21. Плеврит

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры.

• экссудативный – с выпотом

• фибринозный/сухой плеврит – с наложениями фибрина

Этиология

• инфекционная

• бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);

  • парапневмониеский

  • метапневмонический

• грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);

• вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;

• туберкулезная инфекция;

• сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;

• хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

• неинфекционная

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру

• ДЗСТ (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);

• ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;

• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Патогенез

• инфекционный → экссудат

1. контактный, лимфогенный, гематогенный, прямой пути проникновения м/о

2. воспаление

3. образование выпота < всасывания = сухой плеврит

образование выпота > всасывания = экссудативный плеврит

4. рассасывание выпота → фибринозные плевральные наложения → облитерация плевральной полости → ДН

• неинфекционный → транссудат

• повышение проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите;

• нарушение оттока лимфы;

• снижение общей и местной реактивности организма

Классификация

По этиологии:

• инфекционные

• неинфекционные

• идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)

• фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

• острые

• подострые

• хронические

По локализации выпота:

• диффузные

• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Клиника

Сухой	Выпотной
колющие боли в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении вынужденное положение на больном боку дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхательных движениях шум трения плевры субфебрилитет	ощущение тяжести в боку, нарастающая одышка, цианоз, сглаживание межреберных промежутков, отставание половины грудной клетки притупление перкут звука (линия Дамуазо), ослабление дыхания смещение средостения в противоположную сторону (↑ЧСС, ЧДД, ↓АД) при раке – кровохарканье, неисчерпаемость при СКВ – перикардит, артриты, нефрит

Диагностика

• РГ ОГК

• УЗИ ГК

• плевральная пункция (бак, б/х, цитол иссл)

  • транссудат – ↓р<1015, ↓белок< 20 г/л, ↑рН>7,3, ↓ЛДГ<200 ЕД/л, ↑глюкоза

  • экссудат – ↑р>1018, ↑белок >30 г/л, ↓рН<7,3, ↑ЛДГ >200 ЕД/л, ↓глюкоза

  • хилоторакс (↑ТГ)

  • гемоторакс

  • пиоторакс (эмпиема)

• ОАК, БхАК

• торакоскопия с биопсией плевры

Лечение

зависит от этиологии

• а/б-терапия

• противотуберкулезные

• иммуносупрессанты - НПВС и ГКС

• антибластомные

• симптоматическая: НПВС, мочегонные, сердечно-сосудистые, противокашлевые

• торакоцентез или дренирование, промывание антисептиками, введение а/б, ГКС, ферментов

• дыхательная гимнастика, физиотерапия

• плевродез или плеврэктомия

ГАСТРО