23. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Определение

ЯБ

- хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии,

- ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12пк

Этиология+Патогенез

патогенез: ф агрессии > ф защиты слизистой оболочки ж и 12пк

Ф агресии

Ф защиты

увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственное) гиперпродукция гастрина нарушение нервной и гуморальной регуляции кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка / ускорение эвакуации из желудка) обсеменение слизистой желудка H. pylori → ферменты, цитотоксины → повержд защ барьера слизистой → воспаление в слизистой → гастрит → повыш ур гастрина → повыш секрец HCl → заброс в 12пк → дуоденит, желуд метаплазия → язвы

сниж выработки/наруш состава желудочной слизи (мукопротеиды, IgA) уменьшение секреции бикарбонатов, снижение регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой желудка, уменьшения содержания ПГ в стенке желудка (например, при приеме НПВС → блокир ЦОГ-1 → сниж синтез ПГ)

1 гр крови – предрасполаг!

Классификация

По этиологии и патогенезу

• ЯБ желудка и ДПК (первичная, эссенциальная ЯБ):

  • а) Н. pylori-зависимая форма ЯБ;

  • б) Н. pylori-независимая форма ЯБ (идиопатич, аутоиммун - атрофич)

• Симптоматические гастродуоденальные язвы:

  • а) «стрессовые» язвы - при тяж травмах, ИМ, ожогах (Курлинга), ЧМТ (Кушинга)

  • б) лекарственные язвы;

  • в) эндокринные язвы - синдром Золлингера-Эллисона (опухоль, продуц гастрин), при гиперпаратиреозе;

  • г) дисциркуляторно-гипоксические;

  • д) токсические;

  • е) язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов - печени, подж ж, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона.

По локализации поражения

• Отделы желудка и ДПК

  • Язвы желудка: а) кардиального и субкардиального отделов; б) тела и угла желудка; в) антрального отдела; г) пилорического канала.

  • Язвы ДПК: а) луковицы ДПК; б) постбульбарного отдела.

• Проекция поражения желудка и ДПК а) малая кривизна; б) большая кривизна; в) передняя стенка; г) задняя стенка.

По количеству

• одиночные

• множественные

• сочетанные (желудок + ДПК)

По диаметру язв

• малые (до 0,5 см);

• средние (0,5-2 см);

• большие (2,0-3,0 см);

• гигантские (более 3,0 см).

По стадии

• обострения,

• заживления/эпителизации,

• рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца)

• ремиссии

По наличию или отсутствию постъязвенных деформаций

• рубцово-язвенная деформация желудка;

• рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

По наличию или отсутствию осложнений

• кровотечение;

• прободение;

• пенетрация в соседние органы;

• стеноз привратника;

• малигнизация.

и др:

По клинической форме

• а) болевая форма (типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность);

• б) диспепсическая форма (выраженность; симптом «ацидизма»);

• в) функциональный синдром (характер и выраженность секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК).

По уровню желудочного кислотовыделения

• а) повышенный;

• б) нормальный;

• в) пониженный.

По характеру гастродуоденальной моторики

• а) повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК;

• б) снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК;

• в) дуоденогастральный рефлюкс

По стадии течения заболевания

• а) активная стадия - острая, подострая, неполной клинической ремиссии;

• б) неактивная стадия - полной клинико-анатомической ремиссии.

По срокам рубцевания

• а) с обычными сроками рубцевания - до 1,5 месяца для язв ДПК, до 2,5 месяцев для язв желудка;

• б) труднорубцующиеся язвы - более 1,5 месяца для язв ДПК и более 2,5 месяцев для язв желудка.

По характеру течения заболевания

• а) острое (впервые выявленная язва);

• б) хроническое - с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года), с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

По тяжести течения

• а) легкого течения;

• б) среднетяжелого течения;

• в) тяжелого течения.

Клиника

• !сезонность, обострения (неск недель)-ремиссии (нед-годы)

• болевой синдром (в эпигастр, ирр в левую часть ГК и лопатку, позвоночник)

  • кардии – боли ранние, сразу после еды, в обл мечевид отр

  • тела – боли ч-з 30 мин-1 ч после еды, в эпигастрии, уменьш при переходе пищи в кишечник

  • язва ДПК – боли поздние/голодные/ночные через 2 ч после еды, в правом эпигастри, уменьш после приема пищи

  • боли ↓ после антацидов, ИПП

• синдром желудочной и кишечной диспепсии (отрыжка кислым, тошнота, запоры)

• астеновегетативный синдром (дисгидроз, пациенты огранич себя в еде из-за боли)

• при кровотечении: мелена, рвота коф гущей, слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия

• при перфорации: кинж боли, коллапс, «доскообразный» живот , + с Щеткина-Блюмберга

• при пенетрации: упорные боли, теряют связь с приемом пищи, повышается температура, СОЭ

• при стенозе: рвота недавней пищей, отрыжка с запахом сероводорода, истощение, электролит нарушения, «поздний шум плеска» (симптом Василенко), видимая перистальтика желудка

• при малигнизации: утрата периодичности и сезонности обострений, анемия, повышение СОЭ

Диагностика

• ЭГДС (+биопсия из 5 мест, + быстр уреаз тест, гистол иссл)

• РГ ж и дпк («ниша», «указующ перст», конвергенция складок слизистой к «нише», рубцово-язвенная деформация, гиперсекреция натощак, нарушения моторики)

• УЗИ, КТ, РГ брюш пол (для осложн, ДД)

• зондовая рН-метрия Ж и ДПК

• выявление Н.р (дыхат уреазный тест, АГ в кале, АТ в крови, посев)

• ур гастрина (с Зол-Элл)

• ОАК (гемогл, гематокр)

• кал на скрыт кровь

Лечение

Немедикаментозное

• диета (6 раз, щажение, обстоятельства приема),

• отказ от курения и алкоголя, ульцерог ЛС,

• нормализац режима

Медикаментозное

• ИПП (рабепразол, эзомепразол) 4-6 нед до заживления язв

• блок Н2-рец (ранитидин, фамотидин) 4-6 нед до заживления язв

• антациды

• гастропротекторы (ребамипид, Висмута трикалия дицитрат)

• эрадикац терапия – при наличии Н.р (после заживления язв)

Маастрихтский консенсус 5:

1. ИПП 20*2 + амо 1000*2 + кла 500*2 14 дней

2. ИПП + тетра 500*4 + мет 500*3 + Ви 120*4 10 дней

ИПП + амо 1000*2 + лево 500*2 14 дней

3. опр индив чувств

• + Ви, ребамипид 100*3, ИПП*2, пробиотики - для увеличения эффективности

• через 4-6 нед после окончания эрадикации – контроль эрадикации (любой метод кроме серол) (ИПП должны быть отменены за 2 нед)

Хирургическое

• ЭГДС,

• лапароскопия

• лапаротомия,

• баллон дилатац

Профилактика: всем при инфекции H. pylori - эрадикац терапия с целью профил ЯБ

Д набл

с ЯБ – 1 р в год в теч 5 лет с последнего обострения