19. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

- хроническое воспалительное аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью,

- которое проявляется респираторными симптомами - повторными эпизодами удушья, одышки, свистящих хрипов, кашля (часто ночью или ранним утром)

- связанными с вариабельной (чаще обратимой) обструкцией дыхательных путей

Эпидемиология

• дети до 10 лет – чаще муж

• взрослые – чаще жен

Классификация

по степени тяжести - впервые выявленной БА

	Дневные симптомы	Ночные симптомы	Обострения	Функциональные показатели (ОФВ или ПСВ)	Разброс ОФВ или ПСВ
Интермиттирующая	< 1 раза в нед	< 2 раз в мес	короткие	≥ 80%	< 20%
Легкая персистирующая	< 1 раза в день	< 2 раз в мес	могут снижать физическую активность и нарушать сон	≥ 80%	20—30%
Средняя персистирующая	Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА	> 1 раза в нед	могут ограничивать физическую активность и нарушать сон	60— 80%	> 30%
Тяжелая персистирующая	Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности;	Частые	Частые	≤60%	> 30%

по степени тяжести - у получающих лечение

	Ступень терапии (необходимая для достиж хорошего ур контроля)	Получаемое лечение
Легкая БА	1, 2	↓ИГКС+КДБА по потребности или ↓ИГКС или АЛТР
Средняя БА	3	↓ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА	4, 5	сред или ↑ИГКС/ ДДБА, тиотропия бромид, или фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная терапия СГКС

по уровню контроля

на основании клинических признаков за последние 4 недели

	Хорошо контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы > 2 раз/нед	ничего	1-2 из перечисленного	3-4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА
Потребность в препарате для купирования симптомов > 2 раз/нед
Любое ограничение активности из-за БА

по наличию приступов

• Приступный вариант. Приступы преимущественно экспираторного типа удушья, одышки, стеснения в груди, сопровождаемые дистантными, свистящими хрипами.

• Бесприступный вариант. Доминирующий симптом - кашель, чаще возникает у детей, особенно в ночное время, и сопровождается дистантными хрипами.

по фазам течения

• Фаза обострения - характеризуется возобновлением, учащением и усилением симптомов, снижением эффективности бронхолитических препаратов, различная тяжесть течения

• Фаза стихающего обострения - состояние, при котором признаки дыхательного дискомфорта стали менее выраженными, но еще не достигнута стабильная ремиссия.

• Фаза ремиссии - купированы признаки дыхательного дискомфорта, возможно возникновение единичных приступов удушья или других признаков дискомфорта. Ремиссия более 2 лет - «стойкая ремиссия».

по степени тяжести обострения

Обострение:	легкое	средней тяжести	тяжелое	жизнеугрожающая астма (= астм статус)
Одышка	При ходьбе. Может лежать	При разговоре предпочитает сидеть	В покое. Сидит, наклонившись вперед	Цианоз
Речь	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен до комы
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	>25 в минуту
Участие вспомогательных мышц	Нет	+	+	Парадоксальные движения
Свистящие хрипы	Только при выдохе	Громкие	Громкие	Отсутствуют, «Немое» легкое;
Пульс	<100	100-120	>110	Брадикар- Дия, Гипотензия
ПСВ после бронхо-дилататора	>80% (75%)	60-80% (50%)	<60% (33-50%)	< 33%
PaO2	Норма	>60	<60	< 60
PaCO2	Норма	<45	>45	35-45 (норма)
SрO2				< 92%
Астма, близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО > 45 мм рт.ст.) и/или Потребность в проведении механической вентиляции легких.

Астматический статус (status asthmaticus) - эпизод ОДН вследствие обострения БА (эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной») - тяжелое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса.

по фенотипам

• Аллергическая БА

  • обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников.

  • характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей

  • хорошо отвечают на терапию ИГКС

• Неаллергическая БА

  • преимущественно у взрослых, не связана с аллергией.

  • воспаление может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным

  • могут не отвечать на терапию ИГКС.

• БА с поздним дебютом

  • развивается впервые уже во взрослом возрасте

  • чаще не имеют аллергии

  • являются относительно рефрактерными к терапии ГКС

• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей

  • у пациентов с длительным анамнезом БА, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки - фиксированная обструкция дыхательных путей.

• БА у пациентов с ожирением

  • выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

• Трудная для лечения БА

  • астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5, или для которой требуется лечение ступени 4 или 5 для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений.

• Тяжелая астма

  • подгруппа трудно поддающейся лечению астмы

  • астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются.

Формулировка диагноза

1. этиология/фенотип (если установлена);

2. степень тяжести;

3. уровень контроля;

4. сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

5. при наличии – обострение, степень его тяжести.

Этиология

Выделяют факторы риска, предопределяющие возможность развития бронхиальной астмы,

и провокаторы (триггеры), реализующие эту предрасположенность.

Факторы
Внутренние факторы	Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) Ожирение
Факторы окружающей среды	Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены, пища и ЛС Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы) холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных «аспириновой» бронхиальной астмой, психологические, экологические факторы, сопутствующие заболевания (желудочно-пищеводный рефлюкс, синуситы, тиреотоксикоз и др.).

Наиболее существенные факторы риска - наследственность и контакт с аллергенами.

Основным биологическим дефектом является повышенная реакция бронхов на бронхоконстрикторные воздействия, не вызывающие патологических состояний у людей без наследственной предрасположенности.

Биологические дефекты у практически здоровых клинически не проявляются и могут быть обнаружены при специальных лабораторных и функциональных исследованиях. Под влиянием факторов внешней среды наступают декомпенсация биологических дефектов и клиническая манифестация бронхиальной астмы, а биологические дефекты становятся механизмами патогенеза.

Патогенез

В основе патогенеза - хроническое воспаление.

В зависимости от характера причинно-значимого фактора воспаление может быть:

• аллергическим (при воздействии неинфекционных аллергенов - пыли, пыльцы, пищи, лекарств и др.);

• инфекционным (вирусным, бактериальным, грибковым);

• нейрогенным;

• токсическим;

• ирритантным (под воздействием производственных факторов);

• смешанным.

1. Хроническое воспаление бронхов особой формы, приводящее к формированию их гиперреактивности

2. Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (выделение гистамина, ПГ, ЛТ - ранняя астматическая реакция)

   1. спазмом гладких мышц дыхательных путей,

   2. гиперсекрецией слизи и изменением ее свойств,

   3. отеком

   4. воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой дыхательных путей,

3. Это приводит к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки, удушья и кашля.

4. Поздняя астматическая реакция - лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов – их медиаторы способны

   1. повреждать эпителий дыхательных путей (склероз стенки бронхов),

   2. поддерживать процесс воспаления,

   3. стимулировать афферентные нервные окончания.

Механизм развития атопической бронхиальной астмы

1. взаимодействие антигена (Аг) с IgE,

2. активизирующее фосфолипазу А, под действием которой из фосфолипидов мембраны тучной клетки отщепляется арахидоновая кислота

3. и из которой под действием циклооксигеназы образуются простагландины (Е2, D2, F2a), тромбоксан А, простаци-клин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены С4, D4, E4,

4. через специфические рецепторы повышающие тонус гладкомышечных клеток и приводящие к воспалению дыхательных путей

Патоморфология

• В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, эозинофильную инфильтрацию, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации.

• Возможны признаки эмфиземы легких.

• Для бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний нижних дыхательных путей, характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции.

Клиническая картина

• Наличие атопических заболеваний в анамнезе; БА и/или атопических заболеваний у родственников;

• Симптомы - хрипы, кашель, удушье, экспираторная одышка, чувство заложенности в грудной клетке, особенно:

  • ночью и рано утром;

  • при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;

  • после приема ацетилсалициловой кислоты или В-АБ;

  • купирующиеся В-АМ

  • имеющие сезонную вариабельность

• Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;

• ↓ ПСВ или ОФВ

• при тяжелом течении – вынужденное положение (пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками о колени/спинку кровати/край стола), раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры

• при развитии эмфиземы - коробочный перкуторный звук

	Атопическая	Неатопическая
Возраст на начало заболевания	До 18 лет	Старше 18 лет
Сезонные колебания	Часто	Редко
Определяемые внешние провокаторы	Часто	Редко
Атопия (например, положительные кожные провокационные тесты)	Часто	Редко
Семейный анамнез	Часто	Редко

Диагностика неаллергической формы бронхиальной астмы включает определение у больного различных клинико-патогенетических вариантов течения заболевания (инфекционно-зависимого, нервно-психического, стероидозависимого, дизовариального, аспиринового, холинергического и аутоиммунного). Чаще всего у больного сочетаются несколько клинико-патогенетических вариантов, причем чем больше вариантов имеется, тем тяжелее протекает бронхиальная астма.

Осложнения

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, «легочное сердце».

Диагностика

Лабораторные исследования

• ОАК - эозинофилия. В период обострения - лейкоцитоз и увеличение СОЭ

• Анализ мокроты - большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующую слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). Цитологическое, бактериологическое, микологическое исследования и поиск в мокроте кислотоустойчивых бактерий.

• +Необходимо исследовать фекалии на паразитоз (лямблии, гельминты) и дизбактериоз.

• При подозрении на причинный аллерген - скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тесты) пробы с вероятными аллергенами, определение специфических IgE в сыворотке крови.

• Оценка газового состава крови, пульсоксиметрия

Инструментальные исследования

• Пикфлоуметрия. Ежедневно 2 раза в день.

• Спирометрия. 

Бронходилатационный тест + (после ингаляции бронходилататора прирост ОФВ не менее 12%, 200 мл),

Бронхоконстрикторный тест + (падение ОФВ на 20% после ингаляции метахолина), тест с физ нагрузкой

• Определение кол-ва оксида азота в выдыхаемом воздухе

• РГ ОГК - Для исключения других заболеваний органов дыхания.

• Бронхоскопия. Для исключения трахео-бронхиальной дискинезии и других причин обструкции бронхов.

• ЭКГ - перегрузка или гипертрофия правых отделов, нарушения проводимости по ПНПГ.

Лечение

Цели:

• Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени;

• Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии

Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.

1. Обучение больных - «Школы астмы».

2. Оценка и мониторинг тяжести заболевания (проведение суточной пикфлоуметрии)

3. Устранение воздействия факторов риска и триггеров (элиминационная терапия)

4. Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента – стратегическая ступенчатая терапия

5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений - тактическая терапия.

6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения.

• Медикаментозное лечение

Исходя из патогенеза БА, для лечения применяют

• бронходилатоторы (β₂-адреномиметики, М-холиноблокаторы, ксантины)

• противовоспалительные препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

Ступенчатая терапия

• Увеличение объема терапии (ступень вверх) - при отсутствии контроля и/ или наличии факторов риска обострений.

• Снижение объема терапии - при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска (с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля)

Ступень терапии. Степень тяжести.	Ежедневный прием препаратов	Другие варианты лечения	Препарат для купирования симптомов
Ступень 1. Легкая интермит-тирующая	↓ ИГКС+КДБА (по потребности)		↓ ИГКС+КДБА
Ступень 2. Легкая персисти-рующая	↓ ИГКС (ежед) ↓ ИГКС+КДБА (по потреб)	АЛТР ↓ теофилл
Ступень 3. Персистирующая средней степени тяжести	↓ ИГКС+ДДБА	сред ИГКС ↓ ИГКС+тиотр ↓ ИГКС+АЛТР ↓ ИГКС+теофилл
Ступень 4. Тяжелая персистирующая	сред ИГКС+ДДБА (+ДДАХ)	↑ ИГКС+АЛТР ↑ ИГКС+теофилл
Ступень 5. Тяжелая персистирующая	↑ ИГКС+ДДБА (+ДДАХ)	ГИБП сист ГКС

• ИГКС – беклометазон (кленил), будесонид (пульмикорт), флутиказон (фликсотид)

• ИГКС+КДБА - будесонид+формотерол (формисонид) или беклометазон+сальбутамол, беклометазон+формотерол (фостер)

• ИГКС+ДДБА - вилантерол+ флутиказон, будесонид+салметерол (симбикорт), флутиказон+салметерол (серетид)

• ИГКС+ДДБА+ДДАХ - Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат

• КДБА – сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), КДАХ – ипратропий (атровент), КДБА+КДАХ – фенотерол+ипратропий (беродуал)

• ДДБА – салметерол (серевент), формотерол (форадил), ДДАХ – тиотропий (спирива)

• ГИБП – омализумаб (Анти-IgE), меполизумаб (анти-ИЛ-5), реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб

• теофиллин

• Стабилизаторы мембран тучных клеток – интал, тайлед

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафир-, монтелукаст

• Другие виды лечения

• АСИТ - у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.

• методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка

• поливитаминные препараты.

• ЛФК и массаж.

• отказ от курения,

• выполнение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов,

• снижение массы тела при ожирении

• Лечение обострений БА

Где: нетяжелые обострения - в амбулаторных условиях, средние и тяжелые – стационарно

Чем:

• легкое и среднетяжелое обострение - ингаляционные КДБА (сальбутамол), 4-10 ингаляций, небулайзер, +ипратропия бромид – при среднем и тяжелом течении

• иГКС (будесонид 2-4 мг/сут), небулайзер – для легких обострений, или сГКС - для всех обострений, кроме самых легких (преднизолон 40-50 мг/сут 1 раз в сутки на 5-7 дней)

• эпинефрин при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека

• магния сульфат при рефрактерности к КДБА

• гелиокс (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными)

• НВЛ, ИВЛ

Выписка после исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки. После обострения – ступень вверх.

Диспансеризация

Постоянное наблюдение у терапевта (не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях - наблюдение у пульмонолога.