49. Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Определение

1-НН (б Аддисона) – тяжелое жизнеугрожающее заболевание, характеризующееся неспособностью коры надпочечников произвести достаточное количество ГК, МК и андрогенов.

Этиология

• аутоАТ

• инфекционные заболевания (например, туберкулез)

• наследственные патологии

• тотальная адреналэктомия,

• метастатическое поражение и лимфома надпочечников

• кровоизлияние в надпочечники

• болезни накопления

• ЛС – спиронолактон, противоТ, противогрибковые, монокл АТ и др

Патогенез

1. абсолютный дефицит кортикостероидов

2. Дефицит А - потеря через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии, гипотонии (ОПН, коллапс), гиперкалиемии.

   1. повышение Р

3. Дефицит К – приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, снижение чувствительности к НА, А, гипоглиемия

   1. повышение АКТГ

Классификация

• хроническая, острая НН

• наследственная, приобретенная НН

• компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

Клиника

Жалобы	Симптомы	Лабораторно
Утомляемость, слабость Снижение веса, анорексия Постуральное головокружение, синкопы Тяга к соленому Депрессия, тревога Тяжелое течение интеркуррентных заболеваний при кризе: Резкие боли в животе, пояснице	Гиперпигментация складок кожи, слизистых, рубцовых изменений, сосков, особенно кожных покровов, подвергшихся инсоляции Гипотония с постуральным выраженным снижением (тк обезвоживание) Отсутствие лобкового и подмышечного оволосения у женщин при кризе Олигоурия, ОПН Лихорадка Нарушение сознания	Гипонатриемия Гиперкалиемия Гипогликемия Гиперкальциемия Повышение креатинина ОАК: анемия, эозинофилия, лимфоцитоз

Диагностика

• общий кортизол↓, АКТГ↑, альдостерон↓, ренин↑ крови

• тесты: с инсулином, короткий тест с АКТГ (есть/нет НН), длинный тест с АКТГ (первич/вторич НН)

• кортизол↓ в моче

• АТ к 21-гидроксилазе

• КТ/МРТ, УЗИ надпочечников

Лечение

высококалорийная диета, соль

ЗГТ:

1. гидрокортизон 20 мг/сут, преднизолон 5 мг/сут (2/3 утром, 1/3 вечером) (от ГК недост)

2. флудрокортизон 0,1 мг (утром) (от МК недост)

3. анаболики – нандролон в/м 25-100 мг 1р/3 нед в теч 3 мес (перерыв 3 мес)

Д набл: 1 р/год

Криз:

• гидрокортизон

• кристаллоиды

РЕВМО

50. Системная красная волчанка

Определение

Системная красная волчанка (СКВ)

- системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра аутоАТ (к ядру, ИК), вызывающих иммунновоспалительное повреждение внутренних органов

Этиология

неизвестна

Ф риска

• генетич ф (некот типы HLA)

• эндокрин ф (повыш эстрогены)

• ф окр среды (УФО, инфекции, курение, ЛС – прокаинамид, гидролазин)

Патогенез

1. АГ + ген предрасп, эстрогены

   1. пролиф В-кл - антинуклеарные АТ (к ДНК, нуклеопротеинам)

   2. наруш регул Т-кл (в тч Th2) - цитокины (ИЛ 4, 6, 10) - стимул пролиф В-кл - АТ

2. АТ+АГ (+комплемент) = ЦИК - отложение в стенке сосудов различ органов - воспаление - деструкция соед тк - образ новых АТ - поврежд органов и систем – мишеней

Классификация

Диагноз: основной, течение, активность, пораженные органы, степень их недост, осложн

Характер течения болезни

• Острое (множеств пораж, в тч печени и ЦНС)

• Подострое (пораж кожи и суст, обостр-ремисс, постеп вовлек и др орг)

• Хроническое (постеп начало, моносиндромность)

  • рецидивирующий полиартрит

  • синдром дискоидной волчанки

  • синдром Рейно

  • синдром Верльгофа

  • с-м Шегрена

Фаза и степень активности процесса

• активная фаза

  • очень высокая

  • высокая (III) активность

  • средняя (II)

  • низкая (I)

• неактивная фаза (ремиссия)

Клинико-морфологическая характеристика поражения

• кожи (Симптом «бабочки», Капилляриты, Экссудативная эритема, пурпура, Дискоидная волчанка и др.)

• суставов (Артралгии, полиартрит)

• серозных оболочек (Полисерозит (плеврит, перикардит), перигепатит, периспленит)

• сердца (Миокардит, эндокардит, Недостаточность МК, Кардиосклероз, Дистрофия миокарда)

• легких (пневмонит, пневмосклероз)

• почек (волчаночный нефрит, мочевой синдром)

• нервной системы (Менинго-энцефало-поли-радикуло-неврит, полиневрит)

Клиника

• Общие: слабость, сниж массы, анорексия, лихорадка

• Сосуды: васкулиты (язвы, гангрена, узелки на пальцах), с Рейно, телеангиэктазии

• Кожа: скуловая сыпь, дискоидная сыпь, эритема, фотосенсибилизация, аллопеция, панникулит, васкулит, сетчатое ливедо, пораж слизистых – язвы (хейлит, эрозии)

• ОДА: полиартралгии (чаще симм, суст кисти, неэрозив) с поврежд мыш-суст апп, артрит (Жаку), полиартрит, асептический некроз, миозит

• ССС: перикардит, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит, коронариит

• ДС: серозиты - плеврит, перикардит

• ЖКТ: наруш моторики пищевода, ишемия желудка и киш, гепатомегалия

• МВС: протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия, люпус-нефрит, ХПН

• НС: судорожные припадки, пораж ЧМН, инсульты, периф невропатия, мозговой синдром, острый психоз, наруш умств дея, зрит наруш, гол б

• ! антифосфолип синдром (склонность к тромбозам)

Диагностика

• индексы SLAM, SLEDAI, ECLAM

• ОАК (повыш СОЭ, ЛЦ и ТЦ пения, гипохром анемия, аутоим гемолит анемия)

• ОАМ (протеин, гемат, Лцурия, цилиндрурия)

• БхАК (повыш ур мочев/креат)

• АНФ, АТ к двуспир ДНК, АТ к АГ Смита, антиФЛ АТ, ЦИК, РФ, сниж комп комплемента, АТ к кардиолипину, бета-2 гликопротеину, волчаночный антикоагулянт

• РГ суст, ГК, легких, КТ, МРТ, ЭХОКГ

• гистология кожи (иммунофлюоресц вдоль дермоэпителиальн соединения)

• биопсия почки

Лечение

Немедикам:

• сниж стрессов, инсоляц, КОК, курения, ЛС

• физ нагрузка, диета

• вакцинация

Медикам

частый лабор контроль – 1р/3 мес до ремисси, 1р/6 мес в ремиссии

• НПВП – редко, на короткий срок

• ГКС (метил/преднизолон)

• цитостатики (гидроксихлорохин, циклофосфамид, ММФ, АЗА, циклоспорин, МТ) индукция 3-6 мес, далее поддерж терапия в меньших дозах

• в/в иммуноглобулины

• АТ к СД20 Вл (ритуксимаб)

• АТ к белку-стимулятору Вл (белимумаб)

• плазмаферез

• по показаниям

  • антибиотики,

  • препараты крови,

  • противовирусные и противогрибковые препараты,

  • антикоагулянты, дезагреганты,

  • мочегонные и гипотензивные препараты, статины