33. Острый гломерулонефрит

Определение

Острый ГН

- острое диффузное иммунокомплексное воспаление преимущественно почечных клубочков,

- развивающееся после воздействия АГ

- клинически проявляющееся нефритическим синдромом (моч+АГ+отеч)

Этиология

• в-гемол стрептококк гр А (спустя 3 нед)

• диплококки, стафилококки, туберкулез

• вирусы Коксаки, Эп-Б, ЦМВ, геп, герпеса

• системные заболевания (СКВ, РА, склеродермия, дерматомиозит)

• васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый полиартериит)

• эндокардит

• токсич в-ва (ЛС, АБ, вакцины, сыворотки)

Патогенез

1. образование ИК (АГ+АТ)

   1. образование ИК в почках: АТ к АГ стрептококка атакуют клубочки из-за схожести АГ (перекрестная реактивность)

   2. образование ЦИК в крови и отлож в почках

   3. гиперпродукция IgA и отлож в почках (IgA-нефрит)

2. отложение ИК в клубочках почек

3. активация комплемента → хемотаксис ПЯЛ → иммун воспаление → гистамин → спазм сосудов клубочка и повышение проницаемости сосудов → отечный, мочевой и гипертензивный синдром («нефритическая триада»)

4. воспаление → воспалительная пролиферация мезангиальн и эпителиальн клеток

5. в исходе нефросклероз и ХПН

Классификация

Клиническая

• остр постстрептококковый

• при сист заболев (люпус-нефрит, Шенляйн-Геноха)

• IgA-нефрит

• быстропрогрессирующий

• мембранопролиферативный

Морфологическая

• диффузный пролиферативный (острый постинфекционный)

• мембранопролиферативный

• экстракапиллярный

Классификация ГН (остр и хр) основана на выделении:

• ведущего синдрома

  • гипертонический, гематурический, нефротический, смешанный, латентный (мочевой)

• течения

  • острый

  • подострый (быстро прогрессирующий)

  • хронический

• фазы

  • обострение

  • ремиссия

• стадии

  • латентная (изолированный мочевой синдром, моносимптомный, нет клин проявл ГН)

  • развернутая (нефритический, полисимптомный)

  • нефротический (нефротический)

  • обратного развития

• типа морфологических изменений - 9 типов (диффуз, очагов, сегментар, генерализ)

• осложнений

  • осложненный – криз АГ, ОНМК, ОПН, остр ЛЖ СН

  • неосложненный

Клиника

• латентный период до 3 нед после ангины (при постстрептококковом)

• острое начало

• мочевой синдром

  • олигоурия менее 500 мл/сут (цвет чая, ржавая),

  • протеинурия менее 3 г/сут,

  • макрогематурия (мясные помои),

  • цилиндрурия - эритроцитарные

  • мб гиперстенурия более 1,028,

• отеки (с лица)

• АГ (из-за ишемии почки (гистамин) и актив РААС, из-за перехода жидк из крови в ткани, сниж ОЦК, выделение АДГ, АКТГ с альдостероном → задержка Na и воды)

• ОПП

  • ↓ СКФ,

  • азотемия, ↑ креатинин и мочевина

• боль в пояснице

• общеинфекционный синдром - лихорадка

• осложнения

  • отек мозга, гипертонич энцефалопатия – тошнота, рвота, гол боль, слепота из-за отслойки сетчатки на фоне повышения АД

  • ЛЖ СН – ортопноэ, ↑ ЧДД, ЧСС

  • геморрагический инсульт;

  • эклампсия (судороги, потеря сознания из-за отѐка мозга –у беременных);

Диагностика

• ОАК (анемия из-за увелич ОЦК, ↑СОЭ)

• БхАК (↑ креатинин, мочевина, ХС, ↓ белка, ↑СРБ, фибриногена)

• иссл крови на АТ к ВИЧ, вирусам, стрепток АТ ↑ (АСЛ-О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа), комплемент ↓

• ОАМ (протеин, гемат, циллиндры гиалин, клеточ, иногда лейкоцитурия, ацидоз)

• ↓СКФ

• УЗИ почек

• радиоизотопная ренография

• биопсия почек

• рентген ГК (веноз застой в легких)

• диагн АГ (ЭКГ, ЭХОКГ, фундоскопия)

Лечение

• Немедикаментозное

  • постельный режим с послед расширением

  • соль до 2 гр

  • жидк = объем выделенного + 200-300 мл,

  • белок до 0,5 г/кг (при сниж Ф почек)

• Медикаментозное

  • антиагреганты (улучш микроцирк) – дипиридамол, пентоксифиллин

  • иАПФ, БРА (↓АД, нефропротекц) – эналаприл, лозартан

  • гипотензивные - БКК – амлодипин, в-аб – бисопролол,

  • петлевые диуретики (от отеков) – торасемид, фуросемид, тиазидные - гидрохлортиазид

  • аб-терапия 1-2 нед (при стрептококк инф) – пенициллины (бензилПЦ, амоксиклав), макролиды (азитромицин) 10 сут

  • антикоагулянты (при гиперкоагуляции)

  • ГКС – преднизолон, иммуносупрессоры - циклофосфамид (при нефротич с (тяж протеинур), ПН (сниж СКФ))

  • гемодиализ – при азотемии, гиперКемии

Профилактика

• искл тяжел физические нагрузки, избегать переохлаждений, токсич в-в

• вакцинация, своевременное лечение болезней

+ ОПП

Определение

ОПП

- острое нарушение функции почек вследствие непосредственного воздействия повреждающих факторов

- сопровождающееся нарушениями водно-электролитного, азот-выделительного и кислотно-щелочного гемостаза

ОПП (7 д) → ОБП (7-90 д) → ХБП (>90 д)

Критерии:

• ↑ Scr ≥ 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч

• ↑ Scr в ≥ 1,5 раза от исходного в течение 7 суток,

• диурез < 0,5 мл/кг/ч за 6 ч

Классификация

RIFLE

Risk	стадия 1	↑ Scr в ≥ 1,5	диурез < 0,5 за 6-12 ч
Injury	стадия 2	↑ Scr в ≥ 2	диурез < 0,5 за ≥ 12 ч
Failure	стадия 3	↑ Scr в ≥ 3 или ≥ 353,6 или начало ЗПТ	диурез < 0,3 за ≥ 24 ч (или анурия за 12 ч и более)
Loss	↓ Ф	ОПН > 4 нед
ESKD	ТПН	> 3 мес

Этиология

по уровню повреждения

• преренальное – ↓ АД → сниж перфузии

  • ↓ ОЦК (кровопотеря, рвота и диарея, ожоги, дуретики)

  • вазодилатация (ИТШ, анафилаксия, вазодилататоры)

  • ОСН (ИМ, аритмии, ТЭЛА, СН)

• ренальное – забол почек → повреждение эпителия канальцев

  • ГН

  • ТИН

  • канальцевый некроз

  • окклюзия сосудов почек

• постренальное – обтурация МВП → повыш Р в МВП

  • камни, опухоли, стриктуры, аномалии

  • ДГПЖ

  • воспалительный отек

Патогенез

1. нарушение функций почки (см этиологию)

2. ↓ СКФ

3. гипергидратация с повышением концентрации ионов К+ , Na+ , Cl во внеклеточной среде → внутриклеточная гипергидратация

4. нарушение выведения кислых продуктов обмена → метаболический ацидоз

5. накопление азотистых шлаков → интоксикация ЦНС

Клиника

по периодам:

1. начальный

2. олигоанурический

3. восстановления диуреза

4. выздоровления

1. начальный (действия ЭФ)

• 1-3 дня

• клиника определяется основным заболеванием, вызвавшим ОПП

• Первые признаки гипергидратации: одутловатость лица, пастозность кистей рук.