Teoria_k_ekzamenu_1
.pdf
14. ТЕНИАРИНХОЗ
Тениаринхоз - гельминтоз из группы цестодозов, вызываемый Taeniarhynchus saginatus (бычьим цепнем) и характеризующийся развитием диспепсических явлений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Taeniarhynchus saginatus (цепень невооруженный, бычий цепень), относится к типу
Plathelminthes классу Cestoda семейству Taeniidae.
Тело его плоское, лентовидное и состоит из головки с четырьмя мощными присосками и множества (1000 и более) члеников (проглоттид). Длина зрелого членика 20 мм, диаметр 5 мм. Гельминт достигает в длину 4-12 м. Зрелые гермафродитные членики содержат более 140 тыс. яиц. Яйца почти шаровидной формы, внутри находится зародыш (онкосфера).
Бычий цепень относится к биогельминтам, при развитии сменяет двух хозяев. Человек - окончательный хозяин, промежуточные - крупный рогатый скот, буйвол, як, зебу.
Ворганизме человека взрослые гельминты паразитируют в тонкой кишке в течение длительного времени (до 20 лет). Зрелые членики, отрываясь от стробилов, попадают в окружающую среду с фекалиями, пассивно или активно выползают из анального отверстия.
Ворганизме промежуточного хозяина личинки развиваются в мышечной и соединительной ткани, где превращаются в ларвоцисты овальной формы - цистицерки (финны). Личинки, попавшие в кишечник человека, достигают стадии взрослого гельминта через 2,5-3 мес.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источником контаминации окружающей среды онкосферами бычьего цепня служит человек - единственный дефинитивный хозяин.
Наибольшую опасность представляют лица, ухаживающие за животными (пастухи, доярки и т.д.). Заражение животных чаще всего происходит на пастбищах. Яйца гельминта с кормом попадают в кишечник промежуточного хозяина. Через 16 нед после заражения животного его мясо становится заразным для человека.
Цистицерки в мышцах животных сохраняют жизнеспособность в течение 1-3 лет.
Механизм заражения человека фекально-оральный (пищевой) - при употреблении в пищу сырого или недостаточно проваренного финнозного мяса животных, промежуточных хозяев гельминта.
ПАТОГЕНЕЗ
Бычий цепень в кишечнике человека, как правило, паразитирует в единственном числе.
Паразит, достигающий размером нескольких метров, прикрепляясь присосками к слизистой оболочке тонкой кишки, наносит повреждение, раздражает рецепторы кишечника, оказывая влияние на моторную и секреторную функции кишечника.
Дополнительное механическое воздействие могут оказывать отделившиеся проглоттиды, которые провоцируют болевой синдром, особенно при прохождении через илеоцекальный клапан.
Описаны случаи проникновения паразитов в червеобразный отросток, общий желчный и панкреатический проток, что приводило к обструкции и воспалительным изменениям. Возможно развитие тениаринхозной непроходимости кишечника.
Интенсивное потребление паразитом пищевых веществ в процессе роста и развития создает дефицит в пищевом рационе больного. Характерно значительное снижение уровней витаминов С, группы В, А, Е в сыворотке крови.
Определенное значение в патогенезе тениаринхоза имеет блокирующее действие веществ, выделяемых гельминтом, на ферментную систему кишечника человека, а также сенсибилизация продуктами метаболизма бычьего цепня.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нередко инвазия бычьим цепнем протекает бессимптомно и проявляется только выделением члеников из заднего прохода с фекалиями и/или вне акта дефекации в результате их активного выползания из ануса.
На 2-3-й неделе после заражения появляются изжога, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, на 8-й неделе нарушается стул.
При длительной инвазии больные отмечают общую слабость, боли в животе, иногда наблюдаются снижение массы тела, диарея, повышение аппетита, возникают астеноневротические проявления: головокружение, головная боль, нарушение сна, обморочные состояния, эпилептиформные судороги.
В отдельных случаях регистрируются эозинофилия и анемия.
Осложнения:
•механическая кишечная непроходимость
•аппендицит, холангит, панкреатит
Возникают редко.
ДИАГНОСТИКА
Исследование фекалий, чтобы выявить фрагменты стробилы (проглоттид) и яйца гельминтов методами обогащения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с другими кишечными цестодозами - тениозом и дифиллоботриозом, при которых не наблюдается самостоятельного активного отхождения члеников гельминта из анального отверстия.
ЛЕЧЕНИЕ
Препарат выбора - празиквантел, назначаемый однократно в дозе 25 мг/кг.
Для дегельминтизации можно использовать также никлозамид: 2 г принимают на ночь, тщательно разжевывая и запивая водой.
Если выделение члеников возобновляется, проводят повторный курс лечения теми же антигельминтными препаратами.
Если отхождение члеников прекращается в течение 2-3 мес. после противопаразитарного лечения, это свидетельствует об эффективном лечении. В таких случаях проводят контрольное исследование фекалий на наличие онкосфер гельминта.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику осуществляют с помощью комплекса медицинских и ветеринарных мероприятий, направленных на выявление источников инвазии при массовом обследовании населения.
Проводят мероприятия по защите окружающей среды (пастбищ) от фекального загрязнения.
Личная профилактика заключается в исключении из пищевого рациона сырого и недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота.
15. ТЕНИОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тениоз – биогельминтоз, вызываемый паразитированием в кишечнике человека свиного цепня и проявляющийся нарушением функций.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Taenia solium - цепень вооруженный (свиной цепень), тип Plathelminthes класс Cestoda
семейство Taeniidae.
Гельминт имеет плоское лентовидное тело. На шаровидном сколексе расположены четыре присоски и хоботок с двумя рядами чередующихся коротких и длинных хитиновых крючьев (всего 22-23).
Длина взрослого гельминта достигает 3-4 м, количество члеников - 800-1000, их размеры: длина 12-15 мм, диаметр 6-7 мм. В зрелом членике матка имеет 7-12 пар боковых ответвлений. Членики не обладают активной подвижностью. Каждый из них содержит 30-50 тыс. яиц. Выводное отверстие у матки отсутствует. Онкосферы свиного и бычьего цепня морфологически неотличимы.
Окончательный хозяин - человек, в кишечнике которого паразитирует половозрелая форма гельминта. В организме промежуточного хозяина - свиньи (факультативными хозяевами могут быть также дикие свиньи, собаки, кошки, иногда человек) зародыш освобождается из яйца, проникает в кишечную стенку и с кровотоком разносится по всему организму. Через 60-70 дней зародыш превращается в цистицерк (Cysticercus cellulosae) - финны, достигающие в диаметре 5-8 мм, а в паренхиматозных органах - 1,5 см. Цистицерки сохраняют жизнеспособность до 5 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инвазии - человек, который, будучи поражен тениозом, вместе с фекалиями выделяет в окружающую среду онкосферы. Это приводит к заражению промежуточных хозяев (свиней) финнозом.
Люди заражаются при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного финнозного свиного мяса.
ПАТОГЕНЕЗ
При неосложненном кишечном тениозе в основе патогенеза лежат те же факторы, что и при тениаринхозе.
Однако, когда зрелые членики вследствие антиперистальтических сокращений забрасываются из кишечника в желудок, возможна аутоинвазия онкосферами. В этом случае тениоз может осложниться развитием цистицеркоза мозга, скелетных мышц, глаз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина неосложненного кишечного тениоза близка к таковой при тениаринхозе.
При тениозе сравнительно часто регистрируют диспепсические и астеноневротические проявления: нарушение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, расстройство стула, головные боли, головокружение, нарушение сна, кратковременные обморочные состояния.
Осложнения редки. Возможны кишечная непроходимость, перфорация кишки, аппендицит, холангит, панкреатит, цистицеркоз.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Предположительный диагноз тениоза устанавливают на основании указания больного на отхождение члеников или небольших фрагментов стробилы гельминта при дефекации.
Для подтверждения диагноза и дифференциации тениоза от тениаринхоза необходимо провести микроскопическое исследование выделяемых больным члеников.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику проводят с другими кишечными гельминтозами, прежде всего с тениаринхозом и дифиллоботриозом.
При появлении выраженных длительных болей в животе показана консультация хирурга для исключения абдоминальных осложнений.
Для исключения цистицеркоза при нарушении зрения необходима консультация офтальмолога, при появлении неврологической симптоматики - консультация невролога.
Пример формулировки диагноза: Тениоз, неосложненное течение.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных тениозом проводят в стационаре.
Этиотропное лечение:
•никлозамид
o2 г принимают на ночь, тщательно разжевывая и запивая водой.
oЗа 15 мин до приема рекомендуется выпить 1-2 г натрия гидрокарбоната (питьевая сода)
•Празиквантел
oОднократно 25 мг/кг
Диспансеризацию не проводят. Через 1-3 мес после лечения необходимо контрольное исследование фекалий на наличие члеников гельминта.
Основные меры профилактики - выявление и лечение больных, санитарное просвещение населения, благоустройство населенных мест, санитарный надзор за содержанием и убоем свиней, ветеринарный контроль мяса.
16. ОПИСТОРХОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Описторхоз – природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков.
Имеет плоское удлиненное тело длиной 8-14 мм и диаметром 1-3,5 мм; снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной.
Возбудитель обладает сложным циклом развития. Помимо окончательных, он имеет двух промежуточных и дополнительного хозяев.
У дефинитивных (основных) хозяев гельминт паразитирует в половозрелой стадии своего развития. Из желчных ходов, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы человека и плотоядных млекопитающих (кошки, собаки, лисица, песец, соболь, росомаха, свинья домашняя и др.) яйца паразитов вместе с желчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоемах, где описторхи сохраняют жизнеспособность до 6 мес и заглатываются первым промежуточным хозяином - пресноводным моллюском рода Codiella, в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороцисту, в которой формируются редии, рождающие большое количество личинок следующей стадии (церкариев).
Последние выходят из моллюска и проникают в мышцы второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь, европейская плотва, чебак, красноперка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст, жерех, уклея), где церкарии превращаются в метацеркариев, которые через 6 нед становятся инвазионными. Рыба, пораженная метацеркариями описторхов, - источник заражения человека и многих плотоядных животных.
В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина происходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока переваривается соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки.
Обладая положительным хемотаксисом к желчи, паразиты отыскивают отверстия желчного протока и через общий желчный проток проникают в желчные ходы и желчный пузырь, а иногда и в поджелудочную железу.
Спустя 3-4 нед после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни описторхов достигает 15-25 лет.
Яйца O. felineus устойчивы в окружающей среде: в пресной воде сохраняют жизнеспособность около года.
Метацеркарии устойчивы к низким температурам (в замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при -40 °С до 7 ч, при -35 °С - до 14 ч, при -28 °С - 32 ч), но чувствительны к высоким: после выделения из рыбы они погибают при 55 °С в течение 5 мин.
Личинки описторха погибают при варке рыбы цельным куском через 20 мин, в рыбном фарше - через 10 мин после начала кипячения. При засолке рыбы личинки погибают через 4-7 сут. Горячее копчение гибельно для возбудителя, а холодное не повреждает его.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Описторхоз широко распространен на Евроазиатском континенте. В России и странах СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаруживают на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Самую напряженную ситуацию отмечают в Западной Сибири, где расположен крупнейший Обьско-Иртышский очаг инвазии.
Восприимчивость населения к инвазии высокая.
Основной источник описторхоза в населенных пунктах - человек, домашние животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны.
Механизм передачи - фекально-оральный, путь передачи - пищевой.
Через 3-4 нед после заражения в течение многих лет (до 10-20) источник инвазии выделяет с фекалиями в окружающую среду яйца описторхов.
Источник заражения для человека - рыбы семейства карповых, инвазированные метацеркариями и употребляемые в пищу в сыром или полусыром виде. Более других заражены язь, елец, плотва.
Описторхозу свойственна летне-осенняя сезонность.
После излечения стойкий иммунитет не вырабатывается; часто наблюдают реинфекцию.
ПАТОГЕНЕЗ
После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии попадают в желудок и двенадцатиперстную кишку, а через 3-5 ч достигают внутрипеченочных желчных ходов - места своего основного обитания в организме окончательного хозяина.
Впроцессе миграции и при дальнейшем развитии они выделяют ферменты и продукты метаболизма, оказывающие сенсибилизирующее и прямое токсическое действие на организм.
Вдинамике инвазионного процесса при описторхозе выделяют две фазы - раннюю (острую) и позднюю (хроническую).
Ранняя стадия:
Воснове патогенеза лежат токсико-аллергические реакции организма на метаболиты, выделяемые личинками в процессе их миграции и созревания, а также на антигены последних.
Вэтой стадии наблюдают повышенную проницаемость сосудов печени и поджелудочной железы, продуктивный васкулит, эозинофильную инфильтрацию стромы органов, их отечность, пролиферацию и десквамацию эпителия желчных ходов.
ВЖКТ (в двенадцатиперстной кишке), печени, легких и других органах формируются эозинофильные инфильтраты.
Хроническая стадия:
Токсико-аллергические реакции сохраняются, но основные патологические изменения обусловлены жизнедеятельностью описторхов, которые своими присосками и шипиками оказывают раздражающее и повреждающее действие на стенку желчных и панкреатических протоков, желчного пузыря, вызывая воспалительную и регенеративно-гиперпластическую реакцию с развитием холангита и перихолангита, приводящую к фиброзу органов.
Скопления паразитов и их яиц замедляют ток желчи и секрета поджелудочной железы. Гиперпластические и воспалительные процессы приводят к развитию стриктур в терминальной части общего желчного и пузырного протока, способствуют присоединению бактериальной инфекции и образованию конкрементов в желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы.
Часто ее сопровождает гастродуоденит (вплоть до эрозивно-язвенного).
Пролиферативные процессы при описторхозе расцениваются как предраковое состояние, в сочетании с действием экзогенных канцерогенов могут приводить к развитию холангиокарциномы.
Ранний иммунный ответ при описторхозе сопровождается увеличением уровня общих IgМ в 10-12 раз с максимумом на 2-3-й неделе и снижением их концентрации через 6-8 нед, когда отмечают увеличение содержания IgG. В дальнейшем концентрация антител падает ниже пороговых значений, что создает условия для реинвазии и длительного паразитирования описторхов в организме.
Иммуносупрессия, сопровождающая инвазию, снижает резистентность к другим инфекциям, способствует тяжелому течению шигеллеза и других кишечных инфекций, часто провоцирует хроническое бактерионосительство у переболевших брюшным тифом, отягощает течение ВГ выраженным холестазом, частыми обострениями и рецидивами.
КЛАССИФИКАЦИЯ По фазе:
•Острая
•Хроническая
oПервично-хроническая
oВторично-хроническая
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Инкубационный период: 2-6 недель после употребления в пищу пораженной рыбы.
•Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация
•Продолжается 2-3 недели (мб до 2 месяцев)
•Боли в правом подреберье, увеличение печени и селезёнки
oПри тяжёлом течении – желтуха
•Миалгия, артралгия
•Уртикарные высыпания на коже
•Мб диарея, рвота
•При тяжёлом течении – эрозивно-язвенный гастродуоденит с сильными болями в эпигастрии, рвотой, диареей, метеоризмом
•Мб боли в грудной клетке, «летучие инфильтраты», одышка и кашель
Острую фазу при бессимптомной инвазии диагностируют по обнаружению яиц паразита в дуоденальном содержимом и фекалиях, по незначительной эозинофилии и повышенному содержанию специфических IgM.
Стертую форму, помимо этих критериев, характеризует кратковременный субфебрилитет.
Хроническая фаза:
•Поражение гепатобилиарной системы o Тяжесть в правом подреберье o Снижение аппетита
o Рвота, диарея
o Печень увеличена, плотноватая
o Желчный пузырь увеличен, болезненный при пальпации o Мб коликообразные боли
•Поражение ЖКТ
oХронический гастрит и гастродуоденит
oЯзвенное поражение слизистой оболочки желудка и ДПК
•Поражение ЦНС
oГоловные боли, головокружение
oБессонница
Течение инвазии длительное (до 20 лет и более), но доброкачественное.
Осложнения:
•гнойный холангит и холецистит
•острый и хронический панкреатит
•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
•перитонит
•холангиокарцинома
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОАК:
•Лейкоцитоз
•Эозинофилия
•Увеличение СОЭ
Биохимия:
•Повышение билирубина, активности трансфераз, ЩФ
Инструментальная диагностика:
•ЭГДС
•Дуоденальное зондирование
•УЗИ ОБП
Специфическая диагностика:
•ИФА
•Микроскопическое исследование осадка желчи (три порции)
•Копроовоскопия после стимулячии желчеотделения
Пример формулировки диагноза:
Хронический описторхоз. Хронический холецистопанкреатит (яйца Opisthorhis felineus в дуоденальном содержимом).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острую фазу описторхоза необходимо дифференцировать с брюшным тифом, гриппом, воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (холецистит, холангит, панкреатит), глистными инвазиями (трихинеллез, фасциолез, парагонимоз), пневмонией, ОКИ, ВГ.
Острый описторхоз с признаками гепатита отличается от ВГ лихорадкой на фоне желтухи, более выраженным болевым синдромом, высокой эозинофилией, увеличением активности ЩФ в сочетании с умеренно выраженными признаками цитолитического синдрома.
В отличие от гриппа острому описторхозу свойственны увеличение и болезненность печени, эозинофилия.
Хроническую фазу описторхоза дифференцируют с фасциолезом, хроническим холециститом, панкреатитом, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гепатитом другой этиологии.
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализацию больных осуществляют по клиническим показаниям.
Немедикаментозное лечение:
•Полупостельный режим
•Диета №5
Медикаментозное лечение:
•Празиквантел
o75 мг/кг (максимально 6 г) после еды в 3 приёма в интервалом 4-6 ч.
•Дезинтоксикация
•Десенсибилизация
•В тяжелых случаях – преднизолон 40-60 мг/сутки 5-7 дней
•Желчегонные (урсосан, холегон)
•Спазмолитики
•Ферменты
•Антибиотики при присоединении бактериальных осложнений
Диспансеризация:
Диспансеризацию проводят в течение 1-2 лет. Кратность осмотров гастроэнтеролога и объем реабилитационных мероприятий определяют индивидуально.
При аллергических проявлениях контрольное обследование на яйцевыделение осуществляют через 3, 6, 12 мес после окончания антигельминтной химиотерапии. Проводят троекратное исследование фекалий и дуоденальное зондирование.
Профилактика:
Комплекс мер борьбы с описторхозом включает следующие направления:
•обнаружение очагов и лечение больных описторхозом;
•проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах;
•дегельминтизация домашних плотоядных животных;
•охрана окружающей среды от фекального загрязнения;
•качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употреблением ее в пищу;
•борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободноплавающими стадиями паразита.
17. ЭНТЕРОБИОЗ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Энтеробиоз – антропонозный контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель энтеробиоза - острица (Enterobius vermicularis), относящаяся к типу Nemathelminthes
классу Nematoda отряду Rhabditida семейству Oxyuridae.
Тело взрослых гельминтов веретенообразное; длина самки 9-12 мм, самца - 3-5 мм. У самки хвостовой конец заострен, у самца - спирально загнут на вентральную сторону.
Яйца асимметричные, продолговатой формы, размером 0,05×0,02 мм; оболочка их прозрачная, с двойным контуром.
Зрелая самка паразитирует в слепой кишке. В ночное время, когда сфинктер расслабляется, она самостоятельно выходит через анальное отверстие и в перианальных складках откладывает от 5000 до 15 000 яиц, после чего погибает.
Содержащийся в яйце зародыш развивается в инвазионную личинку в течение 4-5 ч.
Длительность жизни остриц с момента заражения до выхождения зрелых самок для яйцекладки составляет около 30 сут. Яйца, относительно устойчивые к высыханию, загрязняют нательное и постельное белье, где сохраняют инвазивность до 2-3 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источником заражения служит только инвазированный человек.
Механизм заражения фекально-оральный.
Основной фактор передачи - загрязненные яйцами остриц руки, а также предметы домашнего обихода, игрушки. Яйца остриц находят на полу, коврах, ночных горшках и др.
Расчесы из-за сильного зуда в перианальной области способствуют скоплению яиц под ногтями, где личинки заканчивают развитие до инвазионного состояния.
Иногда возможна ретроинвазия, когда яйца остриц созревают в аногенитальной зоне, личинки заползают обратно в кишечник и там созревают.
Контагиозность очень высока. Несмотря на небольшую длительность жизни остриц, вследствие возможности частых повторных заражений энтеробиоз может длиться годами.
Энтеробиоз распространен повсеместно, преимущественно в странах с умеренным климатом. Интенсивность поражения в значительной степени зависит от санитарной культуры населения. Энтеробиозом в основном поражаются дети дошкольного и младшего школьного возраста.
ПАТОГЕНЕЗ
Острицы вызывают механическое повреждение при фиксации на слизистой оболочке кишечника, особенно сильно травмируют ее самки своим длинным и острым хвостовым концом.
Механическое раздражение и действие продуктов жизнедеятельности гельминтов вызывают зуд кожи в перианальной зоне.
Острицы иногда погружаются в толщу слизистой оболочки кишки, при этом вокруг них формируются гранулемы. В результате заноса патогенных микроорганизмов вглубь тканей острицы могут