препарат 5-аминосалициловой кислоты - месалазин)

  • ректальные свечи

  • таблетки

• ГКС до 12 нед (под контр ур глюк)

  • системные (преднизолон, метилпреднизолон)

  • топические (будесонид)

• цитостатики [АЗА, МП, МТ],

• противовирусные (ганцикловир при обнаруж ЦМВ)

• ГИБП

  • АТ к ФНО: инфликсимаб (с иммуносупресс – циклоспорин, при крайне тяж ЯК), адалимумаб и цертолизумаб

  • АТ к ИЛ-12 (устекинумаб)

  • АТ к интегрину, селективные к ЖКТ (ведолизумаб)

  • голимумаб

  • устекинумаб

  • тофацитиниб

Тактика

1. проктит

   1. месалазин (5АСК) ректально

   2. топические ГКС

2. легкая/средняя атака

   1. месалазин (5АСК) ректально + внутрь

   2. топические ГКС

3. тяжелая атака

   1. системные ГКС

   2. при их эффективности → ↓ГКС, поддерж терапия 5АСК/иммуносупресс

   3. при их неэффективности → ГИБП

4. нет эффекта/показания к хир лечению → хир лечение

Вспомогательные средства

• ИПП - омепразол,

• регидратация

• коррекция белково-электролитных нарушений

• парентеральное питание

• от остеопороза - препараты кальция, вит Д

• от анемии - препараты железа, вит В12, фолиев кис, гемотрансфузии

• от диареи - смектит диоктаэдрический

• от системного воспаления - антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин, цефалоспорины, рифаксимин)

Хирург:

Показания

• неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии)

• или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость, непереносимость или противопоказания для проведения консервативной терапии),

• кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение),

• рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Виды операций:

• резекции, кол-прокт-эктомии

• паллиативные: стомы

• реконстр-восстановит

золотой стандарт - тотальная колэктомия с формированием резервуара (колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА))

1. колэктомия

2. формирование тонкокишечного резервуара и петлевой илеостомы

3. закрытие петлевой илеостомы

Д наблюдение

Пожизненно. Колоноскопия – 1р/3г в ремиссии, 1р/6мес при атаке (+кальпротектин). Цель - профилактика колоректального рака.

+БК

Определение

БК

- хроническое, рецидивирующее заболевание всего ЖКТ неясной этиологии,

- характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением

- с развитием местных и системных (внекишечных) осложнений

При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Но чаще БК поражает илеоцекальный отдел

Эпидемиология

• м=ж

• пики в 20-30 и 60-70 лет

Этиология + Патогенез

Ф риска

• наследственн предрасположенность,

• дефекты врожденного и приобретенного иммунитета

• кишечная микрофлора – ↓ доли анаэробов

• факторы внешней среды

+ Триггеры

• курение,

• нервный стресс,

• дефицит витамина D,

• питание с ↓пищевых волокон и ↑жив белков,

• кишечные инфекции

1. нарушения в симтеме врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа

2. нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками,

3. гиперактивация сигнальных провоспалительных путей

4. активацияTh1, Th 17 кл → ИЛ, ИФ

5. трансмуральн воспаление кишечной стенки с образов саркоидных ганулем (из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток)

Классификация

По локализации поражения

1. Терминальный илеит

2. Колит (между слепой кишкой и анальным сфинктером)

3. Илеоколит (терм илеит + колит)

4. Верхние отделы ЖКТ (проксимальнее терм илеита)

По распространенности поражения

1. Локализованную БК: Поражение протяженностью менее 30 см

2. Распространенную БК: Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По фенотипическому варианту

1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.

2. Стриктурирующий тип.

3. Пенетрирующий тип

4. Перианальный тип

По характеру течения

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта);

2. Хроническое течение (более 6 месяцев от дебюта).

• Хроническое непрерывное течение (ремиссии менее 6 мес);

• Хроническое рецидивирующее течение (ремиссии более 6 мес)

По обострению

• Обострение БК – появление типичных симптомов заболевания у пациентов с БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой

• Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания

  • Ремиссия БК, клиническая – отсутствие симптомов БК (соответствует значению Индекса активности БК (ИАБК) <150

  • Ремиссия БК, эндоскопическая – соответствие значению упрощенного эндоскопического индекса тяжести БК (SES CD) ≤ 3

По числу обострений

• нечастые (1 р в год)

• частые (2 и более)

• непрерывное течение

По тяжести обострения (атаки)

• легкая

• среднетяжелая

• тяжелая

По зависимости от гормон терапии:

• Гормональная резистентность

• Гормональная зависимость

Диагноз

При формулировании диагноза следует отразить:

а) локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ;

б) фенотипический вариант;

в) характер течения заболевания;

г) тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания;

е) наличие гормональной зависимости или резистентности;

ж) наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.

Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:

1. локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

2. прерывистый характер поражения;

3. трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;

4. фиброз: стриктуры;

5. лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;

6. муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;

7. наличие эпителиоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Клиника

• кишеч с:

  • хр диарея, ночью (более 6 недель),

  • боль в животе (сильнее чем при ЯК)

• с мальабсорбции: потеря массы тела

• ССВР: лихорадка, анемия

• +перианальные осложнения (хронические анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки)

Осложнения:

• Наружные (кишечно-кожные), Внутренние свищи (межкишечные, кишечно пузырные, ректо-вагинальные)

• Инфильтрат, абсцессы

• Стриктуры

• Кишечная непроходимость

• Анальные трещины, Парапроктит

• Кишечное кровотечение

• Перфорация, перитонит

• Абсцессы

• Рак

• Токсический мегаколон

Внекишечные сипмтомы

Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания (появл и исчез одновр с обостр)	Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания	Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями
Артропатии (артралгии,артриты), Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), слизистых (афтозный стоматит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)	РА, Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, Остеопороз, остеомаляция, Псориаз	Холелитиаз, Стеатоз печени, Тромбоз периферических вен, ТЭЛА, Амилоидоз, Анемия

Диагностика

• пальц иссл прям киш, ректоманоскопия

• эндоскопия (КС, ФГДС, капсульная, балонная) +биопсия

  • прерывистое поражение слизистой,

  • симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольных язв c островками отечной гиперемированной слизистой),

  • линейные язвы (язвы-трещины)

  • афты, стриктуры, свищи,

  • трансмур гранулем воспаление,

  • стенозы, отсутствие растяжимости кишки

• РГ брюш пол + пассаж бария, КТ, МРТ

  • регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или внутрибрюшные абсцессы

• Биопсия

  • В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной!

• УЗИ ОБП, забрюш, малого таза

• МРТ/КТ-энтерография,

• МРТ малого таза

• фистулография

• анализ кала, (в тч на ЦМВ)

• фекальный кальпротектин,

• токсины клостридии,

• я/г

• ОАК, БАК, гемокоагулограмма, электролиты

Лечение

Отказ от курения

Диета: с щажением (парентер питание во вр обострения)

Психосоц поддержка

Медикаментозное: