Teoria_k_ekzamenu_1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация в стационар с ОРИТ и ИВЛ (не обязательно инфекционный).

•Детоксикация

oНеспецифическая

▪Промывание желудка

▪Высокие очистительные клизмы

▪Энтеросорбенты

▪Дезинтоксикационная инфузионная терапия + диуретики

oСпецифическая – антитоксическая противоботулиническая сыворотка

▪Моновалентная для серологических типов

▪Введение всех трёх сывороток

▪С предварительной постановкой пробы, по методы Безредко

▪Однократно, в дозе 10 000 МЕ (A и E) 5000 МЕ (B)

•Антибактериальная терапия

oФторхинолоны

oТетрациклины

o! аминогликозиды противопоказаны, т.к. потенцируют действие ботулотоксина

•По показаниям – ИВЛ

oНарастание одышки до 40 в минуту и выше

oПневмония

•Препараты, улучшающие нейромышечную передачу импульса

oПрозерин

oНейромультивит и др.

При адекватной терапии происходит полное исчезновение всей симптоматики, с полными выздоровлением.

10. ИЕРСИНИОЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Иерсиниозы – бактериальные, сапрозоонозные инфекционные заболевания с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений и протекающие с общетоксическим, токсико-аллергическим синдромами, с вовлечением в патологический процесс желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, других органов и систем, склонные к затяжному, рецидивирующему течению и хронизации.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель: Yersinia, семейство Enterobacteriaceae (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis)

Грам-, аэробные, подвижные палочки.

Антигены:

•O-антиген (соматический, термостабильный)

•H-антиген (жгутиковый, термолабильный)

•Антиген вирулентности

Психрофилы (предпочитают низкие температуры (+4), оптимум роста +22-28оС), олиготрофы, растут на «голодных» и обеднённых средах.

Инвазивны, токсигенны (продуцируют экзотоксин (действует на ферментативные системы энтероцитов).

Эндотоксин: общетоксическое действие, выраженное токсико-аллергическое действие

Способны к длительному внутриклеточному паразитированию, адгезии, колонизации на поверхности эпителия.

Хорошо сохраняются во внешней среде, не требуя паразитирования.

Попадая в организм человека, вынуждены приспосабливаться к условиям паразитирования. Факторы приспособления вырабатываются ex tempore.

Чувствительны к высушиванию, действию обычных дезинфектантов, большинства антибактериальных препаратов, к высоким температурам (мгновенно погибают при кипячении, но могут сохраняться при пастеризации).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сапрозооноз, основной резервуар – почва.

Источник:

•Грызуны

•Сельскохозяйственные животные (свиньи, КРС)

•Сельскохозяйственные птицы

•Человек, больной иерсиниозом

Механизм заражения: фекально-оральный

Пути передачи:

•Алиментарный

•Водный

•Контактно-бытовой (более характерен для Y. enterocolitica)

•Воздушно-пылевой (более характерен для Y. pseudotuberculosis)

Факторы передачи:

•Термически необработанные овощи

•Молоко, молочные продукты без термической обработки

•Мясо, мясные продукты

•Продукты, которые хранятся на складах с доступом грызунов, и не проходят термическую обработку (кондитерские изделия – вафли, пряники, сухари)

Восприимчивость всеобщая.

Сезонность летне-осенняя, зимне-весенняя.

Заболеваемость спорадическая, вспышечная (школы, интернаты, дома престарелых и др.). Чаще регистрируется в крупных населённых пунктах. Дети болеют в 4-6 раз чаще взрослых. Иммунитет непродолжительный, нестерильный.

ПАТОГЕНЕЗ

Входные ворота - желудочно-кишечный тракт.

Иерсинии способны оседать и размножаться в ротоглотке (катаральные явления).

Поражение желудка, кишечника, аппендикса, мезентериальных лимфузлов → проникновение в клетки, внутриклеточное паразитирование или рост на поверхности эпителия → воспаление + продукция экзотоксина → воздействие на ферментативную, аденилатциклазную системы энтероцитов → гастроинтестинальный синдром;

Разрушение иерсиний и высвобождение эндотоксина → эндотоксинемия, синдром интоксикации; токсикоаллергическое поражение печени (острый токсикоаллергический гепатит), суставов (токсикоаллергический артрит), миокарда (токсикоаллергический миокардит) и др.

Могут повреждать пейеровы бляшки, проникать в мезентериальные лимфатические узлы → воспалительный процесс → в грудной лимфатический проток → попадание в кровь → бактериемия → генерализации инфекционного процесса (двойное поражение органов-мишеней).

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Локализованные формы

oГастроинтестинальная

▪Гастроэнтерит

▪Энтероколит

▪Гастроэнтероколит

oАбдоминальная

▪Аппендицит

▪Мезаденит

▪Терминальный илеит

•Генерализованная форма

oСмешанный вариант

oСептический вариант

Тяжесть течения с учетом общетоксического, токсикоаллергического и дегидратационного синдромов.

• Особенности течения

oОстрое

oЗатяжное (чаще при неадекватной терапии)

oХроническое (иммунопатологические реакции)

oСтертое

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период 7-21 день (10-14 дней).

Более короткий при алиментарном пути. Начало острое или подострое.

•Лихорадка, интоксикация

•Воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ)

Гастроинтестинальная форма:

•Острое или подострое начало

•Лихорадка, интоксикация

•Начальный период короткий, 1-2 дня

Гастроэнтеритический вариант:

•Боли в эпигастрии, постоянные, ноющие или схваткообразные, не связаны с актом дефекации

•Тошнота, рвота

•Через ~1 день признаки поражения тонкого кишечника

oБоли в околопупочной области, или диффузные → в правой подвздошной области

oУрчание, спазм, локальная болезненность; нет мышечного напряжения

oУ детей, астенизированных пациентов можно пропальпировать увеличенные мезентериальные лимфоузлы

•Диарея 5-7-10 раз; стул обильный, водянистый, мб пенистый, зловонный, зеленоватый, без патологических примесей

•Токсико-аллергический синдром

oГиперемия ротоглотки, першение, боли при глотании, сухой кашель

o+ поражение других органов (печени, суставов и др.)

oЭкзантема (на 2-3 день)

•Изменения языка

oВ первые 2-3 дня густо обложен белым налетом, проступают гипертрофированные сосочки языка (незрелая клубника)

oС 4 дня налет исчезает, ярко-красный, малиновый, с гипертрофированными сосочками (клубничный, малиновый язык)

Энтероколитический вариант:

•Общетоксические проявления

•Признаки поражения тонкой кишки

•Жидкий стул

•С 2-3 дня колит

oБоли в нижних отделах живота, схваткообразные, с позывом на дефекацию

oСтул частый, скудный, со слизью и прожилками крови

•+Токсикоаллергический синдром

Гастроэнтероколитический вариант:

•Общетоксические проявления

•Признаки поражения желудка → тонкой кишки → толстой кишки

Абдоминальная форма:

•Изолированное поражение аппендикса / мезентериальных лимфоузлов / дистального отдела тонкой кишки

•Боль в животе

oСначала в эпигастрии → спускается в правую подвздошную область (как симптом Кохера-Волковича)

oИнтенсивная, нестерпимая

oМогут появляться признаки раздражения брюшины

Генерализованная форма:

•Смешанный вариант

oВсе возможные проявления иерсиниоза, сочетание симптомов в разных вариантах

oНачальный период 2-3 дня

▪Общетоксический синдром

▪Гастроинтестинальный синдром

•1-3 раза послабленный стул, однократная рвота

•Неясные, невыраженные боли в животе

▪Катаральный синдром

▪Токсикоаллергический синдром

•Покалывание, зуд, жжение в области ладоней, подошв

•Кожа отечная, сложно сжать ладони в кулак

oПериод разгара с 3-4 дня

▪Старые симптомы

▪Экзантема (мб не быть), полиморфизм

•Чаще длительность 5-6 дней, но может быть 1-2 дня, или 2-3 недели с подсыпаниями

•Мелкопятнистая, мелкоточечная сыпь по всему телу, сгущаясь в складках

•Пятнисто-папулезная, уртикарная (аллергический компонент)

oВокруг суставов, на дистальных отделах конечностей, лице, шее

oСимптом перчаток, носков, капюшона

▪Шелушение кожи, крупнопластинчатое

▪Поражение печени

•От незначительного повышения ферментов до гепатитов

▪Поражение суставов

•От летучих, ревматических болей до тяжелых, обездвиживающих артритов

•Суставы отечные, гиперемированные, горячие на ощупь

▪Полилимфоаденопатия

▪Поражение лёгких

•Очаговая пневмония

▪Поражение почек

▪Поражение сердца

▪Поражение оболочек мозга

•Септический вариант

oНа фоне тяжелой иммуносупрессии, у больных с болезнями обмена, с алкоголизмом

oСепсис иерсиниозной этиологии

oДлительная гектическая лихорадка, озноб, профузный пот

oПОН, ДВС-синдром

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Бактериологический метод

oМатериал

▪Испражнения

▪Рвотные массы

▪Содержимое аппендикса

▪Кровь (при генерализованной форме)

▪Моча

▪Смывы из носоглотки

▪Пунктат лимфоузлов

•Серологический метод (со 2-3 недели)

oРНГА с иерсиниозным, псевдотуберкулёзным диагностикумами

▪Титр 1:100

▪Нарастание титра в 4 раза

oИФА

•Иммунологический метод

oПЦР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение:

•Госпитализация в инфекционный стационар

•Режим

oПалатный при лёгком, среднетяжелом течении

oПостельный при тяжелом течении, присоединении поражения других органов

•Диета в соответствии с пораженным органом

o4 при гастроинтестинальном

o5 при поражении печени

o13 при интоксикации

Этиотропная терапия:

•Антибиотики

oФторхинолоны не менее 7 дней (чем позднее начало, тем длиннее курс)

oПри длительном лечении возможна смена препарата, назначение второго препарата

oНе применяются пенициллины

•Химиопрепараты (самостоятельно или в сочетании с антибиотиками)

oНитрофураны

o8-оксихинолина

oПроизводные налидиксовой кислоты

Патогенетическая терапия:

•Дезинтоксикация

oГлюкоза + аскорбиновая кислота

•Десенсибилизация

oПри выраженном токсико-аллергическом синдроме - ГКС

•Регидратация

Прочие назначения - в зависимости от особенностей течения болезни у данного больного Выписка – при клиническом выздоровлении. Наблюдение в КИЗ.

В ОАК – эозинофилия.

Редко удается обнаружить личинок аскарид в мокроте.

Существуют методы серодиагностики (ИФА, РЛА), но они широкого применения в практике не имеют. Выявления яиц гельминтов в фекалиях (в кишечную стадию).

При отрицательных результатах, в случае подозрения на гельминтоз, рекомендуют проводить повторные исследования с интервалом 1-2 недели.

Пример формулировки диагноза:

Аскаридоз, кишечная непроходимость.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику аскаридоза в миграционной стадии проводят с токсокарозом, ранней фазой других гельминтозов, характеризующихся аллергическими проявлениями, острым бронхитом, пневмонией.

В кишечной стадии по клиническим симптомам практически невозможно дифференцировать аскаридоз от хронических болезней ЖКТ.

При возникновении осложнений, в зависимости от их характера, дифференциальную диагностику проводят с кишечной непроходимостью, холангитом, абсцессом печени, панкреатитом другой этиологии. В этих случаях необходимы дополнительные инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости) и консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных проводят амбулаторно или в дневном стационаре. Госпитализации подлежат больные с хирургическими осложнениями аскаридоза.

Медикаментозная терапия:

•Албендазол

oоднократно 400 мг внутрь после еды

•Мебендазол

oвнутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 дней

•Пирантел

oпо 10 мг/кг однократно внутрь после еды

При приеме указанных антигельминтных препаратов не требуется специальной диеты и назначения слабительных средств.

Патогенетическая и симптоматическая терапия необходима при длительной и интенсивной инвазии:

применяют пробиотики и ферментативные препараты.

При возникновении хирургических осложнений необходимо оперативное или инструментальное вмешательство.

Диспансеризация:

В отсутствие повторного заражения через 9-12 мес наступает самоизлечение вследствие естественной гибели гельминтов. Осложнения аскаридоза сравнительно редки, однако они представляют серьезную угрозу здоровью и могут привести к летальному исходу, особенно у детей.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в течение 2-3 мес. Контрольные исследования фекалий на наличие яиц аскарид проводят троекратно: через 14 дней после

дегельминтизации и повторно с интервалом 7-10 дней. При неэффективности курс лечения следует повторить.

ПРОФИЛАКТИКА

Впрофилактике аскаридоза основное значение имеют санитарное благоустройство населенных мест и охрана почвы от фекального загрязнения.

Виндивидуальной профилактике важно строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно промывать употребляемые в пищу сырые овощи, ягоды и фрукты.

Вочагах аскаридоза с пораженностью менее 10% населения один раз в два года проводят паразитологическое обследование 20% жителей; в очагах, где поражено более 10% жителей, ежегодно обследуют все население. Лечение инвазированных проводят с контролем эффективности через 14 дней после дегельминтизации, всего - троекратно с интервалом 7-10 дней.

Обследование жителей микроочага проводят в течение 2 лет ежегодно.

Для дегельминтизации используют антигельминтные препараты с учетом особенностей их применения в разных возрастных группах.

Решение по проведению дезинвазии объектов и объему мероприятий по оздоровлению очага принимается органом, уполномоченным осуществлять федеральный государственный санитарноэпидемиологический надзор.