Teoria_k_ekzamenu_1

oДо 1 месяца

oМб холестаз с длительным зудом

Особенностью гепатита Е является тяжелое течение болезни у беременных, особенно в 3-м триместре, а также у рожениц в течение первой недели после родов. Предвестниками такого течения болезни могут быть выраженность симптомов интоксикации, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье уже в преджелтушном периоде болезни. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печеночной энцефалопатии вплоть до развития комы. Характерными особенностями являются гемолиз, гемоглобинурия, олигоанурия, а также геморрагический синдром, обусловленный снижением активности (до 2-7% нормы) факторов гемостаза, входящих в протромбиновый комплекс (II, VII, X). Геморрагический синдром проявляется в виде желудочнокишечных, маточных и других кровотечений, которые нередко являются непосредственной причиной смерти. Беременность в большинстве случаев заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми половина детей погибают в течение месяца.

ДИАГНОСТИКА Специфическая диагностика:

•ПЦР: РНК вируса в крови или кале

•Анти-HEV IgG, IgM

o Через 3-4 недели

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится между ВГE и другими ВГ, лекарственным и токсическим гепатитами, а у беременных - острым жировым гепатозом, HELLP-синдромом.

Существенную роль в разграничении ВГE от жирового гепатоза беременных играют значительное (более 20 норм) повышение АЛТ, АСТ при ВГE и практически нормальные их параметры при гепатозе, низкий уровень общего белка с отрицательным результатом обследования на анти-HEV IgM.

Следует помнить, что при лекарственном (токсическом) гепатите нередко также регистрируется значительное повышение АЛТ, АСТ, но, как правило, активность АСТ выше показателей АЛТ, характер желтухи надпеченочный или смешанный.

ЛЕЧЕНИЕ

Обязательная госпитализация в стационар требуется для беременных, родильниц в раннем послеродовом периоде, больных с признаками тяжелого течения гепатита.

•Рибавирин

•пэгилированный ИФН-α2

oсамостоятельно или в сочетании с рибавирином.

Вслучае развития тяжелого течения гепатита, лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печеночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома.

Выписка из стационара производится после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1, 3 мес после выписки.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение правил личной и общественной гигиены, высоких стандартов для обеспечения населения чистой водопроводной водой могут привести к снижению числа случаев гепатита Е в эндемичных странах.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов для питья, мытья овощей и т.д. без термической обработки.

Путешественникам рекомендуют не пить воду из случайных источников, не есть пищу, не прошедшую термической обработки и т.д.

кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала.

Основной фактор передачи - кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови.

ВГB характеризуется множественностью путей передачи (естественных и искусственных):

•контактный

•вертикальный

•артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация органов)

Восприимчивость к HBV высокая.

Риск развития хронической HBV-инфекции колеблется от 90% у новорожденных, родившихся от HBeAg-позитивных матерей, до 25-30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет и составляет менее 10% у взрослых.

Иммунитет после перенесенного ОГB, закончившегося выздоровлением, длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи ОГB наблюдают исключительно редко.

ПАТОГЕНЕЗ

HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно происходит его репликация.

Репликация возможна также в клетках костного мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью.

После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки, и нуклеокапсид проникает в цитоплазму клетки, а затем в ее ядро. В ядре происходит образование кольцевой ковалентно-замкнутой ДНК, которая служит матрицей для синтеза вирусной МРНК и плюсцепи РНК - матрицы для синтеза минус-цепи ДНК HBV. В цитоплазме гепатоцита плюс-цепь РНК, ДНКполимераза (обратная транскриптаза) и белок-затравка для синтеза минус-цепи ДНК образуют комплекс с HBcAg и формируется нуклеокапсид вируса. Внутри нуклеокапсида синтезируется минусцепь ДНК HBV, а плюс-цепь РНК распадается под действием РНКазы. В свою очередь, цитоплазматическая минус-цепь ДНК, которая находится в кольцевидной конформации, служит матрицей для синтеза плюс-цепи вирусной ДНК. Часть вновь синтезированных нуклеокапсидов поступает в ядро гепатоцитов и служит для восполнения ковалентно-замкнутых ДНК, а часть собирается в полноценные вирионы с HBsAg, формируя липидсодержащую оболочку, и секретируется в кровь. Такой механизм репликации способствует длительной персистенции вируса в организме и обуславливает сложность иммуноопосредованной элиминации вируса из организма, что и приводит в 5-10% случаев к развитию хронической инфекции у взрослых.

Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции фрагментов ДНК HBV в геном гепатоцита, что, в свою очередь, может играть роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Клеточная ДНК с интегрированной в нее вирусной ДНК может существовать пожизненно, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация о HBsAg, и он может изолированно синтезироваться в гепатоците. В гепатоците возможно присутствие ДНК HBV как в интегрированной, так и, чаще, в свободной форме. Антигены вируса экспресси-руются на клеточной оболочке, связываются с HLA I и II классов и распознаются цитотоксическими Т-клетками иммунной системы. Последние пролиферируют и образуют клоны антигенспецифических киллерных клеток, лизирующих пораженные клетки. Количество и функциональная активность антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов определяют адекватность (или неадекватность) иммунной реакции и исход болезни, а соотношение между субпопуляциями CD4+-лимфоцитов (Th1 и Th2) определяет тип иммунного ответа. Если баланс субпопуляций CD4+-лимфоцитов склоняется в пользу Th1-клеток (преобладание CD4+-T1-хелперов и CD8+-цитотоксических лимфоцитов с секрецией провоспалительных цитокинов - ИФН-γ, ИЛ-2, ФНО-α), то заболевание будет протекать по типу

саморазрешающейся инфекции с элиминацией вируса из организма. Если баланс субпопуляций CD4+- лимфоцитов склоняется в пользу Th-2 клеток (преобладающая стимуляция гуморального иммунитета и секреция противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, ингибирующих цитотоксические реакции), то формируется персистенция вируса в организме и возможно развитие хронической инфекции. Гуморальный ответ организма заключается в продукции специфических антител к антигенам HBV, их связывании с антигенами, образованием иммунных комплексов и дальнейшей элиминацией из организма. При острой HBV-инфекции элиминация вируса достигается цитолитическим (некроз гепатоцитов), и нецито-литическим (без гибели гепатоцитов) механизмами. Нецитолитический механизм элиминации HBV реализуется провоспалительными цитокинами (ИФН-γ, ИЛ-2, ФНО-α), дестабилизирующими прегеномную РНК HBV внутри клетки. Кроме того, цитотоксические Т-лимфоциты вызывают другой тип гибели клеток - апоп-тоз (программированная клеточная гибель), при котором на месте гепатоцитов образуются апоптотические тельца (тельца Каунсильмена). Важен факт наличия определенного баланса между нецитолитическим клиренсом вируса и нормальным апоптозом, предотвращающим высвобождение вирионов, так как мембраны апоптотических телец остаются почти неповрежденными до момента фагоцитоза этих телец. Избыточный апоптоз и некроз гепатоцитов могут привести к выраженному повреждению печени и развитию фульминантного гепатита.

Врезультате проникновения HBV в гепатоциты и его размножения запускается механизм комплексного патологического процесса в печени - усиливаются процессы перекисного окисления липидов, вследствие чего повышается проницаемость мембран печеночных клеток и лизосом, что приводит к высвобождению гидролитических ферментов лизосом и разрушению основных компонентов клетки. При этом высвобождаются белковые компоненты, которые могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с перечисленными ранее причинами стимулировать выработку специфических противопеченочных антител, разрушающих гепатоциты, что еще более усугубляет патологические изменения в печени. Гидролитический ауто-лиз гепатоцитов ведет к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации ее плазменными элементами с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности. Таким образом, развивается паренхиматозное воспаление органа с появлением у больного определенных клинических и лабораторных признаков (желтуха, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности АСТ и АЛТ, ферментов холестаза). Цитолиз на фоне некроза гепатоцитов и апоптотической гибели части вирусинфицированных гепатоцитов приводит к нарушению синтетической и дезинтоксикационной функции печени. Поступающие через воротную вену из кишечника в печень продукты расщепления белков, жиров и углеводов и их метаболиты не подвергаются в полной мере реакциям обменного синтеза вследствие частичного функционального блока органа. Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и нарастающего количества продуктов аутолиза клеток печени развивается системная интоксикация организма и гипоксия тканей. Патологический процесс приобретает прогрессирующее течение, и в ряде случаев (1% больных ОГB) к печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и возможной гибели больного (фульминантная форма гепатита). Степень тяжести ОГB соответствует степени повреждения гепатоцитов.

Впатогенезе ВГB имеют значение и аутоиммунные механизмы. Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживаются при ОГB и ХГB не только в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, узелкового периартериита и другим внепеченочным проявлениям.

Течение и исход ОГB зависят как от особенностей HBV, так и иммуногенетиче-ских особенностей пациентов. С учетом полученных данных была сформулирована вирусно-иммуногенетическая концепция патогенеза ВГB.

Морфологически для ОГB характерно диффузное поражение ткани печени, различной выраженности дистрофические и некробиотические изменения гепатоци-тов. Воспалительные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Наблюдают как фокальный некроз,

затрагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени. Обычно имеется соответствие между обширностью некроза и тяжестью гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом и отсутствием регенерации печеночной ткани. Для ОГB типичны гидропическая и баллонная дистрофия печеночных клеток, наличие апоптозных телец, эндофлебит центральной вены и инфильтрация портального тракта мононуклеарами (цитотоксические клетки и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки паренхимы долек. Можно видеть увеличенные клетки Купфера, содержащие липофусцин и клеточный детрит. Морфологическими маркерами ХГB служат так называемые матово-стекловидные гепатоциты (содержат HBsAg) и песочные ядра в гепатоци-тах (содержат НВСAg). При ХГB в биоптатах печени, помимо дистрофии и некроза гепатоцитов, клеточной инфильтрации, обнаруживают фиброзные изменения в дольках и портальном тракте, перипортальный фиброз, что обусловлено продукцией поврежденными гепатоцитами ФНО-β1, усиливающего экспрессию генов коллагена и накопление внеклеточного матрикса. Мостовидные некрозы (порто-центральные и порто-портальные) ведут к формированию порто-центральных и порто-портальных фиброзных септ, нарушающих цитоархитектонику печеночной ткани, что в дальнейшем может привести к развитию цирроза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация острого гепатита B

•Клинические формы: желтушный, безжелтушный, субклинический (инаппа-рантный) варианты.

•По длительности и цикличности течения: острый (до 3 мес); затяжной (более 3 мес); с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

•Формы по тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная (молниеносная).

•Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печеночной энцефалопатии и печеночной комы.

•Исходы:

ОГB: выздоровление, ХГB, летальный исход при развитии дистрофии печени;

ХГB: выздоровление (спонтанная сероконверсия HBsAg/anti-HBs), неактивное носительство, цирроз печени, ГЦК.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В течении ОГB выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается постепенно. Преджелтушный период длится 1-5 нед. Характерны астено-вегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Еще до появления желтухи увеличивается печень (иногда и селезенка), моча становится темной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и АСТ; в крови обнаруживают специфические маркеры HBV-инфекции (HBsAg, HВe-антиген, анти-НВс IgM). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.

С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела. В этот период печень обычно еще более увеличивается: она мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2-3-й неделе, интенсивность ее может быть значительной. Моча становится темной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет 2-6 нед.

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение ее уровня. Белковосинтетическая функция печени при ОГB нарушается при тяжелом течении болезни, что проявляется снижением содержания альбумина, протромбиновой активности, количества липопротеидов.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы не выявляется, количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесцен-ции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения инфекции, вызываемой вирусом гепатита D (HDV).

Клинические варианты ОГB могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стертый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем, по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ОГB - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов - зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча темная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ, а уровень АЛТ относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит еще позже.

ВГB может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита является синдром печеночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях - и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего протромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

При легкой форме ВГB интоксикацию не наблюдают или она незначительно выражена, интенсивность желтухи невелика, биохимические пробы выявляют лишь повышение билирубина в крови и гиперферментемию (при этом коэффициент де Ритиса менее 1). При среднетяжелой форме ВГB интоксикация проявляется умеренной слабостью, непостоянной головной болью, снижением аппетита, тошнотой; желтуха яркая и стойкая. Биохимически, кроме изменений, присущих легкой форме, может выявляться незначительное снижение протромбиновой активности.

Тяжелая форма ВГB характеризуется нарастанием выраженности признаков интоксикации (слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, частая рвота). Появляются новые клинические признаки: адинамия, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, болезненность в области печени, сокращение размеров печени, геморрагический синдром (кровотечения из носа, кровоподтеки в местах инъекций и т.д.), лихорадка, желтуха обычно нарастает. Одновременно отмечают значительное снижение протромбиновой активности и показателя сулемовой пробы, возможно снижение активности трансфераз при нарастающей гипербилирубинемии.

Наиболее неблагоприятным осложнением тяжелой формы ВГB служит ОПЭ как проявление острой или подострой дистрофии печени, которая, как и молниеносное (фульминантное) течение ВГB, встречается редко (1-2% случаев). В случае развития указанных осложнений у 80-90% больных наступает летальный исход.

Начальным проявлением ОПЭ становятся жалобы на головные боли. По мере нарастания тяжести заболевания могут появиться симптомы ОПЭ - инверсия сна, вялость и сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (I степень), «хлопающий» тремор, мелькание мушек перед глазами, чувство «провалов» (I-II степень), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (III степень), кома, арефлексия (IV степень).

Естественное течение хронической HBV-инфекции

При естественном течении ХГB кумулятивная частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет составляет от 8 до 20%, декомпенсации цирроза печени в последующие 5 лет - 20%. При этом вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет составляет около 80-86%.

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет составляет 14-35%. Ежегодная заболеваемость ГЦК у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе ХГB различается в географических регионах мира и составляет 2-5%. Независимыми факторами риска развития ГЦК у больных ХГB являются: мужской пол, курение, злоупотребление алкоголем, наличие цирроза печени, повышенный уровень активности АЛТ, присутствие HBeAg, постоянно высокий уровень ДНК HBV (>2 × 104 МЕ).

На ранних этапах ХГB может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и HBeAg-негативный мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать, и впоследствии мутантный вариант может вытеснить «дикий» тип вируса.

В течении ХГB возможно как спонтанное, так и обусловленное лечением прекращение продукции НВеAg и вслед за этим появление в крови антител к нему (анти-HBe), (сероконверсия по HBeAg).

Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по НВеAg обычно сопровождается снижением уровня ДНК HBV до минимальных значений вплотьдо неопределяемого уровня, нормализацией активности АЛТ и АСТ, значительным уменьшением некровоспалительных изменений (если пациент находился в иммуноактивной фазе НВе-позитивного ХГB). Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся сероконверсией по НВеAg, происходит с частотой 5-20% в год, преимущественно в возрасте до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2 × 103 МЕ/мл, а также снижение активности гепатита до минимальной позволяют считать пациента неактивным носителем HBV. Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием анти-HBs в крови могут происходить спонтанно в 1-3% случаев в год, обычно после нескольких лет постоянно отрицательного теста на наличие ДНК HBV в крови и снижения концентрации HBsAg менее 1 × 103-100 МЕ/мл.

Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у молодых, инфицированных в детстве пациентов, она продолжается в среднем до 20-30-летнего возраста, характеризуется отсутствием иммунного реагирования на инфекцию HBV; как следствие, у таких лиц не регистрируется гистологическая активность гепатита, уровни АЛТ и АСТ находятся в пределах нормальных значений, определяется очень высокий уровень виремии - 108 МЕ/мл и выше.

Иммуноактивная фаза, или стадия иммунного клиренса, характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем вире-мии (106-108 МЕ/мл) на фоне сохраняющейся НВеAg-емии и отсутствием анти-НВе в крови. В основе патогенеза этой стадии болезни лежит иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, инфицированных HBV. Длительность фазы иммунного клиренса от нескольких лет до десятилетий, что, в свою очередь, определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни.

Фаза иммунного контроля, или фаза неактивного носительства HBV, регистрируется у 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет при спонтанной серокон-версии по НВеAg. У 10-30% инфицированных

HBV после сероконверсии НВеAg сохраняются уровень виремии в диапазоне 103-106 МЕ/мл и повышенная активность АЛТ, т.е. развивается хронический НВеAg-негативный гепатит. При иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации HBVинфекции и в этом случае вновь будут выявляться признаки хронического НВеAg-негативного ХГB с высоким уровнем виремии, повышенной активностью АЛТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом.

Критериями диагноза хронического НВеAg-позитивного ГB являются наличие НВеAg, отсутствие антиНВе, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени, высокий уровень виремии (уровень ДНК HBV более 2 × 103 ME/мл - обычно 106-108 МЕ/мл).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В соответствии с Рекомендациями Минздрава РФ от 2014 г. № 68 по диагностике и лечению взрослых больных ОГВ диагностируют на основании: длительности течения инфекции (менее 6 мес), данных эпидемиологического анамнеза о событиях, произошедших в течение инкубационного периода (последних 6 мес до появления симптомов заболевания), - наличии парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; случайные половые контакты или частую смену половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена; клинической картины [постепенное начало болезни, наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4-5 нед, сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспепсическим синдромом, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела, ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи, увеличение размеров печени; лабораторных данных: повышение АЛТ и АСТ более чем в 10 раз, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение маркеров острой ВГB-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови].

Для дифференциальной диагностики ОГB с другими ВГ необходима его верификация путем выявления специфических маркеров как острой HBV-инфекции, так и острой дельта-инфекции, диагностическая возможность исключения хронической HBV-инфекции или реактивации хронической HBV-инфекции с желтушным синдромом и способность отличать маркеры пост-инфекции от маркеров острой инфекции.

Это возможно с помощью иммунохимических методов (ИФА, иммунохе-милюминесцентный анализ и др.), что позволяет не только выявлять, но и в ряде случаев определять концентрацию некоторых антигенов HBV (HBsAg, HBeAg) и антител к антигенам HBV и HDV (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc IgG, анти-HBc IgM, анти-HDV IgG, анти-HDV IgM) в сыворотке или плазме крови.

Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени, обратная гибридизация с зондами, прямое секвенирование и др.) наиболее актуальны для диагностики хронической HBVинфекции, поскольку позволяют выявлять ДНК HBV и РНК HDV (в плазме крови или в ткани печени), определять концентрацию ДНК HBV и РНК HDV в плазме крови (вирусную нагрузку) и генотип HBV, обнаруживать мутации в геноме HBV, связанные с устойчивостью вируса к противовирусным препаратам.

HBsAg - поверхностный антиген HBV, основной маркер, используемый как для скрининга определенных групп населения с целью выявления лиц, инфицированных HBV, так и для обследования больных острыми ВГ. Обнаруживается в сыворотке крови через 4-6 нед от момента инфицирования. Длительное выявление HBsAg (более 6 мес) после перенесенного ОГB свидетельствует о формировании хронической инфекции. HBsAg не выявляется при скрытых (латентных) формах ГB, однако частота таких форм невелика.

Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену HBV. Как правило, выявляются у больных, перенесших инфекцию, и у вакцинированных против ГB. Определение концентрации анти-HBs используется для оценки напряженности поствакцинального иммунитета. Защитным является уровень антител выше 10 мМЕ/л. При концентрации ниже этого значения рекомендуется ревакцинация.

Анти-HBc - антитела к белку нуклеокапсида HBV. Анти-HBc класса IgM являются надежным маркером ОГB и используются в качестве критерия диагноза ОГB, однако могут выявляться и при реактивации хронической HBV-инфекции. Анти-HBс IgG - маркер как перенесенной, так и хронической инфекции, сохраняются пожизненно и, кроме того, в ряде случаев могут являться единственным серологическим маркером латентной (скрытой) формы инфекции.

HBeAg - неструктурный белок HBV, косвенно указывающий на активную репликацию вируса. Является одним из ключевых маркеров при обследовании больных ХГB и ОГB затяжного характера, необходим для определения фазы течения хронической инфекции (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный ХГB) и используется для контроля эффективности противовирусного лечения хронического HBeAgпозитивного ГВ.

Анти-HBe - антитела к HBeAg, обнаруживаются в сыворотке крови после исчезновения HBeAg и сохраняются многие годы. Сероконверсия по HBeAg является признаком благоприятного течения заболевания при ОГB и ХГB и свидетельствует о снижении активности вирусной репликации. Однако необходимо помнить, что существуют мутантные штаммы HBV с нарушенным синтезом HBeAg. У больных ХГB, инфицированных такими штаммами, несмотря на наличие анти-HBe, могут наблюдаться высокий уровень репликации вируса и неблагоприятное течение заболевания.

Анти-HDV - антитела к дельта-антигену HDV. Анти-HDV класса IgM являются маркером острой HDVинфекции. При коинфекции HBV/HDV обнаруживаются отсроченно (через 2-4 нед после появления клинических признаков острого гепатита) и циркулируют в крови в течение 3-4 мес. При суперинфекции HDV виру-соносителя HBV выявляются уже к началу острого периода заболевания и могут циркулировать длительное время. Анти-HDV IgG - маркер как перенесенной, так и хронической HDV-инфекции.

ДНК HBV обнаруживается в крови в среднем через месяц после инфицирования и является самым ранним диагностическим маркером ОГB, опережая появление HBsAg на 10-20 дней. При проведении дифференциальной диагностики ОГB от ХГB, при затяжном течении ОГB в клинической практике бывает важно установить как факт наличия репликации HBV (качественный метод ПЦР), так и интенсивность виремии (вирусная нагрузка) количественным вариантом ПЦР.

Комплексное исследование всех антигенов и антител и применение молекулярно-генетических методов в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и различать острую инфекцию (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgM) от хронической (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HBs более 10 ME), регистрировать сероконверсию - HBeAg/анти-НВе), выявить реплика-тивную активность HBV (ДНК HBV+), определить вариант ХГB (НВе-негативный или НВе-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии.

В табл. 21.3 представлена динамика появления серологических маркеров HBV-инфекции и трактовка лабораторных показателей при ОГB и в периоде реконва-лесценции.

Таблица 21.3. Динамика появления сывороточных маркеров HBV при остром гепатите B и трактовка лабораторных показателей