14. Хроническая сердечная недостаточность

Определение

Сердечная недостаточность

- это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению/опорожнению,

- сопровождающийся дисбалансом между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца

- приводящий к недостаточной перфузии органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

- характеризующийся постепенным усилением симптомов

Критерии

• ФВ ЛЖ <40%

• ФВ ЛЖ >40% + ↑НУП + ГЛЖ/ГЛП (или диаст дисФ)

Классификация

По стадиям ХСН:

• I стадия. Начальная. Скрытая ХСН, бессимптомная дисфункция ЛЖ;.

• IIА стадия. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

• IIБ стадия. Изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

• III стадия. Выраженные изменения гемодинамики и необратимые структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

По функциональному классу:

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют. Повышенная ФН сопровождается одышкой/замедленным восстановлением. >425

• II ФК. Привычная ФН сопровождается симптомами СН (утомл, одышка, сердцебиение). >300

• III ФК. ФН меньше обычной сопровождается появлением симптомов СН. >150

• IV ФК. Симптомы СН присутствуют в покое. <150

По фазе сердечного цикла

• систолическая (нарушения опорожнения, антеградная) – при ИБС, встреч чаще

• диастолическая (нарушения наполнения, ретроградная)

По отделам сердца

• левожелудочковая

• правожелудочковая

• тотальная

По фракции выброса ЛЖ

• ХСН с низкой ФВ (менее 40%)

• ХСН с промежуточной ФВ (40% - 50%)

• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более)

По этиологии

• перегрузка давлением

• перегрузка объемом

• миокардиальная (поражения миокарда)

• смешанная

По степени выраженности

	Дисфункция левого желудочка (ФВ в %)		Снижение толерантности к нагрузке (maxV02 в мл/мин/кг)
Нет ХСН	>45	A	>25	1
Легкая степень	45-35	B	25-18	2
Средняя степень	35-25	C	18-10	3
Тяжелая степень	<25	D	< 10	4

Этиология

- перегрузка давлением

- перегрузка объемом

- миокардиальная (поражения миокарда)

1. заболевания эндокарда

   • эндокардиты (ИЭ)

2. заболевания миокарда

   • ИБС

   • АГ

   • миокардиты

   • КМП

   • диффуз забол соед тк (ревматизм, РА, СКВ)

   • обменные и эндокринн болезни (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, ПочН, СД)

   • вирусные инфекции

   • нарушения ритма

   • ЛС и токсич в-ва (алкоголь, свинец и др, дефицит калия, доксорубицин или трастузумаб)

3. заболевания перикарда

   • перикардиты

4. врожденные и приобретенные/клапанные пороки сердца

5. аритмии, нарушения проводимости

6. опухоли (миксома)

7. высокая нагрузка на миокард

   • Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

8. перегрузка объемом

   • Почечная недостаточность, ятрогенная

Патогенез

Поражение миокарда/перегрузка объемом/давлением:

• ↓ серд выброса

• ↑ активности нейрогуморальных прессорных систем:

  • активация САС → ↑ ЧСС, сократимости

  • активация РААС → ↑ ОЦК, ОПСС, АД

• в итоге:

  • вазоконстрикция (↑постнагрузки - давление) → ишемия органов

  • увелич ОЦК (↑преднагрузки - объем) → отеки

  • тахикардия → ↑потребн миокарда в О2

• ремоделирование миокарда:

  • гипертрофия → повыш ригидности ЛЖ → диастолич дисФ → констрикт ГЛЖ

    • +дефицит О2 (гипертрофия, нагрузка, атеросклероз и тд) → дистрофия КМЦ → переход в дилатацию

  • дилатация → наруш сокращения → систолич дисФ → дилатац ГЛЖ

    • растяжение фиброз колец клапанов → относит клап недост → прогресс СН

    • растяжение сердца → сферич форма → наруш последовательности сокращения КМЦ → прогресс СН

• токсическое действие нейрогумор факторов на миокард, стимул фиброз и апоптоз

Клиника

• тахикардия, тахипноэ

• аритмии

• гипотензия

  • (+ортостатическая гипотензия - снижение САД >10 мм рт.ст. в ортостазе - признак избыточности диуретической терапии)

• немотивир прибавка веса (жидкость)

• ЛЖ-недост

  • одышка (в т.ч. ночная), тахипноэ, ортопноэ, жесткое дыхание и крепитац, влаж хрипы в ниж отд легких

  • сниж толерант к ФН, утомляемость

  • акроцианоз, холодные кожные покровы

  • тахикардия, сердцебиения, ритм галопа (третий тон), шумы, смещение верх толчка влево, кардиомегалия, низкое АД при тяж ХСН

• ПЖ-недост

  • отрицательный диурез

  • цианотичная кожа с желтуш оттенком, гепатомегалия, кардиальный цирроз печени

  • набухание и пульсация шейных вен, повышение ЦВД в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс (с Куссмауля - набухание яремных вен при надавливании на застойно-увеличенную печень, обусловленное повышением давления в системе нижней полой вены и в правых отделах сердца)

  • отеки периферич симметр плотные восходящ (стоп, голеней, мошонки, поясницы), асцит, гидроторакс, анасарка

  • трофические нарушения кожи с лимфореей, язвами

  • кахексия

Диагностика

• уровень НУП >35 пг/мл, N-концевой НУП>125 пг/мл

• ЭКГ (гипертрофия, блокады БЛНПГ, ишемия), холтер монитор

• ЭХОКГ (сист/диаст Ф и структура сердца – пороки, гипертр и дилат) в т.ч. с фарм/физ нагрузкой (ВЭЛ, тредмил), ЧПЭХОКГ, ЭХОКГ с физ/фарм нагрузкой, ФВ ЛЖ

• рентген ГК (для выявления альтернативных заболеваний, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии, жидкости),

• коронарография

• катетеризация полостей сердца

• эндомиокардиальная биопсия

• ПЭТ (ишемия, жизнеспос миокарда)

• радионуклидная вентрикулография

• МРТ с контрастом (ишемия, обструкции сос, фиброз)

• тест с 6-мин ходьбой (норма >550 м)

0 ФК	> 550
1 ФК	>425
2 ФК	>300
3 ФК	>150
4 ФК	<150

Лечение

1. Немедикаментозное

• отказ от курения, алкоголя

• снижение ИМТ менее 30

• диета: уменьш соли (до 3 - 1,5 – 1 г/сут), жидкость до 2 л/сут, омега3 ЖК

• рац физ нагрузки, дых упражн

• психол реабил, обучение – школы больных

• вакцинация