С перикардита
перикардитическая боль в груди (дни-недели, за грудиной, иррадиирует в надплечья, руки, усиливается при вдохе, кашле, глотании, лежа, уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд, не купир нитроглиц)
перикардиальные шумы (поверхностный скребущий звук, по левой границе грудины, выслуш в вертикальном положении больного с задержкой дыхания), перикард-тон (диастолич)
ЭКГ: подъём ST (субэпик поврежд) или депрессия PR
перикардиальный выпот
повышение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ, ЛЦоз), лихорадка, миалгии
воспаление перикарда по КТ, МРС
+ С миоперикардита - ↑маркеров повреждения миокарда (тропонин, КФК)
С выпота в полость перикарда, тампонады
одышка, ощущение сдавления грудной клетки, тахикардия
поза: наклон вперед, руки прижаты к груди
триада Бека: расширение шейных вен (+симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе), ↓ АД, глухие тоны («малое тихое сердце»),
расшир границ серд тупости, парадоксальный пульс (сниж амплитуды пульса и АД на вдохе),
др признаки застоя в БКК: асцит, гепатомегалия+боль, увеличенное венозное давление, отеки восходящ, цианоз и отечн лица, ↑ЦВД
дисфагия, тошнота, хрипл голос, икота (сдавл органов)
ЭКГ: сниж вольтажа
ЭХОКГ: жидкость в полости перикарда, «колеблющееся» сердце
рентген ГК (кардиомегалия)
С констриктивного перикардита
одышка
утомляемость, похудение, снижение аппетита
признаки застоя в БКК: тяжесть в правом подреберье, гепатомегалия, периферические отеки, асцит, ↑ЦВД, расшир шейн вен (+с Куссмауля), одутловатость лица
гипотензия, парадокс пульс
перикард-й щелчок
ЭКГ: низкий вольтаж, неспецифические изменения ST/T, мерцательная аритмия
ЭхоКГ: утолщение перикарда, сращение, ограничение движения стенки, участки кальциноза.
рентген ГК: кальцификацию перикарда («панцирное сердце»)
Диагностика
иссл крови (↑ острофаз белков, тропонинов)
анализы на вирусы и бактерии, туберкулез, онкомаркеры
ЭКГ – изменение ST диффузно, конкорданто, положит зТ, депрессия PQ, нет патол Q
ЭХОКГ
рентген ГК
МРТ, КТ (утолщение листков)
перикардоцентез и исслед перикард жидкости (экссудат/транссудат)
перикардоскопия, биопсия перикарда (как правило – в ходе опер вмеш-ва)
Лечение
ограничение физической активности!
при бактериальном: а/б
Сухой:
НПВС (аспирин, ибупрофен)
+ колхицин
2 линия – ГКС, иммуносупрессоры: АЗА,
3 линия – ИГ, анакинра (антагонист рецепторов ИЛ-1)
перикардэктомия
Выпотной
НПВП, колхицин
перикардоцентез, дренирование
Констриктивный
перикардэктомия
лечение СН
16. Нарушение ритма сердца
Определение
Фибрилляция предсердий
- разновидность наджелудочковой тахиаритмии
- с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ),
- исключающей возможность их координированного сокращения,
- и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.
Трепетание предсердий
- наджелудочковая тахиаритмия,
- характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ)
- вследствие процесса macro re-entry вокруг анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).
Классификация
Формы:
Впервые выявленный эпизод (> 30 сек., не связ с обратимой причиной) ФП/ТП
Рецидивирующая - 2 и более приступов:
Пароксизмальная - пароксизмы < 7 дней
Персистирующая - приступы > 7 дней
Длительно персистирующая - длительный эпизод более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма
Постоянная - форма ФП/ТП, когда решено не осуществлять попытки контроля ритма
По классу: (1-4)
По типу:
Типичное трепетание (Тип I) - чаще, распространение волны macro re-entry против часовой стрелки (часто) или по часовой стрелке вокруг ТК. Повторное прохождение волны возбуждения по кавотрикуспидальному истмусу (перешейку).
Атипичное трепетание (Тип II) - все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.
По этиологии:
Вторичная ФП - приступы ФП, вызванные другим заболеванием. Лечение этиологического фактора обычно завершается купированием аритмии без её рецидива в дальнейшем.
«Идиопатическая ФП» - ФП, возникающ без клинических или ЭхоКГ признаков сердечно-легочного заболевания.
Нейрогенная ФП.
Вагусная форма ФП - у женщин чаще; возраст начала - 40-50 лет; развивается ночью, во время отдыха, после еды или алкоголя; ей предшествует прогрессирующая брадикардия. Большинство пациентов жалуется чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочные состояния. Р-блокаторы и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения этой формы ФП. Преп выбора - дизопирамид или флекаинид.
Адренергическая форма ФП - начало преимущественно в дневное время суток; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом. R-блокаторы (или соталол) - преп выбора.
По частоте сокращений желудочков
тахисистолическая (желудочковые сокращения 90 и более в мин.),
нормосистолическая (желудочковые сокращения от 60 до 90 в мин.),
брадисистолическая (желудочковые сокращения меньше 60 в мин.)
Этиология
1. кардиальн причины |
2. экстракардиальн причины |
|
|
+ возраст, ожирение, СД
Патогенез
необходим:
триггер - запуск аритмию,
субстрат – поддерж ее
→
структурн ремоделирование миокарда П (фиброз) → электрич диссоциация между мышечными волокнами → локальная неоднородность проведения возбуждения → появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry)
ФП возн при увелич ЛП/коротких волнах ре-энтри
неэфф сокращ П, нерегуляр провед импульса на АВ-узел → наруш наполн Ж, Ж тахисистолия → сниж серд выброс
! ткань легочных вен характеризуется более коротким рефрактерным периодом - аритмогенна
Клиника
мб отсутствие симптоматики
сердцебиение, одышка, тяжесть в груди,
расстройства сна, сонливость, слабость, обмороки, головокр
ИИ, ТИА
тромбоэмболии по БКК
Для ФП характерны: |
Для ТП характерны: |
|
|
Диагностика
ЭКГ, холтер
ЧП ЭХОКГ (тромб в ушке ЛП?)
обследование пациента перед назнач ПОАК (нет ли кровотеч)
Лечение
Антитромботическая терапия - профилактика инсульта и тромбоэмболий:
(оценка риска тромбозов по чадсваск, кровотечений по хаз блед)
антикоагул:
непрямые
варфарин, под контр МНО = 2-3 (пожилые – ближе к 2, с протез клапанами – ближе к 3) (старт с 5 мг → МНО через день дб=2-3 → МНО еще через день дб=2-3 → затем контроль МНО 1 мес 1р/нед → затем 1р/мес) – препарат выбора при механич протезе клапана
прямые
ривароксабан (ксарелто) 1р/д 15-20 мг
гепарин/НМГ - при кариоверсии эпизода ФП до 48 ч (затем перевод на ноак/поак)
антиагрег - временно 4-8 нед после ТИА, ИИ, до возобновления антикоагулянтов
аспирин 100 мг
клопидогрел 75 мг (не сочетать с варфарином, только с ПОАК)
антикоаг+антиагрег не рекомендуется!, кроме:
тройная комбинир терапия – после ЧКВ
аспирин+клопидгрел+ривароксабан
↑ риск тромбозов – 6 мес
↑ риск кровотечений – 1 мес
→ затем клопидогрел+ривароксабан 1 год → затем только ривароксабан
Лечение ФП:
! стратегии:
контроль ЧСС (урежение Ж сокращ при сохр ФП) – при тяж ПОН, длит сущ ФП
(2) в-АБ (бисо, мето, карве),
(4) НДГП БКК (верапамил),
(5) гликозиды (дигоксин),
(3) амиодарон
контроль ритма (восст синус ритма) – при ФП<48 ч (без антикоаг подготовки) или ФП>48 ч (антикоаг подготовка 2-3 нед)
в любом случае при проведении самой кардиоверсии нужен гепарин или НМГ (эноксапарин)!
электрич кардиоверсия (дефибрилляция)
медикам кардиоверсия: пропафенон (1с ), прокаинамид (1а), рефралон (3), амиодарон (в/в кап → перорально в выс дозах до достижения общей дозы 10 мг, занимает около 7-10 сут → поддерж доза неск мес)
сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий (при ТП)
кардиоверсия не выполняется при тромбе в ЛП!
Хирургическое лечение (+антикоагул)
катетерн абляция кава-трикуспидального перешейка, устьев легоч вен, АВ-узла + ЭКС
хирург абляция («лабиринт»)
окклюзия ушка ЛП для профилактики инсульта
ЛЕГКИЕ