54. Системная склеродермия

Определение

Системная склеродермия

- ayтoиммyннoe зaбoлeвaниe coeдинитeльнoй ткaни c xapaктepным пopaжeниeм кoжи, cocyдoв, oпopнo-двигaтeльнoгo aппapaтa и внyтpeнниx opгaнoв (лeгкиe, cepдцe, пищeвapитeльный тpaкт, пoчки), в ocнoвe кoтopoгo лeжaт нapyшeния микpoциpкyляции, вocпaлeниe и гeнepaлизoвaнный фиброз

Чаще женщины, 30-50 лет.

Этиология

неизвестна

Ф риска

• генетич

• инфекц

• ф окр ср (охлажд, вибрация, стрессы, хим агенты, ЛС, триптофан)

Патогенез

1. вирусы+ген предрасп+ф риска

2. васкулопатия мелких сосудов, имунные нарушения, дисФ фибробластов

3. повыш образ фибрилл - генерализ фиброз - пораж кожи, ОДА, вну орг

   • соед тк - гиперФ фибробластов, дефект мембран - гиперпродукция коллагена, ГАГ, ПГ, фибронектина

   • микрососуд русло - поврежд эпителия - пролиф миофибробластов в интиме (легоч гипертенз), адгезия и агрегация ТЦ (склеродерм почка), наруш прониц, отек

   • гиперпрод коллагена, утолщ баз мемб, васкулярн фиброз, микротромбозы, гиперкоагуляция, суж просв сос - склеродерм микроангиопатия - с Рейно, пораж вну орг

   • имм сист - наруш ф Т и активац В л, увелич продукц цитокинов, аутоАТ, ИК - васкулиты, пораж вну орг

   • кожа: плот отек - склероз - атрофия

Классификация

Диагноз: ССД, форма, течение, стадия, активность, пораж вну орг

Формы

• Диффузная форма – генерализ пораж кожи, с Рейно появл после кожн проявл, висцеральная патология, АТ к топоизомеразе

• Лимитированная форма - изолир феномен Рейно, поражения кожи (в области кистей, стоп и лица), АТ к центромере, позднее формирование CREST – синдрома (С-кальциноз, R-синдром Рейно, Е-эзофагит, S-склеродактилия, Т-телеангиоэктазия).

• ССД без склеродермы или Висцеральная форма – нет уплотнения кожи, синдром Рейно, фиброз легких, склеродерм почка, пораж сердца и жкт, АНА

• Ювенильная форма – до 16 л, поражение кожи - очаговые или линейные поражения, контрактуры

• Перекрестная форма - ССД + др ревм/СЗСТ заболевания

• Индуцированная – поражение кожи, после воздейтвия факторов внеш среды

  • химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.);

  • вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);

  • метаболическая, наследственная (амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.);

  • иммунологическая («адъювантная болезнь», хроническая реакция отторжения трансплантата);

  • паранеопластическая или опухоль - ассоциированная склеродермия.

• Пресклеродермия – с Рейно + АТ/капилляроскопия

• Очаговая

  • а) бляшечная (movphea);

  • б) линейная (типа «удар саблей», гемиформа).

Характер течения

• Острое (быстро прогрессирующее) - в осн фиброз, кожа+вну орг, 1-2 года,

• Подострое (умеренно прогресс) – в осн воспал

• Хроническое (медленно прогрессир) – в осн сосуд проявл

Стадии развития

• доклиническая – АНФ, АТ, капилляроскопия

• I (начальная) – 1-3 локализации болезни (с Рейно, полиартралг/артриты, реже - кожн и висцеральн проявления)

• II (генерализованная) - полисиндромность

• III (терминальная) – недост органов и систем

Степень активности

• активность (отсутствует)

• I (низкая) – в осн дистрофии, склероз, СОЭ до 20

• II (умеренная) – в осн фиброз, пролиф, СОЭ 20-35

• III (высокая) – в осн эксс, сосуд, СОЭ более 35

• есть индекс активности

Клиника

• склеродерма (плотный отек, индурация, атрофия) – чаще начин с рук - склеродактилия, кожа цвета соли с перцем, муляжные пальцы, маскообразное лицо, кисетный рот, телеангиэктазии, гиперпигментация

• с Рейно (симм спазм артерий конечн - побеление - цианоз - покраснение) – похолодание, онемение, болезненность, трофические расстройства, дигитальные язвочки, рубчики, гангрена

• полиартрит с контрактурами – полиартрит, контрактура суставов за счет сухожильно-мышечного аппарата без РГ признаков поражения суставов, атрофия мышц, артралгии, миалгии

• остеолиз – рассасывание концевых фаланг пальцев рук, укорочение пальцев рук

• кальциноз – в ПЖК концевых фаланг пальцев рук, около суставов, могут вскрываться болезненно

• базальный пневмофиброз

• крупноочаговый кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости (надЖ тахикардия, ЭС, блокады)

• поражение ЖКТ – эзофагит, др отделы (атония)

• острая нефропатия (почечный криз) – ПН, протеинурия, АГ, олигоанурия

• полиневрит

• полисерозит

Диагностика

• АТ антинуклеарные (АНА/АНФ)

  • Scl-70 - к ядерной топоизомеразе 1, к РНК-полимеразе 3 (диффузная форма),

  • к центромерам - АЦА (лимитированная форма)

  • к ДНК, РФ

• капилляроскопия ногт ложа (извитость петель, уменьшение числа капилл)

• ОАК – микроангиопатич гемолитич анемия, гипохр анемия, Тцпения, повыш СОЭ

• БХАК – повыш СРБ, общетерапевтические показатели

• ОАМ, СКФ, суточ протеинурия – протеинурия, ЛЦ, цилиндр, микрогемат

• рентген суставов, кистей

• ЭКГ, ЭХОКГ

• ФВД, рентген легких, КТ

• рентген ЖКТ, ФГДС

• биопсия почек

• катетериз прав отделов сердца - ЛГ

Критерии

- склеродерм пораж кожи - с Рейно, дигитальные язры/рубцы - сустав-мыш синдром с контрактурами - остеолиз - кальциноз - базальн пневмофиброз - крупноочаг кардиосклероз - склеродером пораж жкт - остр склеродерм нефропатия

дополн: - гиперпигм кожи - телеангиэктазии - трофич наруш - полиартралгии - полимиалгии - полисерозит - хр нефропатия

Лечение

рекомендуют отказаться от курения, потребления кофе и лекарственных средств, провоцирующих вазоспазм, избегать воздействия холода и вибрации, носить теплую одежду, а также избегать психоэмоциональных перегрузок

сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные

• васкулопатия, с Рейно

  • БКК (нифедепин)

  • ингиб ФДЭ (силденафил)

  • простаноиды – илопрост (аналог ПЦ), алпростадил (ПГ Е2)

  • антаг рец эндотелина (бозентан)

  • + обработка язв, ран

  • антиагреганты?

• кожа

  • пеницилламин 250-500 мг/сут

  • МТ 10-15 мг/сут

  • ММФ 2 г/сут

  • ГКС 15-20 мг/сут

• легоч фиброз (ФЖЕЛ 1р/6 мес)

  • уммунодепрессанты – циклофосфамид (ММФ, циклоспорин, АЗА)

  • ГКС 15-10 мг/сут

  • ингиб тирозинкиназ (нинтеданиб)

• ЛАГ

  • кислородтерапия

  • диуретики

  • БКК

  • простаноиды – илопрост (аналог ПЦ), алпростадил (ПГ Е2)

  • агонисты р простациклина (селексипаг)

  • антаг рец эндотелина (бозентан)

  • ингиб ФДЭ (силденафил)

  • стимул р-римой гуанилатциклазы (риоцигуат)

• почки

  • иАПФ,

  • БКК, моксонидин

  • гемодиализ

• воспаление (суставы, миопатия)

  • НПВС

  • ГКС

  • иммунодепрессанты – гидрохлорохин, МТ

• ЖКТ

  • ИПП (празол)

  • прокинетики (метоклопрамид, домперидон)

  • АБ при СИБР(ПЦ, ЦФС, ТЦ, метронидаз) 10 д

• сердце

  • ГКС, иммунодепрессанты

  • все СС препараты

ГИБП: Ритуксимаб (СД20 Вл), тоцилизумаб (ИЛ 6)

• хир. леч

  • трансплант ствол кл гемопоэза, почки, сердца-легкие

• реабилитация

  • лфк

  • физиолечение

  • психокоррекция

Д наблюдение:1 р/6 мес, обследование 1 р/год