2. От диареи

• опиоидные агонисты (лоперамид)

• адсорбент - диоктаэдрический смектит,

• антибиотик рифаксимин

• пробиотики

3. От запора

• объем потребляемой жидкости 1,5–2 л в сутки

• растительная клетчатка,

• физическая активность

• слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс (псиллиум, оболочка семян подорожника);

• осмотические слабительные средства (полиэтиленгликоль/макрогол, лактулоза);

• контактные слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил)

• энтерокинетик – агонист серотонин рецепторов (прукалоприд)

4. ЛС комбинир действия (боль+наруш моторики)

• холиноблокатор - тримебутин

• ибероогаст (растит ЛС)

• колофорт (гомеопатия)

Д наблюдение

СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

27. Хронический панкреатит

Определение

ХП

- полиэтиологич, необратимо прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание

- продолж более 6 мес

- возник из-за внутриорганной самоактивации ферментов в усл затрудн оттока панкр сока

- проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа

- сопровожд гипертензией в протоках и фокальным деструктивным некрозом ткани ПЖ

- которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции

Этиология

по TIGAR O

1. Токсический/метаболический

   • алкоголем;

   • табакокурением;

   • гипертриглицеридемией

   • гиперкальциемией;

   • гиперпаратиреоидизмом;

   • ХПН;

   • действием ЛС (НПВС, диуретики) и токсинов

2. Идиопатический

   • раннего начала (боль)

   • позднего начала (боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)

   • тропический:

     • тропический кальцифицирующий панкреатит

     • фиброкалькулезный панкреатический диабет

3. Наследственный

   • аутосомно-доминантный - мутации катионического трипсиногена

   • аутосомно-рецессивный - мутации CFTR, мутации SPINK1, мутации катионического трипсиногена, a1 -антитрипсина

4. Аутоиммунный

   • изолированный АИП

   • АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями

5. ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

   • постнекротический (тяжелый острый панкреатит)

   • рецидивирующий острый панкреатит

   • сосудистые заболевания / ишемический

   • лучевой

6. Обструктивный

   • стеноз сфинктера Одди

   • обструкция протока (холелитиаз, патология больш дуод сосочка)

   • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)

   • pancreas divisum.

Патогенез

кальцификаты, фиброз, воспаление, сгущение секрета → обструкция → задержка выделения секрета ПЖ → активация собственных ферментов (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, липаза) при нарушении защит механизмов (сниж бикарбонатов, изменения метаболизма ациноз кл) → аутолиз паренхимы → отек, коагуляц некроз → фиброз ПЖ → внешнесекретор недостаточность, СД

Классификация

По этиологии:

• Билиарнозависимый

• Алкогольный

• Дисметаболический

• Инфекционный

• Лекарственный

• Аутоиммунный

• Идиопатический

По клиническим проявлениям:

• Болевой

• Диспептический

• Сочетанный

• Латентный

По морфологическим признакам:

• Интерстиционально-отечный

• Паренхиматозный

• Фиброзно-склеротический

• Гиперпластический

• Кистозный

Кембриджская классификация

по данным КТ и УЗИ

• норма

• сомнительный

• легкий

• умеренный

• тяжелый ХП

По характеру клинического течения:

• Редко-рецидивирующий (1-2 р в год)

• Часто-рецидивирующий (3-4 р в год)

• С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

Осложнения

• Нарушения оттока желчи.

• Портальная гипертензия (подпеченочная)

• Эндокринные нарушения: панкреатогенный СД

• Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Марсельско-римская

• Хронический кальцифицирующий панкреатит.

- нерегулярный фиброз

- внутрипротоковые белковые пробки + атрофия, стеноз протоков

• Хронический обструктивный панкреатит.

- атрофия ацинарнусов, равномерный фиброз

- поражение дистальнее места обструкции протока

- обратимо

• Хронический паренхиматозный/воспалительный панкреатит.

- плотный фиброз, атрофия ацинусов

- мононуклеарная инфильтрация

Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Клиника

• болевой с (левое подреберье/эпигастрий/зона Шоффара; из-за растяжения протоков, ишемии, воспаления; от ноющей до жгучей, опоясывающий; усилив ч-з 1 час после пищи, лежа на спине; ирр в лев плечо, лопатку, обл сердца, с Мейо-Робсона – болезн в лев реб-позв угле)

• тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов

• тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП

• с экзокр недост (диарея, стеаторея, метеоризм, анорексия, полигиповитаминоз, изменения кожи, посерение, истончение, ухудшение состояния волос и ногтей, глоссит, стоматит, кахексия, эластаза кала!) → мальабсорбция и мальдигестия, гиповитаминоз

• диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота)

• с эндокр недост (голод, жажда, страх, СД)

• с белк-энерг недост (похуд, дегидратац)

• холестатич с (желтуха, кож зуд, увелич печени)

• панкреатоплевральн с (экссудат плеврит слева)

• панкреатокардиальный с (кардиалгии, артимии)

• тромбогеморрагич с (тромбозы в портальн системе)

Стадия
1	Доклиническая. Признаки ХП по данным лучевых методов диагностики
2	Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет	↑ риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита
3	Персистирующая симптоматика. Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность	Трофологическая недостаточность
4	Атрофия ПЖ. Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита	СД, трофологическая недостаточность. Риск рака ПЖ

Осложнения

• псевдокисты ПЖ

• панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений

• Дуоденальный стеноз

• механическая желтуха

• портальная гипертензия

• мальабсорбция и мальдигестия, гиповитаминоз

• рак ПЖ

• эрозивный эзофагит,

• синдром МаллориВейсса,

• гастродуоденальные язвы (обусловлены снижением продукции бикарбонатов ПЖ),

• абдоминальный ишемический синдром

Диагностика

• нутритивный статус (ИМТ)

• ОАК

• копрограмма

• ↑ амилазы, трипсина и липазы в крови; (не диагн маркеры!)

• ↓ эластазы, диастазы в моче (не диагн маркеры!)

• ↓ эластазы в кале <200 мкг/г, сывороточ трипсиноген/трипсин, дых тест с меч ТГ (экзокр недост)

• ↑ глюкозы крови, HbA1c, ГТТ (эндокр недост)

• АТ (для диагн аутоим панкреатита)

• прямой и непрямой зонд методы (при внешнесекретор недост)

• УЗИ ОБП (гиперэхог, участки фиброза, кальцинаты, кисты, расшир ПП >2 мм)

• ЭУЗИ

• релаксац дуоденография

• ЭС ПБЗ и МРХПГ (со стим секретином)

• МСКТ ОБП с контрастом (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей), МРТ

• ЭРХПГ – не рекоменд, тк развив осложн

Лечение

Немедикаментозное:

• диета - 5-6 р/сут, ↓ жиров, ↑ Б и У (для коррекции мальдигестии)

• отказ от кур, алког

Медикаментозное:

• ↓ боли: НПВС, парацетамол до 3 мес, трамадол, неСИОЗС, прегабалин

• заместит фермент терапия: панкреатин 20-80 МЕ в кажд прием пищи (если табл без оболочки, то + ИПП, блок Н2-р)

• инсулин (при СД)

• витамины (при гиповитаминозе)

• при СИБР – а/б

• при остеопрозе – вит Д, преп Са

Хирургическое:

• эндоскопич стентирование главного панкр протока (на короткий срок)

• дренирующие операции (наруж/внутр дренирование)

• стентирование желчных протоков (при билиарн гипертенз) (на короткий срок)

• панкреатоеюностомия

• резекции

• лечение ложных аневризм

Показания:

- интенсивная некупируемая абдоминальная боль, ведущая к снижению или утрате трудоспособности;

- отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес.;

- риск развития зависимости от анальгетиков и/или психотропных препаратов;

- возникновение осложнений ХП, требующих инвазивного устранения (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);

- подозрение на рак ПЖ

Д набл: 1р/год