30. Хронические гепатиты (вирусный, алкогольный)

Определение

ХГ

- группа диффузных воспалительных заболеваний печени,

- вызванных различными причинами, (вирусами в случае ХВГ)

- характеризуются печеночным некрозом и воспалением

- протекают без улучшения в течение 6 мес и более

Этиология

• вирусы A, B, D, C, F, E, G, TT, SEN, NFV

• вирусы герпеса

• вирусы кори

• вирусы краснухи

• парвовирусы

• ВИЧ

+коинфекция, суперинфекция

Патогенез

1. фаза инфицирования (В и С – вертик, половой, парентеральн путь, А – перор путь) → проникн вируса

2. фаза первичной регионарной инфекции

3. первичная генерализация (преджелтушный период, вирусемия)

4. паренхиматозная диссеминация, органная локализация (клин проявл)

5. повторная генерализация (токсико-аллерг поражения, волнообраз течение)

6. резидуальная фаза

7. репликация вирусов → АТ, ЦИК → воспаление, прямое цитотокс действие вируса → лизис гепатоцитов → образ соед тк

8. исход – выздор, печен энцефалоп, переход в хр геп, цирроз, рак печени

9. + АГ вируса+АТ → ЦИК → васкулиты

Классификация

По этиологии и патогенезу:

• Аутоиммунный

• ХВГ В.

• ХВГ D (дельта).

• ХВГ С.

• Неопределенный (вирусы F, G).

• Лекарственно-индуцированный

• Криптогенный (неустановленной этиологии).

• Первич билиарный цирроз

• Первич склерозир холангит

• Болезни обмена (Вильс-Кон, дефиц альфа1-АТ)

По генотипу вируса

По степени активности:

АСТ= до 40 ммоль/л

АЛТ= до 38 ммоль/л

1. Минимальная: менее 2 норм,

2. Низкая: до 5 норм,

3. Умеренная: до 10 норм,

4. Выраженная: свыше 10 норм.

По степени гистологической активности (по Knodell)

По стадии хр гепатита (распространенность фиброза и развитие цирроза):

• 0 - фиброз отсутствует,

• 1 - перипортальный фиброз,

• 2 - с порто-портальными септами,

• 3 - с портально-центральными септами,

• 4 - цирроз печени (определеются степенью порт гипертензии и ПечН).

По стадии ПечН

• ПН0 - компенсированное состояние - удовлетворительное состояние, отсутствие отклонений основных функциональных показателей (белок, холестерин, восстановленный глютатион).

• ПН1 - легкая степень - астеновегетативн синдром: снижение аппетита, снижение альбуминов, ПТВ и МНО до 20% от нормы,.

• ПН2 - средняя степень - астеновегетативн синдром: анорексия, желтуха, диспепсические расстройства. Снижение альбуминов, ПТВ и МНО до 30% от нормы

• ПН3 - тяжелая степень (прекома) - симптомы интоксикации, олигурия, желтуха. Снижение более 30%. Повышается уровень азота и мочевины.

Степень тяжести:

• Легкая

• Средняя

• Тяжелая

• Крайне тяжелая (фульминантная) – с ПН, ОПЭ

Степени ПЭ

• I степень (начальный период прекомы) - сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени, инверсия сна

• II степень (заключительный период прекомы) - спутанность сознания, нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение)

• III степень (начальный период комы) - нарушение словесного контакта, дизартрия, сохранение реакции на боль

• IIII степень (глубокая кома) – печеночная кома, исчезает болевая реакция, возникает арефлексия

Исходы:

• Полное клиническое выздоровление

• Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:

  • постгепатитный астеновегетативный синдром

  • постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия

  • функциональные нарушения желчевыводящих путей

Фаза ХВГ

• Обострение

• Ремиссия

Клиника

! геп С – длит ремиссии, «ласковый убийца»

• с гепатодепрессии/ПечН (сниж массы тела, геморр диатез, печеноч запах, сниж альбумина, протромбина, фибриногена, ХС, МПЗ: телеангиэктазии, кровоточивость, сосуд сетка на лице, ксантомы и ксантелазмы, эритема ладоней, лейконихии, лаковый язык, тремор рук, контрактура Дюпюитрена, гипертроф околоуш желез, гинекомастия и атрофия яичек, наруш менстр цикла)

• цитолитический (лихор, желтуха, повыш АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, БРБ)

• мезенхимально-воспалительный (лихор, артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия, гломерулонефриты, наруш ф ЩЖ, повыш ур АТ, СОЭ, СРБ, сниж ур комплемента)

• холестатический (кож зуд, желтуха, ксантомы и ксантелазмы, темн мочи, светл кал, лихор, повыш БРБ, ХС, ЩФ, ГГТП)

• астеновегетативный (утомл, слаб, раздраж, сниж настр, тревожн)

• диспепсический (желуд – тошн, наруш апп, рвота, отрыжка, тяжесть, кишеч – запоры, метеоризм, билиарн - стеаторея, похудение)

• гиперспленизма (анемия, Тцпения – геморр синдром, Лцпения – септич ослож)

• геморрагический (см МПЗ)

• + аутоимунные проявления при геп С и В (узелк полиартериит, хр гломерулонефрит, полиартрит и тд)

геп С – триада Мельтцера – слабость, пурпура, артралгии (из-за криоглобулинемии – ЦИК, при низк темп выпад в осадок)

Диагностика

• ОАК, БхАК (брб, хс, алт/аст, белки, протромбин, моч, креат, ЩФ, ГГТП, СРБ, РФ, криоглобулины)

• серология - ИФА: АТ к вирус АГ, ПЦР: ДНК/РНК вирусов

• УЗИ (гепатомегалия)

• ФЭГДС (вены)

• эластография печени, неинвазивные фибротесты - ФиброТест (фиброз)

• КТ/МРТ

• для прогноза: система МЕLD, коэффициент Маддрея

• тяжесть цирроза: Чайлд-Пью

• биопсия

Лечение