воспалительный инфильтрат, и образуются гранулемы. При ин гранулематозное поражение тканей наблюподаютжелудочнойв легких,железе, миокарде, ЛУ, головном мозге и других органах. Личинка в выживать до 10 лет. Такая ее жизнеспособность связана с в субстанции, способной защитить личинку от агрессии эозино хозяина. Личинки гельминта, находящиеся в тканях, под вли факторов периодически возобновляют миграцию, что обусловл заболевания. В период миграции личинки травмируют кровено вызывая геморрагии, некроз,лительныевоспаизменения. Эк-секреторныекреторно антигены живых и соматические антигены погибших личинок о сенсибилизирующее действие с развитием реакций ГНТ и ГЗТ, отеками, кожной эритемой, нарушением проходимостиыхпутей.дыхател Определенное значение в патогенезе имеют иммунныекомплек антитело». Недостаточно изучены факторы, определяющие воз токсокароза глаз. Существует гипотеза об избирательном поражении глаз у лиц с инвазией
при которой не развивается достаточно выраженная иммунная сравнению с аскаридами и некоторыми другимиT. canisгеобладаетьминами, наиболее сильным поливалентным иммуносупрессивным действи что при токсокарозеуменьшадететсяй эффективность вакцинации и против кори, дифтерии и столбняка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют две основные формы токсокарозависцеральную и глазную. Неко исследователи предлагают подразделять токсокароз на следу
- висцеральный токсокароз, включающий поражение дыхательной пищеварительного тракта, мочеполовой системы,- токсмиокарозда (р ЦНС;- токсокароз мышц;- токсокароз -кожи;токсокароз глаз;
диссеминированный токсокароз. По степенитиклиническихвыраженноспроявл различают токсокароз манифестный и бессимптомный, а подл острый и хронический.
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые форма встречается намного чаще, особенноот1,5в довозрасте6 лет. Клини картина токсокароза малоспецифична и имеет сходство с кли острой фазы других гельминтозов. Основные клинические про токсокарозарецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увел печени, полиаденопатия, кожные прояв-филения,крови,эозино гипергаммаглобулинемия. У детей заболевание нередко разви после короткого продромального периода. Температура тела тяжелых случаях инвазфебрильна- я), более выражена в период легоч проявлений. Отмечают разнообразного типа рецидивирующие в (эритематозные, уртикарные), возможно развитие отекаКвин Веллса (Musc-Welels syndromе) и др. Кожный синдромя может сохр длительное время, иногда это основное клиническое проявле Обследование на токсокароз детей с диагнозом «экзема», пр Нидерландах, показало, что среди них 13,2% имеют высокие антител к токсокарам. У большираженных,ства особенноза у детей, умер увеличены периферические ЛУ.
Поражение дыхательной системы встречается-65% больныху 50висцеральным токсокарозом и может выражаться в различнойот катаральныхстепени явлени тяжелых астмоидных состоянийтяжело.Ос беннопоражение протекает у д раннего возраста. Возможны рецидивирующий бронхит, бронхо
1051
беспокоят сухой кашель, частые приступы ночного кашля, за рвотой, в некоторых случаях появляется тяжелаяа,экспиратор сопровождающаяся цианозом. Выслушивают рассеянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляют усиление легочн пневмонии; часто определяют облаковидные инфильтраты, что другими клиническими мисимптома(лихорадкой, ЛАП, гепатоспленомегааллергическим синдромом, гиперэозинофильным лейкоцитозом) диагноз синдрома Леффлера. Одна из наиболее серьезных про токсокарозом,- его взаимосвязь с бронхиальнойПоказано,стмойчто. у 20% больных атопической формой бронхиальной астмы, протекающе гиперэозинофилией, выявляют антитела к токсокарозному ант и/или Е).
Гепатомегалию регистрируют-80% больныху 40 . Печень при пальпации у гладкая,часто напряженная, при этом примерно у 20% больных у Установлена предрасполагающая роль токсокар в развитии пи печени, которые бывают как единичными, так и множественны обеих долях печени. Абдоминальный синдром наблюдают в 60% случаев. Характерны боли и вздутие живота, тошнота, иногда рвота,
Вхронической стадии токсокароз протекает с обострениями острого периода инвазия длительное время может протекать бессимптомно или субклинически. В хронической стадии даже в детей сохраняются субфебрилитет, слабость, ухудшение аппе похудание, полиаденопатия, увеличение печени,-аллергическийногда кожн синдром.
Вотдельных случаях токсокарозуутствует сопмиокардит: описано развит эндокардита Леффлера (эндокардит фибропластическийпристе нофилией). Имеются сообщения об эозинофильных панкреатита нефротического синдрома. Личинки, обнаруженные в биоптата подтверждают, что при токсокарозе поражаются мышцы. В троп выявляют пиогенные миозиты,-видимому,по вызванные токсокарами.
Одно из главных и наиболее постоянных проявлений висцерал токсокарозадлительная эозинофилия,вплкротьвиоразвитияд эозинофиль лейкемоидных реакций. Относительный уровень эозинофилов, превышает 30%, а в отдельных случаях может достигать 90%. лейкоцитов также повышается-20х109/л,до 15а в некоторыхдослучаях80х109/л. Эозинофилия может сохраняться месяцами и даже годами. У дет отмечают умеренную анемию. Характерны увеличениеСОЭ, гип маглобулинемия. При поражении печени повышены уровни били трансфераз.
При миграции личинок токсокармозгв головнойвыявляют признаки поражен (судороги типа «petit mal», эпилептиформные припадки). В регистрируют менингоэнцефалит, парезы и параличи, нарушен
Описаны случаи диссеминированного токсокароза с одновреме печени, легких и ЦНС у больных с иммунодефицитом (на фоне лечения глюкокортикоидам-инфекции,при ВИЧи др.).
Глазной токсокароз чаще встречается у детей и подростков висцеральными поражениями. Наблюдаются нийдвасолитарныетипапораже гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Хара поражение глаз с развитием хронического эндофтальмита,- хо иридоциклита, кератита, папиллита, косоглазия. Возможны к пораженизрительного нерва, эозинофильные абсцессы цилиарн
1052
панофтальмит, отслойка сетчатки. Наблюдаются также пораже параорбитальной клетчатки, проявляющиеся периодическими о отеке может развиться экзофтальм.инофиловКоличествопериферическойэоз крови у больных токсокарозом глаз обычно нормальное или п незначительно.
Осложнения
Возможно нарушение функций жизненно важных органов (мозга некоторых случаях вероятно развитие бронхиальнойоксок-розастмы- . Г одна из возможных причин потери зрения.
Летальность и причины смерти
Летальные исходы при токсокарозе редки, наблюдаются при м связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функцион участки ЦНС.
ДИАГНОСТИКА
Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза возмо только при исследовании биопсионного материала, когда в т обнаружить и верифицироватьT. canisличинки. Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологическоганамнеза, клинической симптома Учитывают наличие стойкой длительной эозинофилии, хотя в токсокароза она не является обязательным симптомом. Указа семье собаки или на тесный контакт с собаками,вуютгеофагияоб с относительно высоком риске заражения токсокарозом.
Иммунологические исследования направлены на определение с антигенуT. canis методом ИФА, обладающим высокой чувствительнос достаточной специфичностью при висцеральнойацииличиноклокализ93,7 и 89,3% соответственно, однако недостаточно информативны при пора антител 1:400 свидетельствует об инвазированности, но не токсокарозом свидетельствует титр 1:800 и выше. формойУбольных болезни с выраженным легочным синдромом уровень специфиче правило, повышен умеренно (1:800; 1:1600), однако у этой закономерно выявляется повышенное содержание специфически противотоксокарных антител классаподтвержденияIgE. Для результатов ИФА используется иммуноблотинг. Не всегда имеется прямая корр антител и тяжестью клинических проявлений токсокароза, та между уровнем антител и гиперэозинофилией крови.м Втечениемсвязи инвазии с рецидивами и ремиссиями возможны значительные к клинических, гематологических и иммунологических показате клинического исследования у больных токсокарозом рекоменд биохимический анализви, рентгенологическоекро исследование легк показаниямбронхоскопию, бронхографию, ЭКГ, УЗИ органов брюш Надежных методов диагностики глазного токсокароза не суще случаях диагноз выясняется только при гистологическомдовании.В исс диагностических целях используют УЗИ и КТ глаза. Иногда д поставлен только на основании эффекта от проведенного кур противопаразитарного лечения. Вопросы диагностики и лечен токсокарозом должны решатьсястно совмеврачамиофтальмологом и инфекционистом.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику токсокароза следует проводит гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз,-мозы,стронгило
1053
описторхоз, фасциолез),нхиальнойбро астмой, а также с многочислен заболеваниями, которые сопровождаются эозинофилией в пери (синдром Леффлера, тропическая легочная эозинофилия при- л риозах, хронический неспецифический полиартританулематоз,детей,рал медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластич др.). Глазной токсокароз необходимо дифференцировать от р хориоретинита туберкулезной, цитомегаловирусной и другой методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во мн ставят только при гистологическом исследовании. В диагнос используют УЗИ и КТ орбиты. Иногда диагноз можно поставит эффекта от проведенного курсапаразитарногопротиво лечения.
Пример формулировки диагноза
В83.0 Хронический висцеральный токсокароз, среднетяжелое синдром. ИФА 1:1600.
Показания к госпитализации
Лечение больных с тяжелой формой и детей до 3 лет проводя Больныетоксокарозом неконтагиозны и в изоляции не нуждаютс
ЛЕЧЕНИЕ
Единой схемы этиотропной терапии токсокароза нет- . Применя нематодозные препалбендараты: зол, мебендаз,олдиэтилкарбамазин,-тинверм. Все перечисленные антигельминтные препараты эффективны в мигрирующих личинок и недостактивочныо вэффеотношении тканевых ф находящихся в гранулемах внутренних органов. В зарубежных выбора являются диэтилкарбамазинивермектин, икорыет в РФ не зарегистрированы и в аптечную сеть не поступают. Албендазназначаютол внутрь после еды-12 вмг/кгдозе в10сутки в два пр (утром и вечером)ениев -14теч0дней. В процессе лечения препарато выполнять контрольные анализы крови (возможность-цитоза)развития биохимическое исследование (гепатотоксическое действие пр небольшом повышении активности аминотрансферазпаратне отменяютпре .
Мебендазолназначают внутрь-300по 200мг/сут-3 приемав2 в течение-15 дней;10 проводят 2 цикла с интервалом 2 нед.
Диэтилкарбамазин е(взарегистрирован)РФ назначают -внутрь4мг/кгв вдо сутки, курс лечения 21 день.
Ивермектин(в РФ не зарегистрирован)- схемы лечения уточняются.
Противопаразитарную терапию при глазном токсокарозе прово что и при висцеральном токсокарозе. Показания к лечению о индивидуально, в зависимости от характера поражения глаз осложнений в результатеДолеченияначала. цикла лечения рекомендуют глюкокортикоиды в течение 1 мес (1 мг/кг преднизолона в с микрохирургическими методами, для разрушения личинок токс используют лазеркоагуляцию.
Больным токсокарозомрилихорадкеп назначают жаропонижающие ЛС, купирования аллергических -проявленийантигистаминные препараты, при признаков бронхообструкции проводят бронхолитическую тера
При бессимптомном течении инвазии с низкими титрамител специ этиотропную терапию не проводят.
1054
Прогноз
Прогноз при неосложненном токсокарозе благоприятный; при поражениях -глазсерьезный.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за переболевшими-инфекционистпроводят врачили врачи общего профиля (терапевт, педиатр). Больные подлежа каждые 2 мес. Дополнительные исследования и консультации показаниям, в зависимости отпроявленийклинических.Критериями эффекти лечения служат улучшение общего состояния, постепенная ре симптомов, снижение уровня эозинофилии и титров специфиче Клинический эффект лечения опережает положительнуюческихдинами и иммунологических изменений. При рецидивах клинической с эозинофилии и положительных иммунологических реакциях про курсы лечения. Диспансерное наблюдение устанавливают за л титрами противотоксокарных антител и при появлении у них клиничес болезни проводят специфическую терапию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы) врачей / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина,- СПб.: ОООС.С. Козло «Издательство Фолиант»,- 6082011с. .
2.Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тр Руководство для -врачейМ.: БИНОМ,. 2015640. с.
3.Manson's Tropical Diseases / Edited by G.C. Cook, A.J. Zumba. - 22nd Edition. 2009. -
1830 p.
4.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы-14СанПиН 3. «Профилактика паразитарных болезней на территории Российс Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзор38 .
5.Токмалаев А.Кевникова.,Кож Г.М. Клиническая паразитология:- пр минтозы- М..: ООО «Медицинское информационное агентство»,- 432 . 20
6.Garcia, Lynne Shore. Diagnostic Medical Parasitology. 5th ed. ASM Press. - Washington, D.C., 2007. - 1202 p.
7.Методические указания МУК -134.2«Лабораторная.3145 диагностика гел и протозоозов». Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
2014.
8.Preventive Chemotherapy in Human Helminthiasis. - WHO, 2006. - 71 p.
9.Markell &Voge's Medical Parasitology. 9th Edition. - Saunders Elsevier. Printed in the US, 2006. - 463 p.
10.WHO Model List of Essential Medicines. 18th list. April 2013. - 45 р.
23.3.7. Дирофиляриозы
Дирофиляриозытрансмиссивные зоонозные гельминтозы, возбудит-
филярииродаDirofilaria, подродаDirofilaria (D. immitis и др.Nochtiella) и (D. repens и
др.) при попадании в организм человека не завершают биоло
1055
но могут вызывать патологические изменения в тканях и орг
[1, 2, 5].
В патологии человека основное значениеDirofilaria имеетrepens, вызывающийвид подкожный дирофиляриоз.D.Инвазияimmitis, протекающая как сердечно-легочный дирофиляриоз, в Российской Федерации не регистрировалась
ДИРОФИЛЯРИОЗ, ВЫЗЫВАЕМЫЙ DIROFILARIA REPENS (ПОДКОЖНЫЙ ДИРОФИЛЯРИОЗ)
КОД ПО МКБ-10
В74.8 Другие виды филяриатоза.
Этиология
Dirofilaria repens - нематода. СамкаD. repens: тело сужено к концам, кутику четкой продольной и нежной поперечной исчерченностьюозрелой.Дли самки- 120-150 мм, ширина- 0,48-0,55 мм. Самецдлиной 58,0-70,0 мм, максимальная ширина- 0,41 мм. Основной признак нематодDirofilaria - наличиерода кутикулярной орнаментации в виде продольных гребней на по гельминтов. Приомбольшувеличении на теле дирофилярий просматр нежная поперечная исчерченность кольцевидной формы,D. благо repens могут активно продвигаться под кожей. Взрослые парази окончательного хозяина (собак, кошекых)и находятсядругихживотн
в подкожной соединительной ткани. Самкаживородящадирофиля,рииза сутк рождает до 30 тыс личинок. МикрофилярииD. repens имеют длину-0,290,22 мм, по ширине равны диаметру эритроцита. Микрофилярии циркулирую лимфатическ сосудам, поэтому могут проникать в любые орган имеют чехлика, переднийзакругленный,конец -заднийзаостренный, нитевидн Ядерная колонка не доходит до вершины хвостового конца. Цикл развития гельминта протекает приточныхучастиихозяев-промежукомаров разных видов. У собак после заражения при укусе-ляриикомарамив течени 6 мес развиваются до половой зрелости и сохраняются в жиз до 2 лет. У человека после заражения примерно черезаются2 месв молодых, неполовозрелых дирофилярий-2 см,размеромкоторые1 в течение активно мигрируют по подкожной клетчатке. В последующие 3 во взрослых особей, оседающихв любыхподчастяхкожейтела и в глазах. В организме человекаих размножение, как правило, невозможно, хотя описа обнаружения микро-филярийD. repens в подкожной опухоли.
Эпидемиология
Дирофиляриоз, вызываемыйDirofilaria repens, является распространенным гельминтозом животныхсобак, кошек,волков, леопардов, виверры, кото являются их окончательными хозяевами. Промежуточными хозя специфическими переносчиками дирофилярий служат комары ра На территории России подкожный дирофиляриоз является един трансмиссивным гельминтозом, передающимся практически всеми
- Culex, Anopheles, Aedes, Ochlerotatus, Culiseta, Coquillettidia. Развитие личинок дирофилярий до инвазивной стадии в переносчике происходит температуре воздуха выше +14альная°С, оптимтемпература- +24 °С. Развитие паразита в теплокровном животном заканчиваетсянеактивностиза 193 дня переносчика в холодное время года один оборот инфекции об два последовательных сезона передачи.
1056
Подкожный дирофиляриоз,вызываемыйD. repens, регистрируется в странах Африки, Северной и Южной Америки, Европы, в южных террито Федерации и в сопредельныхУкраине,странахБеларуси, прибалтийских 1960-х гг. северная граница распространениягельминтозаэтогв нашей стра переместилась с 40° с.ш. до 58° с.ш. в начале XXI в. В по местные случаи инвазииD. repens людей в Московской, Тульской област подтверждает расширение ареала дирофиляриоза в направленигионов страны. Этому способствуют миграционные процессы людей и увеличения частоты дирофиляриоза может быть также формиро очагов, где реализуется паразитарная система с передачей собака-комар-собакаи человек. К началу 2014 г. на территории 42 зарегистрировано более 900 случаев подкожного дирофилярио
Меры профилактики
Мероприятия по профилактике дирофиляриозов отражены-14. в Сан Профилактика заражения ичеловекаживотных дирофиляриями основывает прерывании трансмиссивной передачи инвазии: истреблении к дегельминтизации инвазированных домашних собак, предотвра комаров с домашними животными и человеком. Медицинскими р проводится разъяснительная работа с населением о профилак использованием средств массовой информации.
Клиника и патогенез
Инкубационный периодот 2 нед до 6 мес и болееD. repens. Личинкиу человека вызывают образование узловжей иподслизистымико оболочками и могу локализоваться в области грудной клетки, живота, верхних половых органов, а также в области лба, под кожей век,- по глазном яблоке. Личинка в период от 1 нтамес заражениядо2 лет от мом превращается во взрослую особь, которая в организме челов паразитарную опухоль, содержащую круглого гель-3 мминта длинойаме до 30-120 мм. Специфические симптомы у некоторых больных об миграцией ннейара стадии паразитирования гельминта (до образ тонкостенной капсулы) и проявляются перемещением «опухоли в сутки). Больные ощущают шевеление внутри уплотнения. Оп образования могут подвергаться нагноениюбсцессовразвитиемрегионарн лимфаденита. Почти у половины инвазированных наблюдается зрения, обычно в области конъюнктивытмечаютсявекслезотечение,.О блефароспазм, гиперемия кожи век, чувство инородного тела в
остроты зрениябывает только в случаях поражения глазного ябло локализация паразита внутри глазного яблока сопровождаетс случаях локализации гельминта в глазнице возникает воспал клетчатки, приводящее к экзофтальмучению подвижностиогра и глазного При локализации дирофилярий в половых органах возникают б кожи. Описаны единичные случаи дирофиляриозаD.легких,repens, у вызв жителей Средиземноморья и южных областей РФ. Иногдащие наблю симптомы инвазии: головная боль, слабость, субфебрильная локализации гельминта с иррадиацией по ходу нервных ствол крови, в отличие от многих других гельминтозов, при подко практически недаетсянаблю.
Диагностика
Выявление случаев инвазииD. repens обычно происходит случайно. Диагн устанавливается по-эпидемиклиникологическим данным и подтверждае извлечении гельминта из узла хирургическим-13)путем.В (МУК 4.2 лабораторию доставляются следующие объекты для исследований: вз
1057
дирофиля-рии или их фрагменты, выделенные хирургическим пут самопроизвольно вышедшие из пораженных тканей, гистологич внутренних органов и тканей, кровь, пунктаты аленныеподкожных оп подкожные опухоли, гранулемы, кисты, цисты и другие патол Разработаны методы ИФА для выявления соматических антиген также методы на основе ПЦР, позволяющие дифференцировать - D. repens иD. immitis, в частности в очагах, где среди животных р инвазия обоими видами гельминтов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с опухолями: фибром др. При поражении глаз необходимо дифференцироватьоксокарозом, с т цистицеркозом, конъюнктивитами, иридоциклитами другой эти
Показания к консультации других специалистов
В зависимости от локализации поражений необходимы консуль офтальмолога.
Лечение
Лечение хирургическое. Необходимогельминта (часто обнаруживают одну паразита) удалить полностью.
Прогноз
Обычно благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Методические указания МУК-134«Лабораторная.2.3145 диагностика гел и протозоозов». Федеральный центр гигиеныРоспотребнадзора,и эпидемиологии
2014.
2.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы-14СанПиН 3. «Профилактика паразитарных болезней на территории Российс Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзор38 .
3.Сергиев .В,.ПЮщук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропи Руководство для -врачейМ.: Издательство. БИНОМ,- 6402015с. .
4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционнымиздболезням., перераб. и- Мдоп.:.ГЭОТАР-Медиа, 2016- Т.. 2- 592. с.
5.Eberhard M.L. Zoonotic filariasis / In: Tropical Infectious Diseases: Principles,
Pathogens, and Practice. 2nd ed. Guerrant RL et al, eds). - Elsevier, 2006. - P. 1189-1203.
1058
Дополнительные иллюстрации
Рис. 20.5. Боррелии
Рис. 20.6. Кольцевая мигрирующая эритема
Рис. 20.8. Артрит коленного сустава
1059
Рис. 20.10. Атрофия кожи при хроническом атрофическом акродерма
Рис. 20.12. Бациллярный ангиоматоз у больного-инфекциейВИЧ
Рис. 21.14. Карта распространения лихорадки Зика
1060