Teoria_k_ekzamenu_1

прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени или его декомпенсации.

Хроническая HCV-инфекция может сопровождаться нормальной активностью АЛТ при повторных исследованиях в течение 6-12 мес, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК ВГC. Доля таких больных среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20-40%. У части из этой категории больных (у 15-20%) при проведении биопсии печени можно выявить выраженный фиброз (>F2). Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ ниже, чем у пациентов с повышенной активностью. Однако прогрессирование фиброза возможно и у больных с нормальной активностью АЛТ.

Внепеченочные проявления при НС-вирусной инфекции встречаются у 30-75% больных, могут выступать на первый план в течение болезни и определять прогноз. Течение ХГC может сопровождаться такими иммуноопосредованными внепеченочными проявлениями, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Показана роль ВГC в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных и экзокринных желез (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слезных желез, в том числе в рамках синдрома Шегрена), органа зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выражены и не специфичны, поэтому диагностировать ОГC возможно только на основании комплексной оценки полученных при динамическом наблюдении результатов, при наличии сочетания определенных факторов: данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз и обязательном наличии маркеров ГC (анти-ВГC, РНК ВГC). Диагноз ОГC устанавливают в тех случаях, когда наряду с клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови обнаруживают РНК ВГC при отсутствии антител к ВГC, которые появляются спустя 4-6 и более недель от начала болезни. Использование тест-систем III поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-ВГC в сыворотке крови уже через 7-10 дней от начала желтухи. Анти-ВГC могут выявляться как при ОГC, так и при ХГC, причем анти-ВГC IgM одинаково часто выявляются у больных как острым, так и ХГC. Таким образом, обнаружение анти-ВГC IgM не может быть использовано как маркер острой фазы ВГC. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-ВГC (до 98-100% иммунокомпетентных инфицированных лиц), в то время как у иммунокомпрометиро-ванных пациентов (у пациентов после трансплантации органов, инфицированных ВИЧ) частота выявления анти-ВГC значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при определении анти-ВГC, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.). Для выявления ложноположительных результатов используются дополнительные тесты, в основе которых лежит принцип иммуноблотинга.

При постановке диагноза ХГC учитывают этиологический и патогенетический признаки, а также оценивают степень фиброза ткани печени. В настоящее время активно используются неинвазивные методы оценки степени фиброза в ткани печени, одним из которых, наряду с определением серологических маркеров фиброза, является эластометрия, проводимая с использованием аппарата «Фиброскан». Пункционная биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики ХГC, выполняется для установления степени активности некро-воспалительных изменений в ткани печени (определение индекса гистологической активности), уточнения степени выраженности и распространенности фиброза - стадии болезни (определение ИФ), а также с целью уточнения диагноза, особенно при наличии сопутствующей патологии (иных хронических заболеваний печени).

Стандарт лабораторной диагностики острого гепатита С.

•Клинический анализ крови.

•Клинический анализ мочи + желчные пигменты (билирубин).

•Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, про-тромбиновый индекс.

•Иммунологическое исследование: анти-HCV, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-ВИЧ.

•Группа крови, резус-фактор.

Дополнительная лабораторная диагностика острого гепатита C (исследование крови).

•РНК ВГC (качественный анализ).

•Анти-дельта суммарные.

•Анти-HAV IgM.

•Анти-HEV IgM.

•Холестерин крови.

•β-Липопротеиды.

•Триглицериды.

•Общий белок и белковые фракции.

•Хлориды крови.

•ЩФ, ГГТ.

•Глюкоза крови.

•КЩС.

•Калий крови.

•Натрий крови.

•Коагулограмма.

•ЦИК.

•LE-клетки.

•С-реактивный белок.

•Амилаза крови.

•Церулоплазмин.

Инструментальная диагностика (дополнительная).

•УЗИ брюшной полости.

•ЭКГ.

•R-графия органов грудной клетки.

Стандарт лабораторной диагностики хронического гепатита С (обязательный).

•Клинический анализ крови.

•Клинический анализ мочи + желчные пигменты (билирубин).

•Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба.

• Иммунологическое исследование: Анти-HCV, HBsAg (в случае выявления анти-HCV показано исследование РНК ВГC и его генотипа; при обнаружении HBsAg необходимо исследование анти-HBc IgM, анти-HBc сум, HBeAg, анти-HBe, ДНК ВГB, анти-дельта IgM, анти-дельта сум).

Дополнительная лабораторная диагностика хронического гепатита C (исследование крови).

•РНК ВГC (количественный анализ).

•Анти-HBc IgM.

•Анти-дельта IgM.

•Анти-дельта суммарные.

•HBeAg.

•Анти-HBe.

•ДНК ВГB (качественный анализ).

•Холестерин.

•Триглицериды.

•В-липопротеиды.

•ЩФ.

•ГГТ.

•Общий белок и белковые фракции.

•Коагулограмма.

•Аутоантитела.

•Гормоны щитовидной железы.

•Железо крови.

•Глюкоза крови.

•Калий крови.

•Натрий крови.

•Церулоплазмин.

•Амилаза крови.

•ЦИК.

•LE-клетки.

•С-реактивный белок.

•Анти-ВИЧ.

•Группа крови, резус-фактор.

•α-Фетопротеин.

•Кал на скрытую кровь.

Инструментальная диагностика (дополнительная).

• УЗИ органов брюшной полости.

•Эластометрия.

•ЭКГ.

•R-графия органов грудной клетки.

•Чрескожная пункционная биопсия печени.

•Фиброгастродуоденоскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику проводят с другими ВГ (табл. 21.7). При постановке диагноза ОГC учитывают прежде всего свойственное ОГC относительно легкое течение болезни со значительно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации, с быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое значение при дифференциальной диагностике имеет динамика маркеров ВГ.

Таблица 21.7. Дифференциальная диагностика острого гепатита С с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Показания для консультации других специалистов. Наличие желтухи, дискомфорт или боли в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие маркеров ВГ может потребовать консультация хирурга для исключения подпеченочного происхождения.

Пример формулировки диагноза:

В17.1 Острый гепатит С, желтушная форма средней тяжести (РНК ВГC+, анти-HCV IgM+).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим полупостельный при легком и среднетяжелом ОГC. При тяжелом течении ОГC необходим строгий постельный режим. При ХГC - соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендуется работа в ночную смену и на производстве, связанном с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5. Исключаются алкогольные напитки.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при ОГC такие же, как и при других вирусных гепатитах. Проводится дезинтоксикационная терапия в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5-10% раствора декстрозы (Глюкозы♠), полиионных растворов и аскорбиновой кислоты, при необходимости применяются ингибиторы протеаз, спазмолитики и др.

Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболевания (отсрочка лечения допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления), но если выздоровления не

наступило, начинать терапию необходимо не позднее 12 нед. Если концентрация РНК ВГC высокая и не снижается при мониторинге ее уровня каждые 4 нед, лечение начинают раньше.

Существенно увеличить количество выздоровевших (до 90% и более) при ОГC удается при использовании следующих схем лечения.

1.Монотерапия стандартным ИФН-ИФН-α2 обладает высокой эффективностью: по 5 млн МЕ в/м ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 20 нед; или по 3 млн МЕ в/м через день в течение 24 нед. Применение ПЭГ-ИФН позволяет уменьшить кратность введения.

2.ПЭГ-ИФН-α (ПЭГ-ИФН-α2а, 180 мкгв неделю или ПЭГ-ИФН-α2b, 1,5 мкг/кгв неделю п/к) в течение 12 нед. Противовирусная терапия не показана для постконтактной профилактики развития ВГC у пациента без документированного подтверждения инфицирования этим вирусом.

Комплекс лечебных мероприятий при ХГC включает проведение базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия включает стол № 5, курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепато-протекторы, желчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника и др.). Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Целью проведения этиотропной терапии ХГC является подавление вирусной репликации и эрадикации вируса из организма. Это является основой для замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или регресса патологических изменений в печени, для предупреждения формирования цирроза печени и первичной ГЦК, а также повышения качества жизни.

Принципиально важным является установление показаний для этиотропной терапии ХГC и выбор адекватной программы ее проведения.

Степень выраженности фиброза, риск прогрессирования заболевания, манифестация внепеченочных проявлений определяют сроки начала терапии.

Безотлагательная противовирусная терапия проводится пациентам с выраженным фиброзом (F3) или циррозом (F4), в том числе и декомпенсированным. В первую очередь лечение назначается коинфицированным ВИЧ или HBV пациентам, пациентам, ожидающим трансплантацию печени или перенесшим ее, пациентам с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, пациентам с изнуряющей слабостью вне зависимости от стадии фиброза печени, а также лицам из групп риска с высокой вероятностью передачи ВГC.

Лечение показано пациентам с умеренным фиброзом. Противовирусная терапия может быть отсрочена пациентам без фиброза или с минимальным фиброзом (F0-F1), не имеющим внепеченочных проявлений.

До 2011 г. комбинированная противовирусная терапия ХГC проводилась пэги-лированным рекомбинантным ИФН-α2 и рибавирином в течение 6-12 мес. Вместо ПЭГ-ИФН использовался стандартный ИФН-α2 в комбинации с рибавирином, однако эффективнее был первый вариант. Стандартный ИФН-α2 назначался в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю п/к или в/м, ПЭГ-ИФН-α2а - в дозе 180 мкг, ПЭГ-ИФН-α2b и цепэгинтерферон альфа-2b - из расчета 1,5 мкг на кг массы тела - 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при 1-м и 4-м генотипе, в течение 24 нед при не 1-м генотипе. Рибавирин принимался ежедневно в дозе 1000-1200 мг в 2 приема в зависимости от генотипа ВГC и массы тела (<75 кг или ≥75 кг соответственно). У пациентов с генотипом 1 ВГC частота УВО достигала приблизительно 40-50%. Более высокая частота УВО отмечалась у пациентов, инфицированных ВГC с генотипами 2 и 3 (до 80%). Большое значение в достижении эффекта при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению.

К противопоказаниям для назначения ИФН/пэгилированного ИФН относят неконтролируемую депрессию, психозы или эпилепсию, аутоиммунные заболевания, признаки декомпенсации функции печени (количество баллов по ЧайлдПью >7), беременность, отсутствие возможности у партнеров

придерживаться контрацепции в период противовирусной терапии и последующего наблюдения в течение 24 нед; тяжелые сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких). Относительными противопоказаниями к назначению противовирусной терапии считаются отклонения в гематологических показателях (гемоглобин <13 г/дл для мужчин и <12 г/л для женщин, количество нейтрофилов <1500/мм3, количество тромбоцитов <90 000/мм3), уровень сывороточного креатинина >1,5 мг/дл, клинически значимые заболевания сердечнососудистой системы, нелеченые заболевания щитовидной железы.

Внастоящее время для лечения хронического гепатита С включены следующие противовирусные препараты: бустированный ритонавиром; комбинированный препарат, содержащий омбитасвир, паритапревир, бустированный ритонавиром и дасабувир; комбинированный препарат, содержащий гразопревир и элбасвир; комбинированный препарат, содержащий глекаправир и пабрентасвир; комбинированный препарат, содержащий велпатасвир и софосбувир; комбинированный препарат, содержащий ледипасвир и софосбувир. Внедрение этих препаратов в лечебную практику резко повысило эффективность лечения хронического гепатита С.

Впроцессе проведения противовирусной терапии оцениваются ее эффективность и безопасность. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путем оценки быстрого вирусологического ответа - исчезновение РНК ВГC через 4 нед после начала противовирусного лечения. Наличие раннего вирусологического ответа (РВО) предполагает отсутствие РНК ВГC или снижение вирусной нагрузки более чем на 2 lоg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения. УВО считается отсутствие обнаружения РНК HCV через 12 (УВО12) или 24 (УВО24) нед после завершения курса лечения. Инфекция полностью излечивается у 99% пациентов, достигших УВО. У пациентов без цирроза УВО, как правило, связан с полным устранением заболевания печени. У пациентов с циррозом сохраняется риск опасных для жизни осложнений; однако фиброз может регрессировать, а риск таких осложнений, как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается. Согласно новым данным, риск ГЦК и общая летальность значительно снижаются, но не исключаются у пациентов с циррозом, излечившихся от ГC.

Для контроля нежелательных явлений исследуется клинический анализ крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. В период противовирусной терапии пациенту необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона и свободного тироксина каждые 3 мес. Во время лечения препаратами интерферонового ряда могут встречаться такие нежелательные явления, как гриппоподобный синдром, потеря массы тела, нарушение со стороны ЦНС (бессонница, возбудимость, депрессия, чувство тревоги), аутоиммунные реакции, поражение щитовидной железы, алопеция, бактериальные инфекции. Наиболее частые побочные эффекты рибавирина - гемолитическая анемия, кашель, тошнота, сухость кожи, гиперурикемия. Обязательным условием проведения терапии рибавирином является контрацепция обоих партнеров в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности еще в течение 6 мес после окончания курса лечения). Побочные эффекты ИФН и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты.

В 2011 г. были разрешены к применению телапревир и боцепревир - антивирусные препараты прямого действия (direct-acting antivirals, DAAs) I поколения, относящиеся к группе ИП ВГC. Однако эти препараты имели много побочных эффектов и были изъяты из производства. В 2014 г. в России на смену этим препаратам пришел ИП II поколения - симепревир (Совальди♠), также принимаемый по 1 таблетке в день вместе с ПЭГ-ИФН-α и рибавирином, позволивший не только повысить эффективность противовирусной терапии, но и сократить длительность курса лечения до 24 нед как ранее нелеченных, так и имевших неудачный опыт терапии двойной схемой (ПЭГ-ИФН/рибавирином), даже у больных с циррозом печени (компенсированным).

В апреле 2015 г. в России было зарегистрировано новое комбинированное противовирусное ЛС, предназначенное для лечения ХГC 1-го генотипа, включающее три DAA с различными механизмами действия и непересекающимися профилями резистентности, что позволяет воздействовать на HCV на разных этапах его жизненного цикла: ингибитор протеазы NS3/4А паритапревир, бустированный ритонавиром, ингибитор комплекса NS5A омбитасвир и ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B дасабувир - Викейра Пак♠. В медицинской литературе эта комбинация нередко обозначается как 3D. Эффективность лечения этим препаратом составляет около 100%, включая больных с компенсированным циррозом печени.

Среди новых противовирусных препаратов нашли применение следующие.

•Даклатасвир (Даклинза♠) - ингибитор неструктурного белка 5А (NS5A), пангенотипического действия. Комбинация даклатосвира и софосбувира с рибавирином или без него с высокой эффективностью используется для лечения ХГC, вызванного любым генотипом вируса, в том числе и у больных с декомпенсированным циррозом печени.

•В 2016 г. в России получил одобрение еще один ИП - нарлапревир (Арланса♠), который является ингибитором NS3-сериновой протеазы HCV, подавляющим вирусную репликацию в инфицированных клетках хозяина. Нарлапревир следует применять в составе комбинированной терапии с другими противовирусными препаратами (ритонавиром, ПЭГ-ИФН-α и рибавири-ном). Нарлапревир с ритонавиром следует принимать во время еды в одно и то же время. В составе комбинированной терапии нарлапревир показал высокую эффективность у пациентов ХГC с генотипом 1 (в группе прежде не леченых больных с отсутствием или слабо выраженным фиброзом - F0-F1 - до 93%).

•Софосбувир (Совальди♠) - противовирусный препарат прямого действия для лечения ХГC в комбинации с другими противовирусными средствам. Софосбувир представляет собой первый пангенотипический ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B HCV, необходимой для репликации вируса. У пациентов с ХГC (генотип 1 ВГC), ранее не получавших лечения, УВО12 при применении софосбувира + ПЭГ-ИФН + рибавирин в течение 12 нед наблюдался у 83-90% пациентов, при наличии цирроза печени - у 80%. Эффективность и безопасность симепревира (150 мг/сут) в комбинации с софосбувиром продемонстрировала частота достижения УВО12 90-94%.

При применении DDA следует помнить о возможности развития межлекарственных реакций взаимодействия с лекарственными препаратами других фармакологических групп.

Пациентам, не получающим противовирусную терапию, наблюдающимся врачом, помимо контроля биохимии, 1 раз в 6 мес при повышении активности АЛТ или обнаружении факторов риска прогрессирования заболевания целесообразна эластометрия ПБП, при циррозе печени 1 раз в 6 мес контролируется уровень α-фетопротеина, проводится УЗИ органов брюшной полости для исключения ГЦК, ЭГДС.

Прогноз при ГC существенно улучшился с внедрением современной противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80-90% больных.

Диспансеризация.

Согласно последним регламентирующим документам, диспансерное наблюдение за больными ХГC и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к HCV (при отсутствии у них РНК HCV), осуществляется не реже 1 раза в 6 мес с проведением комплексного клинико-лабораторного исследования с обязательным исследованием крови на наличие РНК HCV методом ПЦР. Лица с наличием анти-HCV, у которых отсутствует РНК HCV с периодичностью не реже 1 раза в 6 мес, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения. Однако пациенты с выраженным фиброзом и ЦП, даже достигшие эрадикации вируса в результате ПВТ, должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления возможного развития ГЦК (необходимы постоянный УЗИ-контроль и исследование уровня АФП).

Вирус угнетает кроветворение, иммунную систему → развивается лейкопения → присоединяются осложнения/

КЛАССИФИКАЦИЯ По типу:

•Типичные

•Атипичные

oстертая

oбессимптомная

По тяжести:

•Легкая форма

•Среднетяжелая форма

•Тяжелая (токсическая) форма

•Гипертоксическая форма

Критерии тяжести гриппа

•Выраженность температурной реакции

•Выраженность синдрома интоксикации

•Выраженность местных изменений

•Наличие осложнений

Классификация гриппа по течению:

•Гладкое

•Негладкое

oс осложнениями

oс наслоением вторичной инфекции

oс обострением хронических заболеваний

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•острое начало

•лихорадка (39-40оС) достигает максимума в первые часы

•интоксикация

oозноб, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, слабость

•изменения ССС

oснижение АД

oприглушенность сердечных тонов

oбрадикардия

•поражение органов дыхания

oкатаральные явления

oгиперемия слизистой оболочки

oкашель

•нарушения сознания

•рвота, диарея

Синдромы, возникающие при гриппе:

•Церебральный

•Геморрагический

•Синдром крупа

•Синдром сегментарного легкого

•Абдоминальный