Оглавление

СЕРДЦЕ 2

1. Острая ревматическая лихорадка 2

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца (митральный порок сердца) 6

З. Аортальный порок сердца (аортальный стеноз) 7

4. Инфекционный эндокардит 8

5. Эссенциальная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) 13

6. Симптоматические артериальная гипертонии (коарктация аорты) 20

7. Симптоматические артериальная гипертонии (феохромоцитома) 21

8. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения) 22

9. Ишемическая болезнь сердца (острый коронарный синдром) 29

10. Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз) > 2 мес после ИМ 32

11. Инфаркт миокарда 32

12. Миокардит 36

13. Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная) 40

14. Хроническая сердечная недостаточность 47

15. Перикардит 52

16. Нарушение ритма сердца 56

ЛЕГКИЕ 59

17. Пневмония 59

18. Бронхит 64

19. Бронхиальная астма 66

20. ХОБЛ 75

21. Плеврит 82

ГАСТРО 84

22. Гастриты (атрофический, неатрофический) 84

23. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 87

24. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 90

25. Язвенный колит 93

26. Синдром раздраженного кишечника 102

27. Хронический панкреатит 105

28. Хронический бескаменный холецистит 29. Желчнокаменная болезнь (хронический калькулезный холецистит) 110

30. Хронические гепатиты (вирусный, алкогольный) 113

31. Первичный билиарный цирроз 120

32. Цирроз печени (вирусный, алкогольный) 122

ПОЧКИ 131

33. Острый гломерулонефрит 131

34. Хронический гломерулонефрит 137

35. Хронический пиелонефрит 141

36. Нефротический синдром 143

КРОВЬ 149

37. Острый лейкоз (недифференцируемый) 149

38. Хронический миелолейкоз 154

39. Хронический лимфолейкоз 155

40. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 158

41. Анемии (железодефицитная, В-12-дефицитная, гемолитическая) 160

42. Истинная полицитемия (эритремия) 172

ЭНДОКРИНКА 173

43. Диффузный токсический зоб 173

44. Сахарный диабет 1 типа 45. Сахарный диабет 2 типа 175

46. Аутоиммунный тиреоидит 178

47. Эндемический зоб 179

48. Ожирение 181

49. Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) 183

РЕВМО 185

50. Системная красная волчанка 185

51. Васкулиты (узелковый полиартериит) 187

52. Ревматоидный артрит 189

53. Остеоартроз 194

54. Системная склеродермия 197

СЕРДЦЕ

1. Острая ревматическая лихорадка

Определение

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо)

- постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных в-гемолитическим стрептококком группы А

- проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани

- с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки)

- развивающееся у предрасполож лиц (дети 7-15 лет)

- в связи с аутоиммунным ответом организма на АГ стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоАГ тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)

Этиология

β-Гемолитический стрептококк группы А

+ насл предрасполож

Патогенез

1. внедрение стрептококка

2. прям поврежд миокарда кардиотропными ферментами стрептококка

3. АТ к стрептококку (к М-белку, который сходен с АГ миокарда, мозга, синов обол – молекуляр мимикрия)

4. перекрест реакции с АГ ССС, НС, ОДА из-за молек мимикрии

5. М-белок – суперАГ, актив Т и В-ЛЦ без процессинга АГ-презентир кл

6. асептич аутоимм воспал

7. мукоид набух (дезорганизация коллагеновых волокон) → фибриноид некроз → пролиф реакции → гранулемы Ашоффа-Талалаева → склероз

Классификация

Большие критерии (2Б)	Малые критерии (1Б + 2М)	Данные подтверждающие перенесенную А-стрептококковую инфекцию
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгии, Лихорадка Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, СРБ Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ, Признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭхоКГ	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, Положительный тест быстрого определения А-стрептококкового тонзиллита Повышенные титры АТ ( АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Варианты

• острая ревм лихор

• повторн ревм лихор

Степень активности ревматического процесса

• I (минимальная)

  • клиника – слабо выраж, нет экссудативного компонента воспаления, моносиндромный характер воспалит поражений (артрит/кардит)

• II (умеренная)

  • клиника - умеренная лихорадка или отс, без выраженного экссудативного компонента, воспал поражения в неск орг – полисиндром характер

  • ЛЦ – слегка повыш, СОЭ -20-40 мм/ час, слегка повыш антистрептАТ

• III (максимальная)

  • клиника - лихорадка, выраж экссудативный компонент воспаления в пораженных органах и системах (полиартрит, миокардит, панкардит, серозиты, ревматический пневмонит и др.)

  • нейтрофильный ЛЦоз, СОЭ -40 мм/час и выше, СРБ (++++), нарастание глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, показателя ДФА-реакции. Высокие титры АТ: АСЛ-О, АСГ, АСК.

Варианты течения

• острое - бурное начало, 2-3 мес, воспаление с яркой температурной реакцией и высокой лабораторной активностью, полисиндромностью, быстрый и полный эффект антиревматической терапии

• подострое – 3-6 мес

• затяжное – более 6 мес, постепенное развитие, моносиндромность

Исход

• выздоровление

• хр ревм болезнь сердца

  • без порока

  • с пороком

Клиника

3 этапа развития заболевания

1. Острый тонзиллофарингит (около 1 нед)

2. Клинически скрытый период заболевания (около 2 нед)

3. Развитие типичной ревматической атаки (повышение температуры, острый полиартрит, кардит, хорея) через 2 нед после инфекции:

• суставной с (полиартрит)

• острое начало, лихор

• мигрир полиартрит, крупн суст, боли в суст, припухл, огранич движений, чаще симм, 1-2 нед

• кардиальный с (кардит)

• в осн пораж клапаны – вульвулит (чаще недост МК, митр и аорт регург)

• мб перикардит (сухой, шум трения), миокардит (ослабление тонов, наруш ритма), эндокардит

• утомляемость, боли в обл сердца, одышка и др

• расшир границ сердца влево, артмия, приглуш тонов, шумы (сист при недост МК, диаст при АК)

• исход – ревм порок сердца

• пораж НС (хорея малая/Сиденгама)

• !симптомы исчезают во сне

• психопатологические явления - плаксив, раздраж, лабильность

• гиперкинезы (лицо, язык, туловище, конечности) + гипотония мышц

• наруш координации (симптом «глаз и языка» Филатова);

• сосуд дистония

• пораж кожи

• узл/кольцевид эритема (туловище, дист отд конечн, нет на лице, без зуда, бледн при надавл)

• ревм узелки (плотные, малоподвижные, безболезненные, чаще на разгибательной поверхности суставов)

• абдом синдром

• боли в животе

Диагностика

• ОАК, БхАК (увел СОЭ, СРБ, ЛЦоз)

• антистрептококковые AT - антистрептолизин О, AT к ДНКазе, антигиалуронидаза (после 2 нед)

• мазки из зева, посев

• ЭХОКГ

  • краевое булавовидное утолщение передней митральной створки;

  • гипокинезия задней митральной створки;

  • митральная регургитация;

  • преходящий куполообразный изгиб передней митральной створки.

• ЭКГ

• Рг ГК

• сцинтиграфия (миокардит)

• КТ, МРТ сердца

Лечение

Госпитализация, постельный режим 2-3 нед.

Диета с ограничением соли и углеводов, богатая белками, витаминами.

Этиотропное

• бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД в/м в течение 10 дней с переходом на дюрантные формы препарата (бензатинбензилпенициллин 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед)

• макролиды (кларитромицин, азитромицин)

Патогенетическое

противовоспалительное - 2-3 мес

• ГКС – преднизолон 15-20 мг/сут до достиж терапевт эффекта, затем дозу снижают, затем переход на НПВП

• НПВС – диклофенак 150 мг/сут

Симптоматическое

• хорея – бензодиазепины (диазепам 0,006-0,01 г/сут)

• лечение ХСН, аритмии, пороки

Профилактика

1) первич: лечение тонзиллофарингитов (бактериальные - ангина, боль при глотании, лихорадка 38,3-40 °С, головная боль)

• пенициллины (амоксициллин 50 мг/кг 1 раз в течение 10 дней)

• макролиды (клиндамицин, азитромицин (5 дней), кларитромицин), цефалоспорины

• Не следует использовать тетрациклин, сульфаниламиды и фторхинолоны.

2) вторич: пенициллин пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин) в/м 1 раз в 3 нед

• ОРЛ без кардита - 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста («что дольше»);

• без порока - 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста («что дольше»);

• с пороком - пожизненно.