Teoria_k_ekzamenu_1

Не обладают строгой гостальной специфичностью и могут поражать животных, находящихся на разных уровнях эволюционного развития (скот, киты, пресмыкающиеся и др.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник инфекции – мелкий (овцы и козы) и крупный рогатый скот, свиньи.

Основными носителями Br. melitensis являются овцы и козы, Br. abortus bovis поражает преимущественно КРС, Br. suis - свиней; Br. neotomae - пустынных кустарниковых крыс; Br. canis - собак;

Br. ovis – овец.

Бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком. Самая высокая концентрация вируса содержится в околоплодных водах: абортированный плод, плацента, оболочка плода содержат огромное количество бруцелл.

При этом наиболее патогенна для человека В. melitensis, менее патогенна B. suis, а B. abortus bovis занимает третье место по патогенности.

Пути передачи:

•Алиментарный (основной)

•контактный

•воздушно-пылевой (самый опасный)

•вертикальный

Известны случаи заражения людей через воду, но значение этого пути передачи невелико.

Алиментарный путь чаще осуществляется через молочные продукты (молоко, брынзу, кумыс, сыр), органолептические свойства которых остаются неизмененными.

Мясо обычно подвергается температурной обработке, поэтому оно менее опасно, но заражение возможно при употреблении строганины, шашлыка с кровью, мясного фарша.

Чаще всего заражение происходит контактным путем (87,8%): особенно часто при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении). Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом.

Воздушно-пылевой: с пылевыми частицами шерсти (стрижка, сортировка шерсти, вычесывание пуха, вязание), навоза, корма, подстилки и земли. Возможно лабораторное аэрогенное заражение при работе с культурами бактерий.

Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Заболеваемость носит выраженный профессиональный характер (чабаны, пастухи, ветеринарные работники, доярки, зоотехники, рабочие мясокомбинатов и консервных заводов, шерстеперерабатывающих предприятий).

Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18-50 лет). Чаще болеют сельские жители (86%).

Сезонность:

Среди сельского населения заболеваемость начинает расти в январе и достигает пика в апреле, что связано с отелом.

Второй и третий пик заболеваемости - в июле и сентябре - связаны с употреблением продуктов животного происхождения.

Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период.

При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее (длительный период лактации и заражение в основном через молоко и молочные продукты).

Естественная восприимчивость людей высокая. Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел.

Иммунитет ненапряженный, непродолжительный (угасает в течение года после болезни, оставляя выраженную сенсибилизацию) и не является строго специфическим.

ПАТОГЕНЕЗ

Входные ворота: кожа, слизистые оболочки (ЖКТ, респираторный эпителий, конъюнктива). Во входных воротах бруцеллы не оставляют следов.

Принято выделять пять фаз патогенеза:

1.лимфогенную

2.гематогенную

3.фазу полиочаговых локализаций

4.фазу экзоочаговых обсеменений

5.фазу метаморфоза

Лимфогенная фаза соответствует инкубационному периоду болезни.

Бруцеллы захватываются макрофагами, размножаются в них и током лимфы заносятся в регионарные лимфоузлы. Персистенция в макрофагах позволяет бруцеллам эффективно избегать антительного ответа. Дальнейшее развитие патологического процесса определяется инфицирующей дозой и состоянием иммунитета.

Бруцеллы могут:

•длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латенция)

•поступать в кровь и распространяться по всему организму (гематогенная фаза), что клинически соответствует острому периоду болезни

Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов печени, селезенки, костного мозга. В этих органах формируются метастатические очаги инфекции - гранулемы (фаза полиочаговых локализаций).

Фаза экзоочаговых обсеменений:

Длительное время из гранулем происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с усилением аллергизации (при бруцеллезе возможны все виды аллергических реакций).

Появляются инфильтраты разных локализаций (клинически это проявляется очаговыми поражениями со стороны разных органов и систем).

Повторяющаяся бактериемия поддерживает эндотоксинемию и придаёт болезни волнообразный характер.

Фаза резидуального метаморфоза:

Исходом бруцеллеза может быть полное рассасывание воспалительных гранулем или формирование стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.

Эти изменения сохраняются даже после полной санации организма.

При хроническом процессе уменьшается патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии: прогрессирование болезни обусловлено в первую очередь аутоиммунными реакциями.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация Г.П. Руднева по времени течения:

•острая форма (до 1,5 месяцев)

•подострая форма (до 4 месяцев)

•хроническая форма (более 4 месяцев)

•резидуальная форма (более 24 месяцев + клиника последствий заболевания)

Классификация Г.П. Руднева по форме:

•Висцеральная форма

oсердечно-сосудистая

oлегочная

oгепатолиенальная

•Костно-суставная (локомоторная) форма

oпоражение суставов

oпоражение мягкого скелета

oпоражение костей

oкомбинированная

•Нервная форма (нейробруцеллез)

oПоражение периферической нервной системы

oПоражение центральной нервной системы (возможен летальный исход)

oПсихобруцеллез

•Урогенитальная форма

•Комбинированная форма

oВисцеральная + локомоторная и/или др.

•Хронический бруцеллез-микст

oбруцеллез + малярия

oбруцеллез + туберкулез

oбруцеллез + сифилис

oи др.

По степени тяжести:

•легкая

•средней тяжести

•тяжелая

Оценка по выраженности синдрома интоксикации.

Фазы заболевания:

•компенсации

•субкомпенсации

•декомпенсации

Классификация Рогозы (1952 г.):

•компенсированная инфекция (первично-латентная)

•острый сепсис без местных поражений (декомпенсация)

•подострое или хроническое рецидивирующее заболевание с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация)

•восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них

Сэтими фазами тесно связаны и клинические формы бруцеллеза:

•форма первично-латентная

•форма остросептическая

•форма первично-хроническая метастатическая

•форма вторично-хроническая метастатическая

•форма вторично-латентная

Классификация Н.Н. Островского, Ю.Ф. Щербака:

•острый

•острый рецидивирующий

•хронический активный

•хронический неактивный

•последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период длится от 7 до 30 дней (до 3 месяцев при первично-латентном).

Клиника полиморфна и может зависеть от вида возбудителя:

•при овечьем бруцеллезе (Br. Melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает тяжелее.

•при заражении Br. abortus часто манифестирует в первично-хронической метастатической форме или протекает латентно.

Впоследние 20-30 лет течение бруцеллеза становится все менее манифестным.

Первично-латентная форма бруцеллеза:

Клиники нет или есть микросимптомы (микрополилимфоаденопатия, повышенная потливость при нагрузках, гепатоспленомегалия).

Пациенты считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.

При ослаблении иммунитета латентная форма может перейти в остросептическую или в первичнохроническую.

Острый бруцеллез:

Возможен продромальный период: в течение 3-5 дней беспокоит общая слабость, утомляемость, подавленность, легкая головная боль и снижение аппетита.

Затем появляется лихорадка (часто высокая) с ознобами и профузным потоотделением; при этом общее самочувствие больных не нарушается, они часто эйфоричны и словоохотливы.

Лихорадка длительная (3-4 недели и более). На пике температуры кожа лица и шеи гиперемирована, кожа туловища и конечностей бледная.

Микрополилимфоаденопатия: лимфоузлы безболезненные или чувствительные, не спаяны с окружающими тканями.

Умеренные гепатомегалия, спленомегалия.

ССС: гипотония, тахикардия, приглушенность тонов, возможно умеренное смещение границ сердца влево, систолический шум на верхушке.

Органы дыхания: катар ВДП, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

Поражение нервной системы может проявляться головными болями, общей слабостью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, бессонницей. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства психики, менингизм и даже менингит.

ОДС: постоянные боли в суставах без внешних признаков воспаления (чаще в коленном, тазобедренном), боли в мышцах и поясничной области.

Подострый бруцеллез:

Множество разнообразных жалоб: диффузные миалгии, артралгии, боли в костях, парестезии, слабость, нарушение сна и аппетита, запоры, дисфория.

Периоды лихорадки длятся по несколько дней и прерываются апирексией. Температурная кривая неправильная со значительными колебаниями в течение суток.

Относительная брадикардия на высоте лихорадки и умеренная тахикардия в период апирексии.

Часто выявляют фиброзиты и целлюлиты: плотные болезненные узелки в подкожной клетчатке (чаще вблизи сухожилий и мышц).

Гораздо чаще, чем при остром бруцеллезе, проявляются органные поражения и аллергии: артриты, синовиты, бурситы, тендовагиниты, экзантема, орхиты и эпидидимиты, нарушения менструального цикла, эндометриты, самопроизвольные аборты, плекситы, ишиорадикулиты.

Среди органных поражений независимо от сроков постановки диагноза преобладают:

•поражения ОДС: чаще в виде полиартрита, полиостеоартроза, бурсита

•поражение периферической нервной системы

•урогенитальная патология: простатит, эпидидимит, орхоэпидидимит у мужчин и сальпингоофорит, эндометрит у женщин.

•патология ССС: инфекционно-аллергический миокардит и миокардиодистрофии.

Поражение печени, почек, органов дыхания регистрируется в единичных случаях.

Хронический бруцеллез:

Жалобы на слабость, озноб, потливость, раздражительность, плохой сон, снижение аппетита и работоспособности, похудание.

Длительный (>4 месяцев) субфебрилитет. Периоды обострений сменяют ремиссии длительностью до 1-2 месяцев.

Хронический активный бруцеллёз может длиться до 2-3 лет, а при повторном инфицировании - и значительно дольше.

С увеличением «стажа» болезни частота обострений увеличивается.

Полиартрит крупных суставов:

•суставы отечны, подвижность ограничена (скованность сильнее выражена утром)

•возможен периартрит, параартрит, бурсит, экзостозы, но не остеопороз;

•кожа не гиперемирована

•при новых рецидивах появляются новые локализации артрита

•мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; из отделов позвоночника чаще поражается поясничный отдел

Сакроилеит:

•симптом Эриксена: больного укладывают на спину или на бок и сдавливают гребни подвздошных костей: при одностороннем сакроилеите возникают боли на пораженной стороне, при двустороннем – в крестце.

•симптом Ларрея: в положении лёжа на спине растягивают крылья подвздошных костей в стороны: при этом появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.

•симптом Нахласа: в положении лежа лицом вниз сгибают ноги в коленях: при этом появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.

•симптом Джона-Бера: в положении лёжа на спине давят на лонное сочленение вертикально вниз: при этом появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.

Характерны фиброзиты и целлюлиты в пояснично-крестцовой области и над локтевыми суставами.

Пальпируются в виде мягких овальных образований от 0,5 до 4 см, болезненных или чувствительных при пальпации.

Они могут рассосаться или склерозироваться (остаются небольшие плотные безболезненные образования).

При обострении возможно появление новых фиброзитов.

Миозиты:

•тупые продолжительные боли в пораженных мышцах

•чаще локализуются в конечностях и пояснице

•их интенсивность нередко связана с изменениями погоды

•при пальпации в мышцах выявляются болезненные уплотнения различных размеров и формы (чаще тяжи или валики, реже округлые или овальные)

•со временем одни очаги исчезают, появляются другие

Генерализованная лимфоаденопатия, причем наряду со «свежими» лимфоузлами (мягкие, чувствительные при пальпации) имеются «старые» (мелкие плотные безболезненные).

Часто выявляется гепатоспленомегалия.

Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами.

Возможны расстройства чувствительности, парезы, невриты слухового и зрительного нервов со снижением слуха и остроты зрения.

Поражение ЦНС (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, арахноидит) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.

Характерны расстройства психики: астения и ипохондрия, ослабление памяти, общая слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна.

Поражение урогенитальной системы:

•у мужчин возникают простатит, орхит, эпидидимит,

•у женщин - оофорит, сальпингит, эндометрит, нарушение менструального цикла; возможна невынашиваемость беременности, бесплодие, преждевременные роды;

•описаны случаи врожденного бруцеллеза.

Резидуальный бруцеллез («клиника последствий»):

Бруцеллы в организме могут отсутствовать.

Остаточные явления преимущественно функционального характера: потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, артралгии, иногда субфебрилитет.

В результате фиброзно-рубцовых изменений могут пострадать нервы, сплетения, корешки; возможна деформация суставов, анкилозы, контрактуры, атрофия мышц.

Патоморфоз:

•температура чаще субфебрильная;

•лимфаденопатия и увеличение селезёнки отмечаются не более чем в 25% случаев;

•поражения ОДС чаще проявляются болью, реже - очаговыми воспалительными процессами;

•очаговые поражения развиваются раньше, иногда уже в период острого бруцеллёза;

•органические поражения ЦНС наблюдают редко;

•висцеральные поражения при хроническом бруцеллёзе обычно затрагивают ССС;

•резидуальный бруцеллёз протекает в основном с функциональными, а не с органическими нарушениями.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•бактериологический метод,

•серологические исследования,

•биологическая проба,

•аллергологическое исследование

Бактериология:

Материал: кровь, костный мозг, желчь, моча, пунктаты лимфатических узлов, ликвор, суставная жидкость (при артритах), влагалищное отделяемое, грудное молоко, пунктат селезенки, мокрота.

Материал забирают до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл (сразу на посев, серологическое исследование и ПЦР).

Бруцеллы растут медленно, в течение месяца; вероятность высева низкая; при хроническом бруцеллезе чувствительность резко уменьшается.

В связи с высокой инвазивностью бруцелл бак. диагностику можно проводить только в специально оборудованных («режимных») лабораториях.

Биологический метод:

•заражение морских свинок или белых мышей;

•метод обогащения материала: актуален, когда возбудителя в материале мало или материал загрязнен посторонней флорой.

Серологические исследования:

Реакции агглютинации Райта становится положительной с 3-5-го дня болезни и долго остается положительной; диагностический титр 1:200; наиболее информативна при остром бруцеллёзе, в меньшей степени — при подостром.

Реакции агглютинации Хеддлсона используется при массовых обследованиях людей для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллез; скрининговое исследование; часто дает ложноположительные результаты.

РСК и РПГА позволяют выявить антитела не только к обычным, но и к L-формам бруцелл. Диагностический титр для РПГА — 1:100 и выше.

При стертых формах болезни и при хроническом бруцеллезе актуальна антиглобулиновая проба Кумбса (выявляет неполные антитела). Диагностической считается агглютинация не менее 2+ в титре

1:50.

ИФА обладает высокой чувствительностью (92-100%) и специфичностью (90,6-100%), выполняется за 4-6 часов; эффективен при всех формах болезни. Диагностический титр - выше 1:400. IgM выявляются уже на 1-й неделе, IgG – на 2-й; на фоне эффективной антибиотикотерапии титры снижаются.

Рекомендуют применять метод парных сывороток (интервал 1-2 недели), особенно при подозрении на острый бруцеллез.

Следует помнить о возможности ложноположительных результатов в случае предварительного проведения аллергологических проб.

Высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, но низкий титр или отсутствие антител не исключают бруцеллез.

Проба Бюрне:

Внутрикожное введение бруцеллина (белковый экстракт бульонной культуры бруцелл). Реакцию учитывают по диаметру отека:

•менее 1 см – сомнительная реакция

•1-3 см – слабоположительная

•3-6 см – положительная

•более 6 см – резко положительная

Развитие гиперемии и болезненность в месте введения бруцеллина необязательны. Оценивают через сутки (предварительно) и через два дня (заключительно).

Обычно проба Бюрне становится положительной не ранее 20-25-го дня болезни и сохраняется многие годы после исчезновения клиники.

Она может быть положительной не только при манифестном течении, но и при латентной инфекции, у вакцинированных лиц и у сотрудников лабораторий, длительно контактировавших с антигенами бруцелл.

Особенно актуальна в диагностике хронического бруцеллеза.

Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллез (кроме ВИЧинфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Проба Бюрне усиливает сенсибилизацию организма, что может вызвать не только местные, но и общие реакции.

Полимеразная цепная реакция:

•позволяет регистрировать активность инфекции при большой давности заболевания (60 мес и более);

•выявляет ДНК всех видов бруцелл;

•чувствительность ПЦР сопоставима с ИФА (90-93%) и превосходит другие серологические методы;

•является дополнительным методом (подтверждением диагноза выявление ДНК бруцелл будет считаться только в комбинации с положительной серологией).

Впервые 6 месяцев болезни более эффективны серологические исследования.

С увеличением срока болезни снижается чувствительность РА и РПГА.

В диагностике хронического бруцеллеза наиболее эффективны проба Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба Бюрне.

Пробу Кумбса, ИФА и пробу Бюрне также рекомендуют для диспансерного наблюдения за переболевшими.

В ОАК при остром бруцеллезе: лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения, СОЭ в норме или повышена до 15-30 мм/ч; возможна тромбоцитопения, умеренная гипохромная анемия.

Биохимический анализ крови: билирубин, АсАт, АлАт, общий белок, альбумин, антистрептолизин-О, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок.

Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника.

УЗИ ОБП.

ЭКГ: AV-блокады I-II степени, отрицательный зубец Т, смещение сегмента ST

ЭхоКГ: при тяжелом течении возможно расширение полостей сердца, вегетации на клапанах, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ

Формулировка диагноза:

Хронический бруцеллез, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), стадия субкомпенсации.

При выявлении больного бруцеллезом врач ЛПУ должен в течение 12 часов направить экстренное извещение в ЦГСЭН (учетная форма N 058/у), а при подозрении на профессиональный характер заболевания — дополнительно направить в территориальный ЦГСЭН Извещение об остром профессиональном отравлении или профессиональном заболевании (учетная форма N 389/у).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

Больным острым и активным хроническим бруцеллезом показано стационарное лечение. При всех остальных формах болезни рекомендуется амбулаторное лечение.

Этиотропная терапия:

Эффективна при остром бруцеллёзе, менее эффективна при подостром и хроническом (при хроническом бруцеллезе антибиотики используют только в период обострения).

При монотерапии и продолжительности курса менее 30 дней повышается вероятность рецидива.

Оптимальным считают назначение двух антибиотиков, один из которых способен проникать через клеточную мембрану.

Часто применяемые схемы антибиотиков:

Рифампицин (600-900 мг/сут) и доксициклин (200 мг/сут) внутрь ежедневно курсом не менее 6 недель. При рецидивах курс лечения повторяют.

Доксициклин (по 100 мг 2 раза в день) курсом 3-6 недель и стрептомицин (по 1 г в/м 2 раза в день) в течение 2 недель.

Офлаксацин (по 200-300 мг 2 раза в сутки) внутрь и рифампицин в указанных выше дозах. Ко-тримоксазол (внутрь 960 мг 2 раза в день) + рифампицин (внутрь по 600 мг 1-2 раза в день).

Вакцинотерапия:

Эффективность вакцинотерапии зависит от способа введения, дозы, курса вакцины, состояния пациента (особенности иммунитета, сопутствующие заболевания и пр.), фазы инфекции и др.

Лечебная (убитая) вакцина в последние годы применяется всё реже, так как она способна подавлять иммунитет, увеличивает вероятность рецидивов и риск аутоиммунных процессов.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами.

При тяжелом течении острого бруцеллеза, при поражении нервной системы и при орхитах, а иногда и при подострой и хронической формах бруцеллеза применяют ГКС.

Десенсибилизация — лучше стабилизаторами мембран тучных клеток (кетотифен, азеластин, цетиризин, лидоксамид, недокромил и др.).

При хронических формах с обострениями — мягкие иммуностимуляторы (дибазол, пентоксил, тималин и др.).

При поражении ОДС — НПВС (бутадион, индометацин, вольтарен и др.) в сочетании с ГКС (преднизолон 30-40 мг per os со снижением дозы через 2-3 дня) курсом 2-3 недели.

С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендованы витамины группы В и витамин С.

При болях (невриты, невралгии, боли вегетативного характера) рекомендуют новокаиновые блокады 1% раствором новокаина, внутривенные введения 0,25% раствора новокаина в возрастающих дозах.

При поражении ОДС и периферической нервной системы рекомендуют физиотерапию: массаж и ЛФК, индуктотерапия, электрофорез новокаина, лидазы, димексида; диатермия, соллюкс, УВЧ, парафиновые аппликации. После купирования обострения — бальнеотерапия.

Для предупреждения рецидивов болезни предложен противобруцеллезный иммуноглобулин.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

3 года (независимо от формы болезни).

Ежеквартально проводят клинические осмотры, ОАК, ОАМ, серологические исследования; по показаниям — консультации невролога, терапевта и др.

Если титр антител нарастает, пациентов обследуют не реже 1 раза в 2 месяца, а при необходимости назначают этиотропное лечение.

Больных в фазе компенсации обследуют один раз в 5-6 месяцев, с латентной формой — не реже 1 раза в год.

С диспансерного учёта снимают при полном восстановлении трудоспособности и по решению комиссии (инфекционист, эпидемиолог и терапевт).

Прогноз для жизни благоприятный.

Однако больные надолго утрачивают трудоспособность, снижается качество жизни, возможна инвалидизация.

Изменения опорно-двигательного аппарата (деформации суставов, анкилозы, контрактуры, атрофия мышц, спондилёз) могут потребовать хирургического лечения и определения группы инвалидности.

ПРОФИЛАКТИКА Неспецифическая профилактика:

Снижение заболеваемости бруцеллезом с/х животных: при завозе в благополучные хозяйства животных обследуют + 30 дней карантин + в эндемичных (эндозоотичных) районах животных вакцинируют.

Обязательна пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 месяцев, а твердых сыров — 3 месяца.

Работники животноводческого хозяйства, мясокомбината, шерстеперерабатывающего комбината и пр. должны быть обеспечены спецодеждой и должны уметь пользоваться дезинфектантами.

К работе с животными не допускают беременных, подростков и лиц с хроническими заболеваниями.